кураторский лист. Паспортная часть
 Скачать 23.41 Kb.
|
|
Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра психиатрии Кураторский лист Ф.И.О. студента: Ф.И.О клинического наставника: Караганда 2018 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. ФИО: Сейтенов Дулат Болатович Дата и время поступления: 22.09.2018г. 15:46 Пол: мужской Возраст: 37 лет Профессия и место работы: инвалид II группы Место жительства: г.Караганда, Бухар Жырау 92 Диагноз при поступлении: Шизофрения, параноидный синдром. Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, эпизодическая с нарастающим дефектом, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Наследственность. Больной 37 лет, отец, 60 лет, - экономист; мать, 58 лет, домохозяйка. Родился вторым ребенком. Старшая сестра здорова, замужем, имеет двоих детей. Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников со слов больного мать наблюдалась в психиатрическом диспансере, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет. Генеративные функции матери. Беременностей у матери 2, роды 2. Беременность протекала нормально, роды срочные. У матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает. Зачатие и внутриутробный период. Возраст матери во время зачатия – 21 лет, отца – 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает. Младенческий и дошкольный период. Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было. Период обучения в школе и других учебных заведениях. Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы с отличием. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая. Больше ориентировался в точных науках. Закончил экономический факультет КарГУ. Трудовая деятельность. Работал с 23 лет экономистом. К работе относился ответственно. Половое развитие и половая жизнь. Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет. Социально-бытовые условия. Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное. Перенесенные ранее заболевания. из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Болен в течении 22 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в психоневрологический диспансер. После выписки поддерживающее лечение принимал, но в последнее время стал снижать дозу препарата в связи с его побочным действием. Является инвалидом, бессрочно. Последняя выписка из диспансера – 25 июня 2018 года. Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Чувствует от сестры какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что «слышит как демоны говорят ему что если он включит свет то лампочка взорвется». Считает, что «необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”. 22. 09. 18 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, сестра была вынуждена вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в психоневрологический диспансер. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение астеническое. Питание умеренное. Внешне больной возрасту не соответствует, выглядит младше. Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, сухие, тур гор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те ла. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения астенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Менингеальных симптомов нет. Обонятельный нерв (n.Olfactorius): Обоняние в норме. Обонятельные галлюцинации отсутствуют. Зрительный нерв (n.Opticus): Острота зрения нормальная. Поле зрения, определенные ориентировочным методом, в норме. Глазодвительный нерв (n.Oculomotorius), блоковый нерв (n.Trochlearis), отводящий нерв (n.Abducens): Зрачки, глазные щели d=s. Движение глазных яблок в полном объёме. Реакция на конвергенцию, аккомодацию содружественная, прямая. Тройничный нерв (n.Trigeminus): Корнеальный и конъюктивальный рефлексы вызываются в полном объёме. Жевательная мускулатура развита хорошо. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Лицевой нерв (n.Facialis): Лицевая мускулатура симметрична. Слезотечение и слюноотделение не отмечается. Девиации языка не отмечается. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. Преддверно-улитковый нерв (n. Vestibulocochlearis): Слух в норме. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив. Языкоглоточный нерв (n.Glossopharingeus) и блуждающий нерв (n.Vagus): Затруднения при жевании и глотании не возникает. Рефлексы с задней стенки глотки мягкого неба не нарушены. Афонии и дизартрии не обнаружено. Вкусовые ощущения адекватны. Добавочный нерв (n.Accessorius): Движения головы в полном объеме, кивательная мышца контурируется хорошо. Подъязычный нерв (n.Hypoglossus): Произвольные движения языка в полном объеме, девиации не отмечается. Двигательная сфера: Активные движения конечностей свободные. Сила, тонус мышц сохранены. Атрофии не обнаружены. Параличей, парезов нет. Фибрилярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются. Гиперкинезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные с обеих сторон; периостальные рефлексы равномерные. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность: Боли не беспокоят. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Болевые точки Валле при пальпации безболезненны. У больного гипо-, гипер-, пара-, анестезии не отмечается. Глубокая чувствительность не нарушена. Чувство локализации, дискриминации не нарушено. Вегетативная нервная система:Дермографизм белый нестойкий. Гиперпигментации, диспигментации кожи не отмечается, трофических расстройств нет. Оволосение по мужскому типу; ломкости, выпадения волос не наблюдается. Головные боли не беспокоят. Аппетит хороший, насыщаемость быстрая, отвращения к какому – либо виду пищи не отмечает. Сон тревожный, беспокойный. Сноговорение и снохождение отрицает. Кора больших полушарий головного мозга. Речь тихая, замедленна, в процессе беседы тихо вздыхает. Пациент может читать, писать, считать. Чувство праксиса сохранено. Признаков джексоновской и кожевниковской эпилепсии нет. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Внешний вид больного ухоженный, с врачом контактирует. Беседует с врачом активно, отвечает на все вопросы. Спокойно выдает все свои болезненные симптомы. Сознание ясное, полностью ориентируется в месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени, в состоянии и собственной личности. Восприятие: собственную личность воспринимает адекватно. Пациент рассказывает, что слышит голоса и видит демонов. Имеются зрительные и слуховые галлюцинации. Отношение больного к обманам восприятия – аффективное. Память. Память нормальная. Быстро и точно воспроизводит даты личной жизни и общественных событий. Запоминание (дату своего поступления в диспансер называет правильно); хранение и воспроизведение (инициалы родственников, место своего жительства, дату своего рождения) и качественные расстройства памяти не наблюдаются. Интеллект. Запас знаний соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Полноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью. Критика к своему состоянию присутствует. Мышление. Правильность, последовательность мышления. Способность к обобщениям, суждениям, умозаключениям. Мышление в среднем темпе, стройное. Имеются навязчивые мысли, но больной не подчиняется им. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного демонами. Речь. Темп и ритм речи не измененный, голос не громкий, выразительный, отмечается картавость. Богатый словарный запас. Эмоционально-волевая сфера. Настроение спокойное. Лабильное и устойчивое. Поведение больного адекватное. Склонность к переменам настроения, настроение меняется периодически, преобладание злобности, гневливости. Патологическое усиление эмоциональной возбудимости, повышенная истощаемость эмоционального тонуса, повышенная чувствительность, раздражительность, обидчивость, пугливость. Инстинкты и влечения: инстинкт самосохранения присутствует. Установки в отношении себя и внешнего мира. Имеется чувство собственного превосходства, переоценка своей личности. Избирательная общительность. Недоверчивый, злобный, грубый. Движения не выразительные, мимика и жестикуляция отсутствует. Поза закрытая, шаркающая походка. Общая психомоторная скованность. Внимание. Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено, способность к переключению не нарушена. ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА Шизофрения, параноидная форма, эпизодическая с нарастающим дефектом, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром. ЛЕЧЕНИЕ Левомепромазин таблетки по 25- 100мг\сутки внутрь за 1-2 приема Карбамазепин таблетки по 200-600 мг\сутки внутрь – за 1-3 приема Тригексифенидил таблетки по 2-6 мг\сутки внутрь за 2-6 приемов в сутки. |