Патология красной крови. Патология_красной_крови_(лекция_1). Патофизиология красной крови
 Скачать 4.47 Mb.
|
Патофизиология красной кровиЭритрон – популяция всех клеток эритройдного ряда, находящихся на разных стадиях своего жизненного пути Эритрон (по Каслу) - система взаимосвязанных органов эритропоэза, периферической крови, органов эритродиэреза и нейро-гуморальных механизмов их регуляции Каждую секунду образуется и разрушается 2 миллиона эритроцитов В регуляции эритропоэза участвуют иммунные, эндокринные и нервные механизмы.На эритропоэз влияют наследственность и факторы внешней среды. Нормальный эритропоэз возможен, если в организме есть в достаточном количестве аминокислоты, железо, витамины В1, В2, В6, В12, С, фолиевая кислота, микроэлементы Со, Сu, и др. вещества. Активируют эритропоз – эритропоэтиноген, синтезирующийся в печени, эритрогенин юкстагломерулярного аппарата почек, местный гормон эритропоэза – эритропоэтин. Стимулируют выработку эритропоэтина - АКТГ, кортикостероиды, соматотропный гормон, андрогены, пролактин, вазопрессин, тироксин, инсулин. Угнетают эритропоэз – эстрогены, глюкагон. Увеличение абсолютного размера эритрона - эритроцитоз это состояние с повышенным количеством гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Гематокрит при этом также повышен. Два вида эритроцитозов:Первичные (самостоятельные формы болезни): эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза), «семейные» (наследуемые) эритроцитозы. Вторичные (симптомы других болезней или процессов): абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или выход эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга); относительные : а) гемо-концентрационные (гиповолемические), б) перераспределительные Болезнь ВакезаОтносится к числу хронических лейкозов. Причины: канцерогенные агенты различного характера. В основе механизма развития эритроцитоза: неограниченная пролиферация клетки - предшественницы миелопоэза Наряду с увеличением количества эритроцитов отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево и тромбоцитоз (полицитемия !!). Вторичные абсолютные эритроцитозыПричина – повышенное образование эритропоэтина. Наиболее часто к этому приводят: Общая хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия стимулирует продукцию эритропоэтина. Эритроцитоз обязательный симптом экзогенной и эндогенной гипоксии. При гипоксии эритроцитоз носит адаптивный характер. Локальная ишемия почки (обеих почек), реже печени, селезенки (при кистах, отеке, стенозе артерии). Опухолевый рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина (новообразования почки, печени, селезенки). Проявления в периферической крови: числа эритроцитов и их предшественников ретикулоцитов. В отличие от эритремии, эритроцитозы обычно не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом!! Вторичные относительные эритроцитозыХарактеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови. Наиболее частыми причинами развития являются: Снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия) развитие полицитемической гиповолемии; Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из депо (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии. КЛИНИКАПЛЕТОРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ГИПЕРЕМИЯ (ЭРИТРОЦИАНОЗ) ЛИЦА, ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ШУМ В УШАХ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, КОЖНЫЙ ЗУД, ЭРИТРОМЕЛАЛГИЯ, ПОВЫШЕНИЕ АР ТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, СНИЖЕНИЕ ПАМЯТИ ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ (СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА, ИНСУЛЬТ, ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА, ТРОМБОЗЫ) Уменьшение общего объема эритрона, с понижением содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови называется анемией (малокровием) По данным ВОЗ анемией страдают 1987300000 жителей планеты. Частота встречаемости анемий среди населения России 7-10%, среди детей в возрасте до I года - около 50%, беременных женщин - от 50% до 80%. По данным МЗ России заболеваемость анемиями беременных с 1991 года выросла в 6,3 раза. У пожилых людей частота анемий увеличивается с возрастом: у мужчин в возрасте 65 лет анемия отмечается в 9% случаев, у их ровесниц - в 7%, тогда как в возрасте старше 85 лет она выявляется у 27-40% мужчин и у 16-21% женщин. Критерии ВОЗ У мужчин: число эритроцитов < 4, 0 млн/мкл Hb<130 г/л, Ht<39 %, У женщин: число эритроцитов < 3,8 млн/мкл, Hb<120г/л, Ht<36% У беременных: Hb<110, Ht<33%
Классификации анемий, основанные на различных принципах.
