Эпикриз Оздоев М.И.невр.,ОНМК. Паспорт 26 02 073521
 Скачать 31.5 Kb.
|
|
Э П И К Р И З Больной ОЗДОЕВ МАГОМЕД ИДРИСОВИЧ, 06.07.1952г.р., Адрес: РИ, Сунженский р-н, ст. Троицкая, ул. Толстого 33 Паспорт 26 02 073521Мед. полис: 047975466 СНИЛС 122-694-380-60 ДИАГНОЗ: ЦВБ: Хроническая ишемическая болезнь головного мозга 2-3 степени в виде выраженной вестибулопатии на фоне ГБ III, риск 4. Лейкоэнцефалопатия с вовлечением белого вещества больших полушарий головного мозга, мозжечка, ствола мозга, подкорковых центров с двух сторон. Эктопия миндалин мозжечка через БЗО. Умеренная внутренняя субкомпенсированная гидроцефалия с напряжением боковых желудочков, ликворным блоком на уровне 4 желудочка/ Гипоплазия правой ПА, код G 37.1 ЖАЛОБЫ: на головные боли, головокружение, шум в голове, слабость в правых конечностях, лабильность АД, снижение памяти, общую слабость, шаткость походки, плохой сон. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Длительное время страдает ГБ, постоянно принимает гипотензивные препараты. Находился на стационарном лечении в неврологическом отделении СЦРБ неоднократно. После стационарного лечения улучшения состояния не отмечает, был направлен на МРТ головного мозга - лейкоэнцефалопатия с вовлечением белого вещества больших полушарий головного мозга, мозжечка, ствола мозга, подкорковых центров с двух сторон. Эктопия миндалин мозжечка через БЗО. Умеренная внутренняя субкомпенсированная гидроцефалия с напряжением боковых желудочков, ликворным блоком на уровне 4 желудочка/ Гипоплазия правой ПА. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез без особенностей. ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-90 в мин., АД – 150/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. НЕВРОСТАТУС: ЧМН – недостаточность конвергенции глазных яблок. Установочный горизонтальный нистагм глазных яблок. Сухожильные и периостальные рефлексы с акцентом справа, живые. Координаторные пробы неуверенно. В позе Ромберга шаткость, тремор век, пальцев рук. Патологических знаков нет. Эмоционально лабилен, астенизирован. Сила в конечностях достаточная, тонус в них снижен. ОБСЛЕДОВАНИЕ: Общий анализ крови от 28.12.2012г - Нв- 127 г/л, Ле-3,6 х109 /л, СОЭ – 14 мм/ч, э-1, п-3, с-59, л-36, м-1. Общий анализ мочи от 28.12.2012г - уд. вес- 1016, белок - (-), сахар – отриц, Ле-1-3 в п/зр, эпит.-ед, эрит- 0-1-0.п/зр. Кал на я/глист от 28.12.2012г – отрицат. Кровь на RW и ВИЧ от 14.12.2012г - отрицат. Сахар крови от 28.12.2012г – 4,6 мм/л ПТИ от 28.12.2012г – 96 % ЭКГ от 28.12.2012г: без патологии. Флюорография легких от 14.12.2012г: без патологии. Консультация терапевта- Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Анализ крови на гепатит С отрицательный от 14.12.2012 Больной рекомендовано иногороднее дообследование и лечение в специализированном отделении. Главный специалист МЗ РИ: Е.М. Нальгиева Главный врач Сунженского района: Е.А. Погорова Лечащий врач: А.И. Батыгова |