Тема%204.%20Заболевания%20органов%20дыхания.. ПМ. 02 Лечебная деятельность мдк 02. 04. Лечение пациентов детского возраста Специальность спо 31. 02. 01 Лечебное дело Тема Заболевания органов дыхания. Студент должен уметь
 Скачать 37.22 Kb.
|
|
ПМ. 02 Лечебная деятельность МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста Специальность СПО 31.02.01 Лечебное дело Тема 4. Заболевания органов дыхания. Студент должен уметь: - определять тактику ведения пациента; - назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение; - определять показания, противопоказания к применению лекарственных средств; - применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп; - определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебнопрофилактическое учреждение; - проводить лечебно-диагностические манипуляции; - проводить контроль эффективности лечения; Студент должен знать: - принципы лечения и ухода в педиатрии; - фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов; - показания и противопоказания к применению лекарственных средств; - побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп Формируемые ОК: ОК 1, ОК 2, ОК 3, ОК 4, ОК 8, ОК 12. План лекции: Оказание медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией. Оказание медицинской помощи детям с острым бронхитом. 1. Оказание медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств. Этиотропная терапия показана при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни. Эффективны ингибиторы нейраминидазы (1А); для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания: Осельтамивир(Тамифлю) - с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней (порошок для приготовления суспензии внутрь-12 мг/1 мл) или Занамивир (Реленза) детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней. Пациенты с бронхиальной астмой при лечении занамивиром должны иметь в качестве средства скорой помощи короткодействующие бронходилататоры. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Доказательная база противовирусной эффективности других лекарственных препаратов у детей остается крайне ограниченной. Противовирусные средства с иммунотропным действием развивают малодостоверный эффект. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа, однако, надежных доказательств его эффективности нет. При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что у детей старше 7 лет при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано. Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры. Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение. Элиминационная терапия (удаление вирусных и бактериальных агентов, увлажнение и уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа, разжижение густой слизи) эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором. Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты) коротким курсом до 5 дней не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин (Називин) 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы. Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С (физический метод охлаждения). С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола до 60 мг/сут или ибупрофена до 30 мг/сут. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств. Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних. У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола (анальгин) у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад. Купирование кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа – наиболее эффективный метод. При фарингите кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании ртом, устраняется теплым питьем или, после 6 лет, использованием леденцов или пастилок, содержащих антисептики. Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при ОРВИ не показаны ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях. При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата (Синекод, Омнитус, Коделак Нео), однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует. Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях и не рекомендованы, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ. Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита. Таким образом, нет доказательств эффективности антигистаминных препаратов при ОРВИ у детей. Прием аскорбиновой кислоты (витамина С) 200 мг/сут с первых дней ОРВИ не влияет на течение болезни. Ведение детей Оказание медицинской помощи детям с ОРВИ осуществляется на основании порядков оказания медицинской помощи детям (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от от 05.05.2012 N 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.07.2012 N 24867) Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром. Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния. Стационарное лечение (госпитализация) требуется при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке. Должны быть госпитализированы в стационар: - дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой (380С-390С) в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции. - дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание. - дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки. - дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота. - дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом. Средняя длительность нахождения в стационаре может составить 5-10 дней в зависимости от нозологической формы осложнения и тяжести состояния. Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна. Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар. Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог. Профилактика Первостепенное значение имеют профилактические мероприятия, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным. Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в лечебных учреждениях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания. Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет. Вместе с тем ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает заболеваемость. Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции снижает риск развития острого среднего отита у детей, т.е. уменьшает вероятность осложненного течения ОРВИ. В случае контакта ребенка с больным гриппом, в качестве профилактики возможно применение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) в рекомендуемой возрастной дозировке. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, гемодинамически значимые врожденные пороки сердца) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон проводится пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март (см. ФКР по оказанию медицинской помощи детям с БЛД, ФКР по иммунопрофилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей). Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием различных иммуномодуляторов - нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов. Исходы и прогноз Как указано выше, ОРВИ, в отсутствии бактериальных осложнений, скоротечны, хотя и могут оставлять на 1-2 недели такие симптомы как отделяемое из носовых ходов, кашель. Мнение о том, что повторные ОРВИ, особенно частые, являются проявлением или приводят к развитию «вторичного иммунодефицита» безосновательно. 2. Оказание медицинской помощи детям с острым бронхитом. Бронхиты, как и ОРВИ – самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама ведут к избыточному лечению, полипрагмазии и излишним расходам на лечение. Не найдено доказательств эффективности при бронхитах противогистаминных препаратов, электропроцедур, а применение горчичников, жгучих пластырей, банок недопустимо! Антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном) не показана. Острый бронхит (вирусный) обычно не требует госпитализации, показаны: - Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки; - Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции (1А). - Противокашлевые средства центрального действия могут назначаться в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции. Например, бутамират (Синекод, Омнитус): капли 4 р./день: детям 2-12 месяцев по 10; 1-3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./день: детям 3-6 лет – по 5 мл; 6-12 лет – по 10 мл; депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1-2 таб. в день. Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены: - Противовирусные препараты – при симптомах гриппа (см. ФКР по ведению детей с острой респираторной инфекцией (острым назофарингитом). - Муколитические и отхаркивающие средства – при вязкой, трудно отделяемой мокроте: мукорегуляторы: например, амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. Детям 0-5 лет по 7,5 мг, 6-12 лет по 15 мг, >12 лет по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: детям 0-5 лет по 2 мл, старше 5 лет по 2-3 мл 2 раза в день. - Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: ацетилцистеин внутрь детям старше 6 лет - по 200 мг 2-3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет - по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут, до 2 лет - по 100 мг 2 раза/сут.; карбоцистеин детям в возрасте от 2,5 до 5 лет по 5 мл 2%-го сиропа дважды в день, детям старше 5 лет по 5 мл 5%-го сиропа трижды в день или 10 мл 2%-го сиропа трижды в день. - При сохранении температуры ≥38° более 3 суток решается вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии. Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции назначают: - Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты можно использовать у детей через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: - сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет:, 5 мл старше 6 лет, либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или - фенотерол + ипратропия бромид (код АТХ: R03AK03) на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл – старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней. - При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней. Следует обязательно оценить клинический эффект применения бронхоспазмолитических препаратов. При отсутствии эффекта – рассмотреть вопрос о целесообразности их назначения. Не следует использовать пероральные формы бронхоспазмолитиков, в том числе, аминофиллин в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов. При остром бронхите, сопровождающемся признаками бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой, в некоторых случаях может быть показано использование амоксициллина в дозировке 70 мг/кг/сут курсом 5-7 дней. Следует помнить, что широкое применение антибактериальных препаратов даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита, должно быть обосновано тяжестью состояния и лабораторными маркерами бактериального воспаления. Ведение детей с бронхитом Больной с бронхитом, как правило, не требует госпитализации, режим полупостельный до падения температуры. Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к аллергологу-иммунологу и пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения. Профилактика Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением. Исходы и прогноз Прогноз благоприятный, острый бронхит редко осложняется пневмонией. Детей с повторяющимися бронхитами, в том числе, сопровождающимися бронхиальной обструкцией, следует направить к аллергологу-иммунологу и/или пульмонологу. Самостоятельная (внеаудиторная) работа. Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных препаратов для лечения детей с заболеваниями органов дыхания. Контрольные вопросы: Перечислите показания для госпитализации детей в стационар при острой респираторной вирусной инфекции. Препараты применяемые для снятия бронхиальной обструкции. Домашнее задание: подготовиться к практическому занятию. Учить конспект лекций. Учебник А.М. Запруднов, К.И. Григорьев «Педиатрия с детскими инфекциями» 2019 г. – стр. 212-249 |