Реферат коронавирусная пневмония.. Реферат коронавирусная пневмония. Пневмония вызванная новой коронавирусной инфекцией covid19

Название	Пневмония вызванная новой коронавирусной инфекцией covid19
Анкор	Реферат коронавирусная пневмония
Дата	05.09.2022
Размер	49.57 Kb.
Формат файла
Имя файла	Реферат коронавирусная пневмония.docx
Тип	Реферат #663494

федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

(ФГБОУ ВО ТюмГМУ Минздрава России)

Кафедра пропедевтической и факультетской терапии

Реферат на тему:

Пневмония вызванная новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Выполнил: студент 408 группы

Мусатов Темырлан Кенжетаевич

Проверил:

к.м.н., доцент кафедры Ляпина М.В

Тюмень, 2022

Оглавление 2

Введение 3

Этиология 3

Патогенез 5

Классификация 10

Клиническая картина 11

Лабораторняа диагностика. 13

Инструментальная диагностика. 17

Лечение. 19

Список литературы 30

Введение

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - COVID-19 ("Coronavirus disease 2019"). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции - SARS-CoV-2.

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3 - 4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Этиология

Коронавирусы (Coronaviridae) - это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний - от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести.

По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 г. появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева - верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру было зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARSCoV, не зарегистрировано.

В 2012 г. мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащим к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются одногорбые верблюды (дромадеры). С 2012 г. по 31 января 2020 г. зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

Коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARSCoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%.

Патогенез

Первые исследователи новой медицинской проблемы сразу обратили внимание на то, что тяжелые формы заболевания протекали в виде пневмоний без дыхательной недостаточности, пневмоний с дыхательной недостаточностью и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), как и в случае тяжелой острой респираторной инфекции SARS-CoV1.

Поэтому первоначально была предложена модель заболевания по типу острой респираторной вирусной инфекции, состоящая из трех фаз: вирусной репликации, иммунной гиперактивности и легочной деструкции, по аналогии с изученными ранее атипичными пневмониями.

Было показано, что входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей. Значительно реже в этом качестве выступают слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и конъюнктива. Также установлено, что вирус взаимодействует с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента-2 альвеолоцитов, а инкубационный период составляет от 2 до 14 дней. На протяжении этого времени иммунокомпетентные клетки распознают вирус, и макрофаги индуцируют резкое повышение уровня провоспалительных цитокинов, включая К-2, К-6, IL-10, GCS-F, IP-10, MCP-1, MIP-1A и TNFa (цитокиновый шторм).

Установлено, что вирус SARS-CoV-2 использует поверхностный гликопротеин (пепломер) под названием spike для доступа к клеткам хозяина и рецепторам ангиотензин-превращающего фермента-2.

Было высказано предположение, что поверхность человеческих клеток опосредует поступление SARS-CoV-2 с помощью, в том числе, трансмембранной сериновой протеазы-2, рецепторов сиаловой кислоты и внеклеточного матрикса металлопротеиназы индуктором CD147.

В результате, благодаря динамическому взаимодействию с эпителиальными клетками легких и мо-ноцитарными клетками, возникают условия, благоприятные для миграции и накопления иммунных клеток, что в итоге приводит к повреждению легких. Биопсия легких и посмертные исследования показали различные типы морфологических изменений. У умерших в первые 10 дней развития заболевания выявлялись признаки острофазного диффузного альвеолярного повреждения: отек альвеол, бронхиолярный фибрин, повышенное количество интерстициальных макрофагов (с очаговым гемо-фагоцитозом) и альвеолярных макрофагов.

После 10 дней болезни повреждение легких зафиксировано в фазе организации с повышенным фиброзом, гиперплазией пневмоцитов II типа, плоскоклеточной метаплазией, многоядерными гигантскими клетками и острой бронхопневмонией.

