вопросы топ. Передний отдел лица состоит из нескольких областей и полостей. У областей имеются границы, а у полостей стенки
 Скачать 28.09 Kb.
|
|
Передний отдел лица Передний отдел лица состоит из нескольких областей и полостей. У областей имеются границы, а у полостей – стенки. Области переднего отдела лица (см. рис. 2.1.1): 1)область глазницы (правая и левая); 2)область носа; 3)область рта; 4)подбородочная область. Полости переднего отдела лица: 1)полость глазницы (правая и левая); 2)полость носа; 3)полость рта. Эти области и полости взаимосвязаны между собой, а также имеют связи с боковым отделом К основным внешним ориентирам переднего отдела лица относятся: надпереносье (glabella), верхний и нижний край глазницы, верхнее и нижнее веко, наружный и внутренний угол глаза, зрачок, скуловой отросток лобной кости, лобный отросток скуловой кости, кончик носа, спинка носа, перегородка носа, крылья носа, верхняя и нижняя губа, углы рта, нижний край тела нижней челюсти, подбородочный выступ, складки кожи (подбородочногубная, носо-губные и носо-щечные). Область глазницы снизу ограничена нижним краем глазницы, отделяющим ее от щечной области. Верхний край глазницы, ограничивающий эту область сверху, отделяет ее от лобно-теменно-затылочной области. Другими ориентирами области глазницы являются: наружный и внутренний угол глаза, зрачок в его фиксированном положении (когда человек смотрит вдаль). Фиксированное положение зрачка используют для проведения вертикальной линии, с помощью которой определяют места выхода конечных ветвей тройничного нерва. Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва, образующегося от 1-ой ветви тройничного нерва (глазничного нерва). Там, где линия пересекается с нижним краем глазницы, выходит подглазничный нерв, образующийся от 2-ой ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва). Там, где линия пересекается с телом нижней челюсти (при сжатых зубах), выходит подбородочный нерв, образующийся от 3-ей ветви тройничного нерва (нижнечелюстного нерва) (3 на рис. 2.4.1). Стенки полости глазницы: 1.верхняя (отделяет от передней черепной ямки и лобной пазухи); 2.нижняя (отделяет от Гайморовой пазухи, гайморит может сопровождаться невритом подглазничного нерва); 3.латеральная; 4.медиальная (отделяет глазницу от клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта) Полость глазницы имеет сообщение: 1.с полостью черепа - через верхнюю глазничную щель (в т.ч. по ходу глазничного нерва); 2.с глубоким пространством лица (с крыло-небной ямкой) – через нижнюю глазничную щель (по ходу подглазничной артерии); 3.с полостью носа – через клино-небное отверстие и носослезный канал. Область носа сверху ограничена надпереносьем, снизу – горизонталь- ной линией, проведенной под перегородкой носа. Ниже области носа находится область рта, которая снизу ограничена подбородочно-губной складкой, отделяющей ее от подбородочной области. Нижняя граница подбородочной области проходит по нижнему краю нижней челюсти и отделяет ее от шеи. Боковые границы областей носа, рта и подбородка проходят по носогубным и носо-щечным складкам. Эти складки отделяют рассматриваемые области от бокового отдела лица, а точнее – от щечной области. Кроме того, внешними ориентирами этих областей являются: кончик носа, его спинка и крылья, верхняя и нижняя губа, углы рта, подбородочный выступ. Область носа и область рта вместе рассматриваются как носогубный треугольник (треугольник «смерти», критическая зона лица). Воспалительные процессы в этом треугольнике могут сопровождаться внутричерепными осложнениями, а именно – синуситом или синус-тромбозом кавернозного (пещеристого) синуса. Особенно опасны фурункулы и карбункулы на верхней губе. Реальная опасность возникает при вовлечении в воспалительный процесс лицевой вены, вследствие чего может возникнуть ее тромбоз. При этом венозная кровь уже не может оттекать в направлении внутренней яремной вены, по анастомозам попадает в глубокое (крыловидное) венозное сплетение лица, а оттуда по глазничным венам – в пещеристый венозный синус. Возможен и второй путь распространения инфицированной венозной крови: через угловую вену, по глазничным венам (минуя глубокое венозное сплетение) – в тот же пещеристый синус. Учитывая расположение пещеристого синуса рядом с Турецким седлом и глазодвигательным нервом, такие внутричерепные осложнения обычно сопровождаются сходящимся косоглазием. Полость носа разделена перегородкой на две половины, каждая из которых имеет следующие стенки: 1.