Классификация анемий по патогенезу:от потери крови при кровотечениях (постгеморрагическая); при превышении темпов разрушения эритроцитов над гемопоэзом (гемолитическая); при недостаточнм эритропоэзе (дизэритропоэтическая). Анемия – это синдром С точки зрения патофизиологии, анемия – это форма гемической гипоксииКлинические проявления анемииОтсутствие симптомов - удовлетворительное состояние при компенсированных, хронических анемиях Усталость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок Головная боль, головокружение, шум в ушах Анорексия, расстройство пищеварения, дисфагия Раздражительность, нарушения сна, затруднение концентрации внимания Аменорея, импотенция Бледность кожных покровов и слизистых Тахикардия, усиление сердечного толчка, «шум потока крови» Спленомегалия Задержка психомоторного развития у детей Атрофический глоссит ( у пожилых) Кроме общего для всех анемий циркуляторно- гипоксического синдрома, каждая анемия имеет свои специфические признаки!!! Анемии в результате кровопотери (постгеморрагические)Постгеморрагическая анемияОстрая Хроническая Этиология острой постгеморрагической анемииОстрое кровотечение в объеме от 5 мл/кг массы тела и выше. Исход кровопотери зависит:От объема потерянной крови От скорости кровопотери От соотношения активности факторов свертывающей, противосвертывающеи и фибринолитической систем организма От реактивности организма От исходного состояния От «приобретенного опыта» Механизм развития расстройства жизнедеятельности организма при острой кровопотери (по Л. Ф. Литвицкому)КРОВОПОТЕРЯ ↓ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ ↓ СНИЖЕНИЕ ПРИТОКА ВЕНОЗНОЙ КРОВИ К СЕРДЦУ ↓ УМЕНЬШЕНИЕ УДАРНОГО И МИНУТНОГО ВЫБРОСА КРОВИ СЕРДЦЕМ ↓ СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ↓ УМЕНЬШЕНИЕ ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ В СОСУДАХ ↓ НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ↓ ГИПОПЕРФУЗИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ↓ КАПИЛЛЯРОТРОФИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ↓ ГИПОКСИЯ, ТОКСЕМИЯ, АЦИДОЗ, ДИСТОНИЯ ↓ НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО И ПЛАСТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КЛЕТОК ↓ ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ↓ РАССТРОЙСТВА ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА Адаптация организма к острой кровопотереСосудисто-рефлекторная фаза Гидремическая фаза (аутогемодилюция) Фаза костномозгового кроветворения Сосудисто-рефлекторная фазаУменьшение ОЦК (простая гиповолемия), падение кислородной емкости крови (гипоксия) Кровопотеря Снижение АД, уменьшение сердечного выброса Возбуждение баро- и хеморецепторов синокаротидной зоны Резкая активация симпатоадреналовой системы и прессорных отделов сосудодвигательного и дыхательного центров. Ишемия почки Учащение ЧДД Тахикардия Уменьшение степени гипоксии Выброс катехоламинов и глюкокортикоидов Повышение тонуса периферических сосудов Повышение периферического сопротивления централизация кровообращения выход крови из депо активация ренин-ангиотензиновой системы, повышение альдостерона блокада выведения натрия ОЦК Гидремическая фаза (аутогемодилюция)- Ограничение выведения воды (активация альдостерона, АДГ) - Усиленное поступление тканевой жидкости в кровоток Спазм трабекул селезенки Выброс незрелых форм эритроцитов из красного костного мозга Восстановление ОЦК Фаза костномозгового кроветворенияВыброс эритропоэтина Активация клетки предшественницы миелопоэза Ишемия почки Появление через 5–7 суток полихроматофилов, ретикулоцитов и нейтрофильных лейкоцитов Нормализация КЕК. Этиология хронической постгеморрагической анемиимногократные повторные кровотечения в небольших объемах Основное звено патогенеза данной анемии - глубокий железодефицит Патогенез железодефицитаИстощение запаса железа Сниженный синтез гемоглобина Анемия Расход железа > доход Недостаток цитохромоксидазы Тканевая гипоксия Сидеропенический синдром