Выявлено, что плотность рецепторов АПФ-2 у индивидуумов различна. Чем выше плотность рецепторов в легочной ткани, тем интенсивнее легочное повреждение. Это обстоятельство может быть одним из объяснений различия степени клинических проявлений респираторных симптомов у разных людей.

Как известно, в норме регуляторные цитокины, продуцируемые регуляторными популяциями В-/Т-кле-ток (IL-35), миелоидными клетками (IL-27) или различными клеточными источниками (TGF-p и IL-10), являются эффективным средством тонкой настройки. Именно регулируемые иммунные реакции имеют решающее значение для защиты от инфекции при легочных повреждениях. Регулирующее влияние означает избегание избыточного повышения активности провоспалительных цитокинов, вызывающих супервоспаление, и, вместе с тем, обеспечение достаточно адекватной воспалительной реакции на внедрение инфекта.

Ранее было установлено, что IL-1P — ключевой цитокин, стимулирующий провоспалительную активность. Другими крайне важными цитоки-нами, стимулирующими супервоспаление, являются IL-6, IL-8, белок хемоаттрактанта моноцитов (MCP)-1 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестиму-лирующий фактор (GM-CSF), индуцирование которых стимулируется секреторным IgA (sIgA) слизистой оболочки дыхательных путей.

Также установлена роль системы комплемента в вирус-индуцированном иммунном ответе. Активация комплемента — часть иммунного ответа против патогена, при котором образуется мембранно-атакующий комплекс, лизирующий микробы.

Вирус-индуцированная миграция нейтрофилов в альвеолоциты сопровождается выработкой ими нейтрофильной эластазы, которая необходима для эффективной стерилизации фагоцитированных патогенов. Однако, воздействуя на легочную ткань, она повышает альвеоло-капиллярную проницаемость и индуцирует выработку провоспалительных цитокинов при ОРДС.

В более ранних исследованиях показано, что тяжелая инфекция гриппа связана с повреждением легочного эпителия и эндотелиальной дисфункцией, приводящей к острому повреждению легких. Имеются данные, что агрессивный цитокиновый шторм и повреждение клеток в капиллярах легких, а также взаимодействия между эндотелием и тромбоцитами способствуют повышению проницаемости сосудов, тромбообразованию и инфильтрации иммунных эф-фекторных клеток.

В самых последних исследованиях была подтверждена гипотеза о роли цитокинов у пациентов с НКИ. У пациентов с тяжелой пневмонией, ассоциированной с COVID-19, могут наблюдаться признаки системного гипервоспаления, обозначаемого общим термином «синдром активации макрофагов (MAS), или шторм цитокинов», а также «вторичный гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (sHLH)». Инфекция COVID-19 с MAS обычно встречается у субъектов с респираторным дистресс-синдромом взрослых (ARDS), и неблагоприятный прогноз при ARDS был связан с устойчивым повышением IL-6 и IL-1.

Накопленные к настоящему времени данные позволяют предположить, что реакция пациентов с атипичной пневмонией является в основном врожденной воспалительной реакцией и связана с предрасположенностью к разрегулированию активности провоспалительных и противовоспалительных факторов, а не со специфическим иммунным ответом против вирусной инфекции.

Для всех критических пациентов с COVID-19 характерно следующее:

1) внезапное ухудшение заболевания через одну-две недели после начала;

2) значительно более низкий уровень лимфоцитов, особенно натуральных киллеров (NK) в периферической крови;

3) чрезвычайно высокие воспалительные параметры, включая С-реактивный белок и провоспалительные цитокины (IL-6, TNFa, IL-8 и др.);

4) разрушение иммунной системы, атрофия селезенки и лимфатических узлов, наряду с уменьшением лимфоцитов в лимфоидных органах;

5) большинство инфильтрованных иммунных клеток при поражении легких — моноциты и макрофаги, но инфильтрация лимфоцитов минимальная;

6) ДВС-синдром и полиорганность повреждений.