верхнюю (отделяет от решетчатого синуса); 2.нижнюю (отделяет от полости рта); 3.внутреннюю (перегородка носа, отделяет от другой половины); 4.наружную. Сзади полость носа сообщается через хоаны с носоглоткой, спереди открывается ноздрями. Наиболее сложно устроена наружная (латеральная) стенка полости носа. На ней располагаются носовые раковины (верхняя, средняя и нижняя), между которыми образуются носовые ходы (верхний, средний и нижний). В нижний носовой ход открывается отверстие носослезного канала. В среднем и верхнем носовых ходах имеются отверстия, соединяющие полость носа с околоносовыми пазухами Выделяют следующие околоносовые пазухи (синусы): 1.клиновидная – открывается в верхний носовой ход; 2.решетчатая – открывается в верхний и средний носовой ход; 3.лобная – открывается в средний носовой ход; 4.верхнечелюстная (Гайморова) – открывается в средний носовой ход. Самой крупной околоносовой пазухой является Гайморова пазуха. Эта пазуха формируется к 10 годам (у новорожденных может отсутствовать), располагается в теле верхней челюсти и имеет следующие стенки: 1.верхнюю (нижняя стенка глазницы); 2.нижнюю (верхний альвеолярный отросток); 3.переднюю («собачья» ямка); 4.заднюю (бугор верхней челюсти); 5.внутреннюю (медиальную) – отделяет от полости носа. Оперативное лечение гайморита Гайморит чаще всего является осложнением ринита, но может быть и одонтогенного происхождения. Он может сопровождаться невритом подглазничного нерва и другими осложнениями. Поэтому гайморит требует своевременного лечения. Оперативное лечение гайморита предполагает выполнение гаймороцентеза или гайморотомии. Гайморотомия – вскрытие верхнечелюстной пазухи, это более радикальное вмешательство, при котором создаются условия для оттока гнойного содержимого. Гайморотомия по Кондуэллу-Люку предполагает вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи со стороны преддверия полости рта. Для оттока патологического содержимого создают искусственное сообщение Гайморовой пазухи с полостью носа на уровне середины нижнего носового хода. Гаймороцентез – это прокол верхнечелюстной пазухи (как правило – через нижний носовой ход) с целью удаления патологического содержимого, промывания антисептиком и введения антибиотиков (рис. 2.5.1). Вскрытие лобной пазухи Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия) по Риттеру-Янсену осуществляется со стороны нижней стенки этой пазухи (часть верхней стенки глазницы Путем резекции лобного отростка верхней челюсти, носовой и слезной кости добиваются широкого сообщения пазухи с полостью носа (для оттока патологического содержимого). Вскрытие флегмоны глазницы При флегмоне глазницы выполняют дугообразный разрез по нижнелатеральному краю глазницы. Разрез выполняется с учетом сохранения компонентов подглазничного надглазничного и надблокового сосудистонервных пучков Пластические операции в переднем отделе лица Ринопластика – исправление врождённых или приобретённых дефор- маций носа, а также полное восстановление отсутствующего носа. Первые упоминания о ринопластике можно обнаружить в древнейшем индийском манускрипте Аюрведа («Знание жизни», 1000 лет до н.э.). Древние индийские хирурги умело владели хирургическим инструментарием, освоили технику восстановления носов, ушей, губ (хейлопластика), потерянных или искалеченных в бою или по приговору суда. Для восстановления носа они использовали кожу щеки. В 1840 г. Владимир Афанасьевич Караваев (ученик Н.И.Пирогова) опубликовал статью, посвященную ринопластике. Он писал: «Кусок кожи, взятый в одном месте и перенесённый в другое, подчиняется новым влияниям жизни и поэтому принимает другую жизнь и совсем другую организацию, чем та, которой он обладал, будучи на своей родительской почве. Если бы кто-нибудь исследовал заново образованную перегородку носа, которая теперь имеет крепость хряща и есть прекрасной опорой для кончика носа, то он бы не поверил, что она могла быть образована из жирной и мягкой кожи щеки». Полость рта В полости рта выделяют преддверие полости рта и собственно полость рта. Преддверие рта располагается между губами и щеками с одной стороны и зубами и деснами – с другой. Собственно полость рта ограничена: 1)сверху – твердым и мягким небом; 2)снизу – языком и диафрагмой рта; 3)спереди и по бокам – зубами, деснами и альвеолярными отростками. В качестве ориентиров полости рта используются зубы, язычок (uvula), уздечки губ и языка, сам язык и его части, передние и задние