Язвенная болезнь. Язвенная болезнь 12-перстной кишки(Кошелькова). Пензенский государственный университет медицинский институт кафедра терапии
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ТЕРАПИИ Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Олейников В.Э. Преподаватель: к.м.н., доцент Борисова Н.А. История болезни ФИО – Тюрин Владимир Иванович Клинический диагноз: Основное заболевание: Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость. Осложнения: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I ст. Сопутствующие заболевания: отсутствуют Куратор: студентка III курса Шумилова Валерия Алексеевна 20ЛЛ3 Руководитель: к.мн., доцент, Борисова Н.А. Дата начала курации: 09.12.22 Пенза 2022 СОДЕРЖАНИЕI.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 3 II.ЖАЛОБЫ 3 III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 3 IV.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ 4 V.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ 4 VI.ПРЕДВОРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ 9 VII.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 10 VIII.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 10 IX.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ 13 X.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 15 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФИО: Тюрин Владимир Иванович Пол: Мужской Дата рождения: 6.10.1959 г. Возраст: 63 года. Постоянное место жительства: Россия, г. Пенза, ул. Светлая, д. 32, кв. 45 Профессия: пенсионер Дата поступления: 05.12.2022, 11:54 Дата начала курации: 10.10.2022г. ЖАЛОБЫЖалобы на момент поступления - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0С, озноб. Жалобы на момент курации - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0С. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯСо слов пациента: после зимней рыбалки получил переохлаждение 16.11.2022 г. Через неделю появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, через 2-3 дня кашель с мокротой серозно-слизистого характера, лечился дома, народными средствами. Через 4 дня появились боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38,3 °C, озноб. Вследствие чего 05.12.2022 был госпитализирован бригадой СМП в торакальное отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко для лечения и обследования. ИСТОРИЯ ЖИЗНИКраткие биографические данные: Тюрин Владимир Иванович родился 6октября 1959 года в Пензенской обл., г. Пенза. Был первым по счёту ребёнком в полной благополучной семье. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. Образование высшее профессиональное. Трудовой анамнез: работал на мясокомбинате. В настоящий момент на пенсии. Семейно-половой анамнез: Женат, есть двое детей. Бытовой анамнез: проживает в хороших санитарно-гигиенических условиях. Питание: Сбалансированное, регулярное,4-5 раза в день. Вредные привычки: курит 50 лет, по 2 пачки сигарет в сутки (ИК= 100 пачка/лет), в последний месяц выкуривает по 5-6 сигарет в сутки. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные заболевания, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г) Оперативные вмешательства: отрицает. Эпидемиологический анамнез: за пределы Пензенской области, РФ за последний месяц не выезжал. Контакты с больными ОРВИ, подтвержденный новой коронавирусной инфекцией COVID-19 за 14 дней отрицает. Туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. От гриппа не привит, пневмококковой инфекцией не привит, от коронавирусной инфекции не привит. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕОбщий осмотр Общее состояние больного: средней степени тяжести Сознание: ясное. Положение: активное. Телосложение: гиперстеническое. Рост 180 см, вес 100 кг, ИМТ = 30,9 кг/м^2 (выше нормы – ожирение I степени). Температура тела:38,2 оС Выражение лица: гипермированное Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно-жировойслой развит избыточно – толщина кожной складки на живота – 7 см, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Болезненности, уплотнений, крепитации при пальпации нет. Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,6-0,8 см,мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и пожкожная клетчатка не изменены. Другие поверхности узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Костно-мышечная система, в том числе сустав: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны. Система органов дыхания Осмотр: Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпация: Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуссия Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Топографическая перкуссия:
Аускультация легких: Дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. Система органов кровообращения Пальпация: Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Перкурссия сердца:
Аускультация Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется. Пищеварительная система Осмотр. Язык розовой окраски, влажный, небольшой налет на корне, сосочковый слой развит хорошо. Десны розовой окраски. Имеются кариозные и вставные зубы. Мягкое и твердое небо, зев, задняя стенка глотки розовые. Миндалины обычных размеров, ярко розового цвета. Живот округлой формы, нормальной величины. Окружность живота – 67 см. Перкуссия. Выслушивается тимпанический звук разлитой степени выраженности во всех отделах. Асцита нет. Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Большая кривизна при пальпации желудка прощупывается в виде тяжа, подвижного, плотного по консистенции. При проведении перкуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции желудка нижняя граница расположена по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско. Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, не перестальтирующего. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании на него. Подвздошная кишка прощупывается в виде мягкого, легко перестальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной в мизинец, который при выскакивании из-под пальцев издает ясное урчание. Ободочная кишка прощупывается в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, легко перемещающегося, не урчащего, безболезненного. При пальпации поджелудочная железа мягкой консистенции, безболезненная. Мочевыделительная система При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. ПРЕДВОРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕОсновное заболевание – Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость. Осложнение заболевания – Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I ст. Диагноз поставлен на основании: Жалоб: - на момент поступления - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0С, озноб. - на момент курации - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0С. Анамнеза заболевания: со слов пациента: после зимней рыбалки получил переохлаждение 16.11.2022 г. Через неделю появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, через 2-3 дня кашель с мокротой серозно-слизистого характера, лечился дома, народными средствами. Через 4 дня появились боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38,3 °C, озноб. Вследствие чего 05.12.2022 был госпитализирован бригадой СМП в торакальное отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко для лечения и обследования. Физикального обследования: - Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. - Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. - Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. - Дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген 4. ЭКГ 5. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях 6. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева 7. Цитологическиий анализ экссудата 8. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки 9. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ1. Общий анализ крови Дата: 06.12.22 Эритроциты - 4.55х10^12/л Hb - 138 г/л Лейкоциты - 13х10^9/л Базофилы - 0 Палочкоядерные - 7 Сегментоядерные - 69 Эозинофилы - 1 Лимфоциты - 13 Моноциты - 10 СОЭ - 28 мм/ч Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ – это может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в организме. 2. Общий анализ мочи Дата: 06.12.22 Количество – 80 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность – 1017, реакция pH 5. Белка, сахара, ацетона нет. Солей не выявлено. Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроциты – единицы в препарате. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено. Вывод: показатели в пределах нормы. 3. Биохимический анализ крови Дата: 06.12.22
Вывод: показатели в пределах нормы. 4. ЭКГ Дата: 06.12.22  Ритм синусовый с . ЧСС- 95 /мин, нормальное положение ЭОС, PQ132 мс, QRS 84 мс, QT/QT c 334/422мс, Р 100 мс, RR/pp 628/630 мс, P/QRS/T 80/70/55 мс, SOKOLOV 2,8 Mb, NK 13. 5. Обзорная рентгенограмма органов Дата: 06.12.22  Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева. 6. Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса Дата: 06.12.22 Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. 7. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки Дата: 06.12.22 БК методом люминисцентной микроскопии - отр.; атипичные клетки - отр. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕОсновное заболевание – Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость. Осложнение заболевания – Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I ст. Сопутствующая патология – отсутствует Диагноз поставлен на основании: Жалоб: - на момент поступления - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0С, озноб. - на момент курации - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0С. Анамнеза заболевания: со слов пациента: после зимней рыбалки получил переохлаждение 16.11.2022 г. Через неделю появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, через 2-3 дня кашель с мокротой серозно-слизистого характера, лечился дома, народными средствами. Через 4 дня появились боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38,3 °C, озноб. Вследствие чего 05.12.2022 был госпитализирован бригадой СМП в торакальное отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко для лечения и обследования. Физикального обследования: - Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. - Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. - Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. - Дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. Инструментального и лабораторного обследования: - Общий анализ крови Дата: 06.12.22 Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ – это может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в организме. - Обзорная рентгенограмма органов Дата: 06.12.22 Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева. - Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса Дата: 06.12.22 Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. - Анализ мокроты на БК и атипичные клетки Дата: 06.12.22 БК методом люминисцентной микроскопии - отр.; атипичные клетки - отр. Заключение: Основное заболевание – Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость. Осложнение заболевания – Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I ст. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Бутов, М.А. Атлас по наружному осмотру больных: Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов / М.А. Бутов. - М.: Форум, 2016. – 337 с. 2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987. - 592 с. 3. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного: учеб. пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 176 с. 4. Основы семиотики заболевания внутренних органов. Учебное пособие. Струтынский А. В., Баранов А.П., и др. изд. «Медпресс-информ » 2008. 5. Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев А. Л., 6-е изд. М., 2005. |