Как установлено, все эти признаки ассоциированы с повышением уровня интерлейкина IL-6, маркера цитокинового шторма. Этот цитокиновый шторм способен привести к острому системному воспалительному синдрому, характеризующемуся лихорадкой и полиорганной дисфункцией. Результатом становится обширное повреждение ткани.

Таким образом, накопленные сведения позволяют утверждать, что клинически тяжелые случаи COVID-19 связаны с индивидуально обусловленными нарушениями регуляции врожденного иммунного ответа с чрезмерно обильным воспалением, характеризующимся синдромом цитокинового шторма, который ответственен за дыхательную недостаточность, полиорганную недостаточность и летальность.

Более ранними исследованиями было установлено, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2), ключевой клеточный рецептор хозяина SARS-CoV-2, идентифицировался во многих органах, в том числе в эндотелоцитах и сердце.

Данное открытие позволяет предполагать, что SARS может быть системным заболеванием с широко распространенной внелегочной диссеминацией.

Кроме иммунных причин повреждения легких у пациентов с атипичными пневмониями, была обнаружена катастрофическая роль синдрома микрососудистого повреждения, опосредованного активацией путей комплемента и ассоциированным прокоагулянтным состоянием. Установлено, что именно повышение уровня D-димера и гиперфибриноге-немия как проявление системного воспаления становятся не только самыми яркими маркероми неблагополучия гемостаза, но и предвестниками поражения органов-мишеней.

В частности, выявлено, что НКИ может предрасполагать пациентов к тромботической болезни, как в венозном, так и в артериальном кровообращении, из-за чрезмерного воспаления, активации тромбоцитов, эндотелиальной дисфункции и циркуляторного стаза. При этом возникают — как следствие нарушений микроциркуляции — поражения различных органов: легких, сердца, мозга. Также показано, что среди умерших ДВС развивался почти в 70% случаев.

Как известно, одним из пусковых механизмов синдрома ДВС является тканевой тромбопластин (тканевой фактор). Значимость его при критических состояниях, и особенно при акушерских кровотечениях, хорошо изучена, так как он в большом количестве концентрируется в плаценте. Примечательно, что легкие по содержанию тканевого фактора находятся на втором месте после плаценты. Под влиянием тканевого фактора из протромбина образуется тромбин, развивается сосудистый тромбоз, и этот процесс связан с повреждением эндотелия.

Таким образом, наряду с концепцией первичного альвеолярного повреждения, вызванного вирусной агрессией и избыточным иммунным ответом, весьма перспективной является и концепция вторичного легочного повреждения, обусловленная нарушениями микроциркуляции и дисфункцией сосудистого эндотелия. Известно, что при критических состояниях и многих заболеваниях этот патологический процесс носит неспецифический характер, а наиболее значимыми стимулами, вызывающими эндотелиальную дисфункцию, являются гипоксия, свободные активные формы кислорода, воспалительные цитокины, ацидоз, иммунные комплексы, тромбин, замедление кровотока, турбулентные потоки крови, увеличение вязкости крови, адреналин и норадреналин, гистамин, эндотоксины и др.. Все эти факторы, вызывающие неспецифическое повреждение сосудистого эндотелия, образуются и в организме пациентов с НКИ.

Классификация

Классификация COVID-19 по степени тяжести

Легкое течение:

Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

Среднетяжелое течение:

Т тела > 38 °C
ЧДД > 22/мин
Одышка при физических нагрузках
Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
SpO2 < 95%
СРБ сыворотки крови >10 мг/л

Тяжелое течение:

ЧДД > 30/мин
SpO2 ≤ 93%
PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
Снижение уровня сознания, ажитация
Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
qSOFA > 2 баллов
Крайне тяжелое течение
Стойкая фебрильная лихорадка
ОРДС
ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)
Септический шок
Полиорганная недостаточность
Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.

В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.

Клинические варианты и проявления COVID-19:

ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
Пневмония без дыхательной недостаточности;
ОРДС (пневмония с ОДН);
Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;
ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.

