Первый МГМУ история болезни. Первый мгму им. И. М. Сеченова Университетская клиническая больница 3
 Скачать 19.19 Kb.
|
|
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Университетская клиническая больница №3 Кафедра пропедевтики внутренних и профессиональных болезней. История болезни Выполнила: Студентка 3 курса педиатрического факультета 2 группы Насрулаева Камила Мухидиновна Преподаватель: Кандидат медицинских наук, ассистент Бондаренко Инна Борисовна Ф.И.О. пациета: К.В.И. Возраст: 25 лет Пол: мужской Семейное положение: холост Образование: высшее Профессия: программист Дата поступления: 27.12.2016 Жалобы при поступлении: сухой кашель, температура тела 38.1, пастозность голеней и стоп, красные пятна на ногах – узловатая эритема, боли в коленных, голеностопных, лучезапястных суставах. Клинический диагноз: острый саркаидоз легких и ВГЛУ Дата осмотра: 29.12.2016 Жалобы: сухой кашель в, основном утром, боли в лучезапястных, голеностопных суставах, узловатая эритема, пастозность голеней. Анамнез заболевания: считает себя больным с 26.11.2016, когда отметил появление общей слабости, бессоница, повышение температуры тела до 38 градусов С, боли и першение в горле, боли в суставах коленных, голеностопных, лучезапястных, межфаланговых. Самостоятельно принимал кагоцел. Через неделю появился сухой кашель. Обратился в поликлинику по м/ж, диагностирована ОРВИ. Врач назначил прием амоксиклава по 1000 мл два раза в день в течение недели. На следующий день появились красные эритематозные пятна на ногах, пастозность голеней и стоп. Отмечает у себя обострение через неделю после инфекционного заболевания. На рентгенограмме ОГК 15.11.2016 – инфильтративные изменения в нижней доле левого легкого, увеличение ВГЛУ. На МСКТ – выраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, единичные образования в обоих легких. Был на консультации у ревматолога, диагностирован саркоидоз легких и ВГЛУ, артрит коленных суставов. По рекомендациям ревматолога принимал диклофенак, витамин Е 200 мл в сутки, продолжает прием диклофенака 200 мг в сутки по назначению лечащего врача. Госпитализирован в клинику для лечения. На рентгенограмме ОГК 29.12.2016 – пневмония верхушки правого легкого, инфильтративные изменения в легких – больше в нижней доле левого легкого, увеличенные ВГЛУ. Анамнез жизни: Год и место рождения: 1991 г/р, г.Закорск, М.О. В детстве рос и развивался соответственно возрасту Образование: высшее Профессиональная деятельность: программист, разработчик. Проф.вредности: отрицает Вредные привычки: отрицает Листок нетрудоспособности не имеет. В армии не служил. Семейное положение: холост, детей нет. Перенесенные заболевания, операции, травмы: детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ. Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: пыльца, пух, помидоры – сыпь, заложенность носа. Семейный анамнез: Отец 1958 г.р., страдает саркоидозом, год назад обращался в клинику. Мать 1956 г.р., здорова Братьев, сестер – нет. Данные объективного исследования. Общее состояние больного средней степени тяжести Сознание ясное Состояние психики не изменено Положение активное Температура тела 36,9 градусов С (после приема диклофенака снизилась с 38) Рост 172, вес 86 Телосложение: гиперстеническое Кожные покровы физиологической окраски, чистые, сухие. Подкожно – жировой слой развит преимущественно по абдоминальному типу. Отеки, пастозность голеней Лимфатические узлы не пальпируются Мышечная система развита хорошо, тонус нормальный Костно-суставная система: видимых деформаций и болезненности нет. Органы дыхания Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, отделяемого из носа нет. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки: коническая Асимметрии грудной клетки нет. Лопатки расположены на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы также расположены на одном уровне. Вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, ЧД 18 в мин, ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: безболезненна. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково, умеренно. Сравнительная перкуссия легких: ясный легочный звук, одинаковый по всем полям. Нижние границы легких: Среднеключичная линия - 6 ребро справа Передняя подмышечная – 7 ребро справа, 7 ребро слева Средняя подмышечная – 8 ребро справа, 8 ребро слева Задняя подмышечная – 9 ребро справа, 9 ребро слева Лопаточная – 10 ребро справа, 10 ребро слева Околопозвоночная – остистый отросток 11 грудного позвонка. Аускультация. Дыхание жесткое, хрипов и крепитации нет. Шума трения плевры нет. Органы кровообращения Cосуды шеи не изменены, вены не набухшие, имеется пульсация сонных артерий. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально, пальпаторно не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс ритмичный, 87 ударов в мин. АД 110/70 на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, умеренной высоты и скорости. Пульсация периферических сосудов сохранена. Шум трения перикарда не прослушивается. Органы пищеварения Аппетит хороший. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Запаха в полости рта нет, десны не кровоточат, язык влажный, слизистые светло-розовые. Живот мягкий, асцита нет. Печень не увеличена. Органы мочеотделения Мочеиспускание свободное, боли нет. Боли в пояснице нет, почки не пальпируются. Нервно-психический статус Сознание ясное. Головных болей нет, головокружения нет. Степень работоспособности снижена, сон не нарушен. Общителен. Настроение ровное. Память не снижена, внимание не ослаблено. Тревожности нет. Уравновешен. Тремора пальцев рук нет. Эндокринная система. Жажды нет. Аппетит не снижен. Характер оволосения по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена. Предварительный диагноз: Саркоидоз легких и ВГЛУ. Обоснование диагноза: Диагноз поставлен исходя из жалоб пациента, данных анамнеза, объективного исследования, инструментальных исследований и предоставленной медицинской документации. Ультразвуковое исследование Дата: 28.12.2016 Протокол Печень увеличена: левая доля 63х75 мм, правая доля 141х135, хвостатая доля 28х25 мм, контуры ровные, паренхима однородна, незначительно диффузно изменена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены 6 мм, кровоток по ним HV0 тип, не изменен. Нижняя полая вена (печеночный отдел) 15 мм в диаметре, кровоток не изменен HV0 тип. Воротная вена 9 мм, направление кровотока правильное. Желчный пузырь не увеличен, поперечник 24 мм, стенки 2 мм, в просвете камней не определяется. Гепатикохоледох не расширен. Поджелудочная железа осмотрена частично из-за выраженного метеоризма, не увеличена, контуры ровные. Паренхима неоднородна, гиперэхогенна. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка несколько увеличена, размерами 122х52мм, структура неоднородная. Селезеночная вена диаметром 5 мм. Почки обычно расположены, контуры ровные, нормальных размеров: левая 101х62х54 мм, толщина паренхимы 17 мм, правая 99х59х56 мм, толщина паренхимы 16 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. Подвижность почек при дыхании обычная. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена. Заключение: незначительные диффузные изменения печени, гепатомегалия, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы, диффузные изменения селезенки. |