небные дужки, небные миндалины. Классификация постоянных зубов (всего – 32, по 8 слева и справа на верхней и нижней челюсти): 1-ый – медиальный (1-ый) резец; 2-ой – латеральный (2-ой) резец; 3-ий – клык; 4-ый – 1-ый малый коренной (премоляр); 5-ый – 2-ой малый коренной (премоляр); 6-ой – 1-ый большой коренной (моляр); 7-ой – 2-ой большой коренной (моляр); 8-ой – 3-ий большой коренной (моляр). Например, экстракция левой верхней «четверки» - это удаление 1-ого премоляра. Классификация выпадающих (молочных) зубов (всего – 20, по 5 слева и справа на верхней и нижней челюсти): 1-ый – медиальный (1-ый) резец; 2-ой – латеральный (2-ой) резец; 3-ий – клык; 4-ый – 1-ый большой коренной (моляр); 5-ый – 2-ой большой коренной (моляр). Напротив верхних моляров открывается выводной проток околоушной слюнной железы. В этом месте, между щекой и альвеолярным отростком верхней челюсти вставляют турунды для уменьшения попадания слюны в ротовую полость. Верхние зубы кровоснабжаются ветвями задних и передних верхних альвеолярных артерий (из бассейна верхнечелюстной артерии). Иннервацию они получают от 2-ой ветви тройничного нерва (n. maxillaris). Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое отверстие (здесь осуществляется центральная проводниковая анестезия верхнечелюстного нерва). Нижние зубы получают кровоснабжение от ветви верхнечелюстной артерии - нижней альвеолярной, которая проходит в нижнечелюстном канале вместе с нижним альвеолярным нервом. Нижний альвеолярный нерв образуется от 3- ей ветви тройничного нерва (n. mandibularis). Сам нижнечелюстной нерв покидает полость черепа через овальное отверстие (здесь осуществляется центральная проводниковая анестезия этого нерва). Нижний альвеолярный сосу- дисто-нервный пучок попадает в нижнечелюстной канал через нижнечелюстное отверстие (здесь выполняется периферическая мандибулярная анестезия). Другим отверстием нижнечелюстного канала является подбородоч ное отверстие, расположенное между передней и средней третями половины нижней челюсти (здесь выполняется ментальная анестезия). Твердое небо образуют сросшиеся небные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки небных костей (сзади). Резцовое отверстие располагается позади резцов, через него проходит носо-небный сосудистонервный пучок (здесь выполняется резцовая анестезия). Большие небные отверстия находятся кнутри от 8-ых зубов (здесь выполняется палатинальная анестезия). Мягкое небо по бокам переходит в небные дужки: передние (небноязычные) и задние (небно-глоточные). Между этими дужками (в зеве) находятся небные миндалины. Зев отделяет полость рта от глотки, сверху зев ограничен язычком (uvula), снизу – корнем языка. Дно полости рта образовано языком и мышцами языка: подбородочноязычными, шилоязычными, подъязычно-язычными, а также – диафрагмой рта (сращенными по средней линии челюстно-подъязычными мышцами). При флегмонах дна полости рта возможны доступы со стороны подборо- дочного треугольника шеи, дном которого и являются челюстноподъязычные мышцы. Продольный разрез при этом будет менее травматичным, так как не сопровождается рассечением челюстно-подъязычных мышц. Между подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами имеется щель, пропускающая язычный нерв, выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, подъязычный нерв и язычную вену. Язычный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва) попадает сюда из межкрыловидного промежутка глубокого пространства лица. Этот нерв располагается в непосредственной близости от нижнего альвеолярного нерва, но отделен от него межкрыловидной фасцией, что объясняет возможное «онемение» языка даже при неудачно выполненной мандибулярной анестезии. Подъязычный нерв попадает на дно полости рта из поднижнечелюстно треугольника шеи (через щель между че- люстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами), а на шею попадает из заднего окологлоточного пространства. По ходу нервов возможно распространение воспалительных процессов. Выводные протоки поднижнечелюстных слюнных желез открываются по бокам от уздечки языка. Там же открываются выводные протоки подъязычных слюнных желез, расположенных между корнем языка и нижней челюстью. Сюда также устанавливают марлевые турунды для уменьшения попадания слюны в полость рта. В языке выделяют корень, тело и верхушку (кончик), верхнюю поверхность (спинку) и нижнюю поверхность и края. На спинке языка, между корнем и телом, имеется угловую форму пограничная