Гипоксемия (SpO2 < 88%) развивается более чем у 30 % пациентов.

Клиническая картина

Начальный период болезни, как правило, протекает как ОРЗ, характеризуется общеинфекционным синдромом и отсутствием специфических для COVID-19 симптомов. На стадии первичных проявлений болезни отмечается недомогание, повышение температуры до субфебрильных значений, першение в горле, появляется сухой кашель, в ряде случаев — ломота в мышцах и суставах, головная боль, боль в глазных яблоках. У многих пациентов отмечается временная гипосмия и дисгевзия, однако эти симптомы не являются специфическими только для COVID-19. Боль в животе без четкой локализации, тошнота, рвота, и диарея могут быть первичными, а иногда и единственными признаками COVID-19. РНК SARS-CoV-2 может обнаруживаться в стуле пациентов, есть данные о изоляции вируса из фекалий.

При легком течении болезни период лихорадки короткий, интоксикация выражена незначительно, клиническое выздоровление наступает примерно через 2 недели после появления симптомов.

При среднетяжелом течении температура тела повышается до 38,5—40,0°С, продолжительность периода лихорадки в среднем составляет 10—14 сут. Нарастают симптомы интоксикации, усиливается сухой или со скудной мокротой приступообразный кашель, появляются ощущение заложенности в груди, чувство нехватки воздуха (больные не могут сделать глубокий вдох), одышка. При аускультации в легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхательных движений (ЧДД) 20—22/мин. Признаки гипоксемии, как правило, отсутствуют, насыщение крови кислородом, по данным пульсоксиметрии, составляет 93—95%. При исследовании легких с помощью компьютерной томографии (КТ) на 5—7 сут. от начала заболевания определяются округлые фокусы снижения прозрачности по типу «матового стекла» (облаковидные инфильтраты). В периферической крови в большинстве случаев выявляется лимфопения, в то время как количество других показателей соответствует референс-значениям, концентрация СРБ (С-реактивного белка) более 10 мг/л. При благоприятном течении регрессия изменений в легочной ткани отмечается к 10— 12 сут. от начала болезни, однако покашливание и слабость сохраняются еще в течение 2—3 недель.

Для тяжелой формы COVID-19 характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность. Диагностическими критериями являются усиление одышки (ЧДД> 30/мин), гипоксия, развитие выраженной гипоксемии (БрО2 < 90%, РаО2^Ю2 < 300 мм рт. ст.) на 5—8 сут., нарастание в течение 24—48 ч площади повреждения легких по данным КТ. Наличие множественных инфильтратов в четырех и более зонах легких (> 50% площади поражения) являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком из-за развития ОПЛ/ОРДС. Больные ОРДС практически всегда рефрактерны к терапии кислородом. При осмотре выявляется цианоз, тахипноэ, тахикардия, при нарастании нарушения газообмена пациенты ажитированы, в дальнейшем — заторможены, высокий риск развития гипоксемической комы. Значительно ухудшает прогноз развитие синдрома гемодинамической нестабильности вследствие поражения миокарда, перикарда и системной сосудистой воспалительной реакции.

Лабораторняа диагностика.

Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа. Дополнительно могут быть исследованы тропонин, как маркер повреждения миокарда, и ферритин, как белок острой фазы воспаления, дающий иинформацию о тяжести течения заболевания и прогнозе). Биохимический анализ крови не представляет какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии.

Гормональное исследование: прокальцитонин, мозговой натрий-уретический пептид – NT-proBNP/BNP. Прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.

Коагулограмма в объеме: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, протромбиновое отношение и/или % протромбина по Квику, фибриноген, D-димер (количественным методом).

У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.

Возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение протромбинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), увеличение фибриногена имеет клиническое значение. Необходимо учитывать возрастные особенности: D-димер повышается после 50 лет в связи с накоплением хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня верхней границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Также с осторожностью нужно подходить к исследованию D-димера у беременных. Для беременности, даже физиологически протекающей, характерно повышение D-димера с существенным разбросом значений в этой группе. Вне инфекции SARS-CoV-2 D-димер не является определяющим в тактике и при назначении низкомолекулярных гепаринов. Клиническое значение его повышения при COVID-19 у беременных окончательно не определено.

Наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, выявленные биохимическим анализом крови, имеют прогностическое значение и оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Возможно повышение активности аминотрансфераз и креатинкиназы, концентрации тропонина, креатинина или мочевины.

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной̆ инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Концентрация СРБ увеличивалась у большинства пациентов, одновременно с увеличением интерлейкина6 (ИЛ-6) и СОЭ в разной степени. ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α возрастают во время болезни и снижаются при выздоровлении. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации, имеют значительно более высокие уровни ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α и сниженное количество CD4 и CD8 T-клеток. Уровень ИЛ-6, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли-α обратно коррелирует с количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией. Отмечено увеличение острофазового белка ферритина при неблагоприятном течении заболевания

При развитии ОРДС наибольшим значением для мониторинга состояния и оценки эффекта терапии обладают: ИЛ‑6, D‑димер, ферритин, фибриноген, C‑реактивный белок, триглицериды, ЛДГ.

Лабораторные показатели прогрессирующего синдрома активации макрофагов: дву-трехростковая цитопения, нарастание уровня ферритина, СРБ, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гипонатремия, гипофибриногенемия, снижение уровня антитромбина III, пролонгирование протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени.

Гипервоспаление при COVID-19 может манифестировать цитопенией (тромбоцитопения и лимфопения), коагулопатией (тромбоцитопения, гипофибриногенемия и повышение D-димера крови), повреждением тканей/гепатитом (повышение активности ЛДГ, аминтрансфераз в сыворотке крови) и активацией макрофагов/гепатоцитов (повышение уровня ферритина сыворотки крови).

В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень прокальцитонина: < 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л – пациенты с высоким риском, вероятна бактериальная коинфекция. Анализ на прокальцитонин является дополнительной информацией для ранней оценки риска и исключения бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19.

Развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 также сопровождается лимфопенией, тромбоцитопенией, повышением СРБ, МВ-фракции креатинкиназы, высокочувствительного тропонина и мозгового натрий-уретического пептида (NT pro-BNP). Для выявления пациентов группы риска целесообразно рассмотреть контроль тропонина, контроль NT-proBNP как маркера миокардиального стресса. У пациентов с нарастающей одышкой и NT-proBNP ≥2000 пг/мл отмечен наивысший риск, при значениях 400 ≤ NT-proBNP < 2000 пг/мл пациенты относятся к группе с промежуточным риском.

Наличие вируса в организме можно выявить путем взятия мазков из носоглотки (носа) и ротоглотки (зева).

Обнаружение РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР;
Обнаружение вирусных антигенов (экспресс-диагностика).

Для оценки иммунного ответа (наличия иммунитета к COVID-19, подтверждения текущей или перенесенной инфекции) определяют антитела классов IgM, IgG к SARS-CoV-2 в крови.

Обнаружение антител IgG и IgM к коронавирусу – качественный (есть или нет антитела) и количественный (сколько антител) методы.
Обнаружение антител IgG и IgM к коронавирусу (экспресс-диагностика).

Инструментальная диагностика.

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность. Динамический мониторинг сатурации может проводиться с помощью приборов для суточной пульсоксиметрии. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не содержит какой-либо специфической информации, однако вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды).

К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

Обзорную рентгенографию легких (РГ),
Компьютерную томографию легких (КТ),
Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).