Дефицит миоглобина Мышечная слабость Дефицит α-глицерофосфатазы Недостаточность работы сфинктера мочевого пузыря Недержание мочи Недостаток пролиноксидазы Ломкость, слоистость ногтей Снижение содержания железа в нейронах Неврологическая симптоматика Дефицит миелопероксидазы Инфекционные осложнения Анемии вследствие ускоренного разрушения эритроцитов – гемолитическиеПри «гемолитической анемии»имеет место стойкое или массированное преобладание разрушения эритроцитов над их формированием Гемолитические анемииВрожденные (экстраваскулярный, внесосудистый гемолиз) Приобретенные (эндоваскулярный, внутрисосудистый гемолиз) Мембранопатии Гемоглобинопатии Энзимопатии Белковозависимые Липидзависимые Синдромы гемолитических анемий. Синдром анемии.Клиника гипоксии, снижение количества эритроцитов и Hb в крови, ретикулоцитоз При врожденных гемолитических анемиях – деформация костей черепа – facies hemolytica Желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом. Цвет кожи лимонно-желтый с одновременным наличием бледности. При врожденных гемолитических анемиях + раннее развитие желчнокаменной болезни, изменение цвета эмали зубов. Желтушное окрашивание кожи и слизистыхПовышение содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина. Темный цвет мочи, обусловленный появлением в ней уробилина. Темный цвет (плейохромия) кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина. Повышение содержания в крови свободного гемоглобина (при формах гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом). Увеличение селезенки (при формах гемолитичесгой анемии с внутриклеточным гемолизом). Увеличение содержания железа в сыворотке крови. Низкий уровень гаптоглобина в крови. Врожденные гемолитические анемии Врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара) Патогенез: дефект белков цитоскелета эритроцита (спектрина, анкерина, белка третьей полосы, протеина 4,2) - эритроцит превращается в микросфероцит, что уменьшает срок его жизни в 10 раз Заболеваемость в Европе - 1:5000 В большинстве случаев первые признаки выявляются в юношеском или зрелом возрасте. У детей болезнь обнаруживается обычно при обследовании по поводу заболевания их родственников. Картина крови при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии Эллиптоцитоз или овалоцитоз – дефект структуры подмембранного белка 4,1 - изменение формы и укорочение жизни эритроцитов Течение в подавляющем большинстве случаев (95%) бессимптомное. Кровь при овалоклеточной гемолитической анемии Стоматоциты — эритроциты, имеющие характерную морфологическую картину. Большое количество стоматоцитов появляется при двух видах нарушений, которые характеризуются признаками умеренной гемолитической анемии ЛипидозависимыемембранопатииАкантоцитоз - при абеталипопротеинемии (резкое снижение в крови холестерина, фосфолипидов, лецитина) Продолжительность жизни эритроцитов укорачивается Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)Это наследственные аномалии, связанные с нарушениями структуры глобина. Преимущественно в тропических и субтропических регионах мира В популяции до 240 млн. Клинически значимые – 100 млн. Ежегодно рождается и умирает около 200 тыс. Нормальный гемоглобин взрослого представлен тремя фракциями: Hb A – на 97 %; Hb A2 – около 2 %; Hb F – около 1 %. Две основные группы наследственных нарушений выработки гемоглобина:Качественные – одиночные аминокислотные замены в структуре глобина Количественные (талассемии) – уменьшение выработки глобиновых цепей одного или более типов. Качественные гемоглобинопатии (S, C, D, E, G и т.д.)