борозда. У вершины этой борозды находится слепое отверстие – остаток редуцированного щитоязычного протока. При незаращении этого протока наблюдаются срединные кисты и свищи шеи, требующие хирургического лечения. Важное практическое значение имеют особенности иннервации языка, так как по клинике ее нарушения можно предположить нарушение функции того или иного нерва: 1) двигательная иннервация языка – подъязычный нерв (n. hypoglossus); 2) чувствительная иннервация языка: а) тактильная, температурная и болевая чувствительность: -кончик и тело – язычный нерв (n. lingualis) от n. mandibularis, ветви тройничного; -корень – язычные ветви языкоглоточного нерва (n. glossohparyngeus); -небольшой участок рядом с надгортанником – ветви верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior), образующегося от блуждающего нерва (n. vagus); б) специфическая вкусовая чувствительность: -передние две трети языка – барабанная струна (chorda tympani) от промежуточного нерва (n. intermedius), части лицевого нерва; -задняя треть (корень) – языкоглоточный нерв. Раны языка отличаются обильным кровотечением. Для остановки кровотечения зачастую прибегают к перевязке язычной артерии в треугольнике Пирогова. При наложении шва на язык используют колющие иглы и анатомический пинцет. Кроме язычного нерва, чувствительную иннервацию языка обеспечивает языкоглоточный нерв (иннервирует корень языка). По ходу этого нерва воспалительные процессы могут распространяться с дна полости рта в заднее окологлоточное пространство. Уранопластика Уранопластика – восстановление твердого неба, применяется при врожденном несращении неба. Лучший эффект наблюдается при проведении операции в детском возрасте. Этапами радикальной уранопластики по Лимбергу являются: 1)фиссурорафия – устранение несращения неба; 2)ретротранспозиция (удлинение) мягкого неба; 3)мезофарингоконстрикция – сужение ротоглотки. После операции наблюдается улучшение речи. Операции при врожденном несращении верхней губы При односторонних частичных несращениях верхней губы применяют способ Лимберга. На наружной стороне несращения формируют треугольный лоскут, который заворачивают книзу и вшивают в разрез по красной кайме на средней части губы. По своду преддверия рта выполняют разрез типа «кочерги», отслаивают надкостницу и перемещают крыло носа в правильное положение. При полном несращении верхней губы Лимберг разработал технику формирования встречных перемещающихся треугольных лоскутов. Резекция верхней челюсти Показанием к этой операции обычно является злокачественная опухоль верхней челюсти. Наиболее часто используют доступ Вебера (рис. 22), при котором формируется кожный лоскут с учетом сохранения мимической мускулатуры и ее иннервации. Верхнюю часть доступа Вебера проводят вдоль нижнего края глазницы (на 0,5-1,0 см ниже) от внутреннего угла глаза в латеральном направлении. Не доходя 1,0-1,5 см до уровня наружного угла глаза, направление разреза изменяют, ведя его вниз, в сторону основания мочки уха. Вторую часть доступа Вебера (нижнюю, медиальную) ведут от внутреннего угла глаза вниз, по краю носа, огибают крыло носа до уровня основания перегородки носа и продольно рассекают верхнюю губу Резекцию (удаление части) ветви нижней челюсти могут выполнять при доступе в глубокое пространство лица. При анкилозе (неподвижности) височно-нижнечелюстного сустава мо- жет быть выполнена косая остеотомия ветви нижней челюсти по Рауэру При этой операции используют угловой разрез кожи с формированием треугольного лоскута. Горизонтальная часть разреза проходит по скуловой дуге, не доходя 1,5 см до наружного слухового прохода, от этой (задней) точки вниз выполняют вертикальную часть разреза. В косом направлении перепиливают ветвь нижней челюсти, придают верхней части вогнутую форму, а нижней - выпуклую, чтобы сформировать ложный сустав. Между частями нижней челюсти укладывают межкостную прокладку, в качестве материала для которой Бернадский предложил использовать кожу. Другим вариантом операции при анкилозе височно-нежнечелюстного сустава является горизонтальная остеотомия по Львову (б на рис. 2.5.4). В этом случае применяется дугообразный доступ со стороны шеи, огибающий угол нижней челюсти. При опухолях нижней челюсти выполняют ее резекцию (удаление части). Доступ выполняется в зависимости от того, какую часть нижней челюсти планируется удалить. Например, при резекции угла нижней челюсти обычно используется дугообразный разрез на шее, огибающий этот угол. |