Стандартная РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Информативность РГ повышается с увеличением длительности течения пневмонии. Рентгенография с использованием передвижных (палатных) аппаратов является основным методом лучевой диагностики патологии ОГК в ОРИТ. Применение передвижного (палатного) аппарата оправдано и для проведения обычных РГ исследований в рентгеновском кабинете. В стационарных условиях относительным преимуществом РГ в сравнении с КТ являются большая пропускная способность. Метод позволяет уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких различной природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления в ОРИТ.

КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью МАНК. В то же время, КТ выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику лечения и прогноз заболевания при наличии лабораторного подтверждения COVID-19. Поэтому массовое применение КТ для скрининга асимптомных и легких форм болезни не рекомендуется. При первичном обращении пациента с подозрением на COVID-19 рекомендуется назначать КТ только при наличии клинических и инструментальных признаков дыхательной недостаточности (SpO2 < 95%, ЧДД >22).

Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются меньшая доступность технологии в отдельных медицинских организациях, городах и регионах; недоступность исследования для части пациентов, находящихся на ИВЛ; высокая потребность в КТ-исследованиях для диагностики других заболеваний.

Вместе с тем, комплексная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических данных позволяет определить клинически подтвержденный случай COVID-19, маршрутизировать пациента и начать противовирусную терапию.

В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех медицинских организациях/территориях, в которых имеется достаточное количество аппаратов и кадровое обеспечение для выполнения требуемого объема исследований без ущерба для своевременной диагностики других болезней (онкологических, неврологических и т.д.) у наиболее нуждающихся в этом исследовании пациентов.

УЗИ легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и КТ. При соблюдении правильной методики, выборе правильных показаний и наличии подготовленного врачебного персонала это исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при субплевральном их расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно определить причину возникновения и/или действительную распространенность изменений в легочной ткани.

Лечение.

Этиотропное лечение:

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир+ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксилорохином), препараты интерферонов.

Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, ремдесивир, фавипиравир.

По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также могут применяться при лечении пациентов с COVID-19. Однако имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии данными препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

Среди препаратов, представляющихся перспективными для лечения COVID-19, следует отметить группу противомалярийных средств: хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин. Эти препараты используются для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций. Кроме того, в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, хлорохин и гидроксихлорохин нашли свое применение в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и красная волчанка. Механизм действия противомалярийных препаратов против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных данных отмечаются несколько вариантов их воздействия на COVID-19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследованиях было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего.

Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. Вопросы о назначении этих препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших на лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.

Для контроля кардиотоксичности противомалярийных препаратов необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп пациентов с повышенным риском:

1. Мужчины старше 55 лет;

2. Женщины старше 65 лет;

3. Лица любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Продолжительность интервала QT корригированного оценивается по формуле Bazett, она не должна превышать 480 мс. При достижении порогового значения по рекомендации врача-кардиолога индивидуально назначаются бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол).

При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния назначается внеочередное ЭКГ.

Для пациентов, не включенных в группы повышенного риска кардиотоксичности, проводится клинический мониторинг. При появлении жалоб назначается ЭКГ.

Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ. В ранее проведенных исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Предполагаемый на основе компьютерных моделирований противовирусный механизм действия в отношении нового коронавируса связан с воздействием на основную протеазу SARS-CoV-2 (эндопептидаза C30, неструктурный протеин Nsp5). Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV, и сегодня может быть использован для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом SARS-CoV-2. Проведенное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что монотерапия лопинавиром+ритонавиром заболевания, вызванных SARS-CoV-2, не сокращала сроки госпитализации и не демонстрировала большую эффективность, чем стандартная симптоматическая терапия. В связи с этим применение препарата в монотерапии может быть рекомендовано только при наличии противопоказаний к назначению хлорохина, гидроксихлорохина, мефлохина.

Интерферон бета-1b (ИФН-1b) обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV ИФН-1b используется в комбинации с лопинавир+ритонавир. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов (ИФН-1a, ИФН1b и ИФН1a). За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН-1b могут оказывать положительный патогенетический эффект.

Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН-2b) в виде раствора для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интназальные формы интерферона альфа, препараты индукторов интерферона, а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир.

В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме "off-label" для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме "off-label".

Клиническое использование плазмы антиковидной, патогенредуцированной: согласно рекомендациям ВОЗ, применение плазмы антиковидной, патогенредуцированной, заготовленной от лица с подтвержденным случаем COVID-19 в стадии выздоровления (далее - антиковидная плазма), с целью лечения заболеваний, характеризующихся эпидемическими вспышками и отсутствием специфического лечения, основано на концепции пассивной иммунизации.

Патогенетическое лечение:

В патогенезе ОРДС вследствие COVID-19 основную роль играет избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов. Синдром высвобождения цитокинов создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, причем интервал времени между первым и вторым событием может составлять менее 1 суток. В этих условиях чрезвычайно важно начать упреждающую терапию, основными препаратами которой являются блокаторы ИЛ-6. К ним относятся тоцилизумаб и сарилумаб, которые хорошо известны как препараты для лечения ревматоидного артрита. При отсутствии данных препаратов необходимо по жизненным показаниям начать терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Кроме того, при среднетяжелых формах пневмоний с целью подавления гипервоспаления и развития серьезных поражений легких и других органов, обусловленных COVID-19, можно рассматривать назначение таблетированного препарата барицитиниб (относится к группе ингибиторов янус-киназ) в качестве дополнительной терапии.

Условиями для назначения упреждающей противовоспалительной терапии являются сочетание данных КТ ОГК: значительный объем уплотненной легочной ткани/распространенность 50 - 75% объема легких (КТ3) с 2-мя и более признаками

- снижение SpO2,

- СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8 - 14 дни заболевания,

- лихорадки > 38,0 °C в течение 5 дней,

- лейкоциты < 3,0 - 3,5 * 109/л,

- лимфоциты < 1 * 109/л и/или < 15%.

При наличии лабораторной возможности определения уровня ИЛ-6 упреждающая противовоспалительная терапия должна быть начата при значении > 40 пк/мл. Другим лабораторным ориентиром может служить уровень ферритина крови (> 1000 нг/мл).

Противопоказаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 являются:

- сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19;

- вирусный гепатит В;

- сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом;

- иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;

- нейтропения составляет < 0,5 * 109/л;

- повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы;

- тромбоцитопения < 50 * 109/л.

В целом стероидная терапия, по-видимому, не добавляет преимуществ в отношении клинического исхода при лечении инфекции COVID-19. Напротив, терапия ГКС может замедлить выведение вируса. Однако у пациентов с подтвержденной ОРДС без инфекции COVID-19 описана польза от применения низких доз дексаметазона в течение ограниченного периода в значительном снижении смертности. И хотя это косвенное доказательство, представляется целесообразным рассматривать применение дексаметазона только у пациентов с подтвержденным ОРДС по показаниям интенсивности.

Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов может стать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который сопряжен с высоким риском венозной тромбоэмболии и летальных исходов. Клинические наблюдения показали, что назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а при их отсутствии гепарина, приводит к обеспечению радикальной выживаемости больных. Гепарин оказывает как непрямое, так и прямое противовоспалительное действие. Ликвидируя микротромбозы, гепарин нормализует микроциркуляцию в легком. Это способствует переводу патологического воспаления в эффективный иммунный ответ, таким образом, обеспечивая адъювантный эффект для противовоспалительной терапии.

При госпитализации пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным COVID-19 рекомендуется определение в крови уровня D-димера, протромбинового времени, фибриногена и развернутого анализа крови, включающего уровень тромбоцитов.

Назначение НМГ, как минимум, в профилактических дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам. В случае недоступности НМГ возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ).

Противопоказания для начала использования профилактических доз НМГ/НФГ - продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25 * 109/л, выраженная почечная недостаточность (для НМГ). Повышенное Протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению НМГ/НФГ.