Это точечные мутации, ведущие к замещению одной или нескольких аминокислот в одной из полипептидных цепей глобина, или к выпадению аминокислот, или к их «вставке» в нормальную последовательность цепи. Серповидно-клеточная врожденная гемолитическая анемияПри замещении глютаминовой кислоты валином в 6 положении синтезируется гемоглобин S дезоксигенированный гемоглобин S в 50 раз менее растворим, чем гемоглобин А. происходитобразования внутри эритроцита геля и серповидного изменения формы эритроцитов. Серповидноклеточная анемия Язва голени при серповидноклеточной анемии Талассемиинарушение гетерополимеризации цепей гемоглобина, приводящее к дефициту гемоглобина А. Эритроциты образуют гемоглобины, полностью или частично лишенные - цепей, либо -цепей. Соответственно, различают -талассемии и -талассемии. При альфа-талассемии α-цепи, входящие в состав HbA1 ( 22 ), HbA2 (22), HbF (22) заменяются в пренатальный период на -цепи (Hb Ваrts – 4), в постанальном периоде происходит замена на -цепи и возникает тетрамер (HbH - 4). При -талассемиях наблюдается снижение вплоть до полного отсутствия синтеза -цепей при нормальном синтезе - цепей. Идет избыточный синтез НвА2 (22), НвF (22). Талассемия Ферментопатии (энзимопатии)Гемолитические анемии, вызванные ферментативными дефектами эритроцитов Дефицит ферментов гликолиза (фосфоглицерокиназы, 2,3-дифосфоглицеромутазы, фосфофруктокиназы, гексокиназы, пируваткиназы, альдолазы и др.); Дефицит ферментов системы глютатиона (глютатионсинтетазы, глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы эритроцитов); Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла (Недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы) Приобретенные (экзоэритроцитарные) гемолитические анемииИммунозависимые Неиммунозависимые Главным звеном патогенеза аутоиммунных гемолитических анемий служит механизм цитотоксических аутоаллергических реакций Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть: Первичными - вследствие растормаживания аутореактивных механизмов и развития аутоаллергии. Вторичными - осложняют какие-либо системные заболевания (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, ИДС, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) Аутоиммунные гемолитические анемии Гетероиммунные гемолитические анемииНекоторые низкомолекулярные вещества (гаптены): лекарства, вирусы, бактерии и др. - обладая аффинностью к мембране эритроцитов, способны изменить антигенную структуру мембраны эритроцита и вызвать образование антител с последующим развитием гемолитической анемии Гемолиз, вызванный приемом лекарств Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемииЭритроциты одного индивида разрушаются при посредстве антител другого индивида. К ним относятся две клинически значимых анемии: при переливании несовместимой крови, когда донорские эритроциты лизируются под действием антител реципиента, при гемолитической болезни новорожденных, когда эритроциты плода лизируются материнскими антителами, пересекающими плацентарный барьер. Правило ЯнскогоВ переливаемой крови не должно быть агглютиногенов, соответствующих агглютининам реципиента. Кроме групповых антигенов и резус фактора существуют и другие антигенные системы эритроцитов: MNS, Kell, Duffy, Kidd, Levis, P, York, Xq, I, Chido и другие. Rh–система включает три разных аллеля Dd, Cc, Ee. Реакции на переливание крови Гемолитическая болезнь новорожденныхОтвета резус-отрицательной матери на антигены резус-положительного плода. Гемолитическая болезнь новорожденных Трансиммунные гемолитические анемииАТ попадают от матери к плоду через плаценту и направлены против общего АГ эритроцитов матери и плода. (Аутоиммунная гемолитическая анемия у матери). Неиммунозависимые гемолитические анемииВызваны физическими гемолизирующими воздействиями, химикатами-гемолизантами, биологическими факторами, разрушающими эритроциты. Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза (Долгов В.В., Луговская С.А., 2001)
Спасибо за вниманиеПо степени тяжести и составу гемоглобина выделяют следующие формы -талассемии:Тhalassemia major – у гомозигот, при наличии 80–90% Hb Ваrts Тhalassemia intermedia – представляет собой гемоглобинопатию Н (НbН) Thalassemia minor – легкая форма, Hb Ваrts не более 5% Thalassemia minima – не имеет клинических симптомов, выявляется лабораторно, как носительство Hb Ваrts до 2 % |