При тромботических осложнениях (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочных артерий и тромбозы иной локализации) следует перейти на лечебные дозы НМГ/НФГ.

У пациентов с иммунной тромбоцитопенией в анамнезе для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие препаратов НМГ/НФГ, лишен потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако с другой стороны он не способствует снижению уровня тромбоцитов в крови.

Низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с быстро меняющейся функцией почек.

Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при не тяжелых проявлениях COVID-19, их прием можно продолжить. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID-19 (прием лопиновира/ритонавира), а также при тяжелой форме COVID-19 рекомендуется переход на лечебные дозы гепарина (предпочтительно низкомолекулярного).

Кратность определения D-димера, протромбинового времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести по COVID-19 инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и понижения показателей.

Для диагностики ДВС-синдрома важно оценивать в динамике: количество тромбоцитов, фибриноген, D-димер, протромбиновое время. У госпитализированных больных при легком варианте течения 1 раз в 4 - 5 дней, при средней тяжести 1 раз в два дня, при тяжелом - ежедневно. Внеочередной анализ вышеперечисленных показателей берется при усугублении тяжести по COVID-19.

У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений следует поддерживать уровень тромбоцитов выше 20 * 109/л, фибриногена - выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями следует поддерживать уровень тромбоцитов выше 20 * 109/л, фибриногена - выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение < 1,5.

Основными критериями эффективности упреждающей противовоспалительной терапии являются динамика клинического ответа: снижение уровня лихорадки, улучшение самочувствия, появление аппетита, уменьшение одышки, повышение SpO2. При этом эффект от блокаторов ИЛ-6 наступает в течение 12 ч (чаще используются 1 - 2 инъекции), лечения ГКС - от 12 до 72 ч (курс 2 - 3 суток), терапии антикоагулянтами - от 120 ч (курс от 5 дней). Если эффект от упреждающей противовоспалительной терапии не получен, то необходимо предполагать другие причины ухудшения состояния (прогрессирование пневмонии, сепсис и др.).

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). В среднем достаточное количество жидкости (1,5 - 2 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

Пациентам в тяжелом состоянии (ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10 - 15 мл/кг/сут.

При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 0.35/л). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (фуросемид 1% 2 - 4 мл в/м или в/в болюсно).

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).

Бронхолитическая ингаляционная терапия (с использованием небулайзера) с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

Список литературы

Военнов О. В., Загреков В. И., Бояринов Г. А., Гераськин В. А., Бояринова Л. В. Механизмы развития легочного повреждения у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (обзор литературы) // Медицинский альманах. 2020. №3 (64).
Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid-19). Версия 13 (14.10.2021)
Гудима Георгий Олегович, Хаитов Рахим Мусаевич, Кудлай Дмитрий Анатольевич, Хаитов Муса Рахимович. Молекулярно-иммунологические аспекты диагностики, профилактики и лечения коронавирусной инфекции // Иммунология. 2021. №3.
Зайцев А.А., Чернов С.А., Крюков Е.В. и др. Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации). Лечащий врач. 2020;6:76-80
Пугачева Марина Геннадьевна, Щапкова Маргарита Михайловна. Cовременные препараты в лечении covid-19 // Academy. 2021. №2 (65).
Саливончик Д. П. COVID-19: пошаговые стратегии лечения // Проблемы здоровья и экологии. 2021. №2.
Сизикова Татьяна Евгеньевна, Лебединская Елена Владимировна, Лебедев Виталий Николаевич, Борисевич Сергей Владимирович. Применение вируснейтрализующих антител для экстренной профилактики и лечения covid-19 // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. 2021. №4 (39).
Хайтович А. Б., Ермачкова П. А. Патогенез covid-19 // ТМБВ. 2020. №4.
Щелканов Михаил Юрьевич, Колобухина Людмила Васильевна, Бургасова Ольга Александровна, Кружкова И.С., Малеев Виктор Васильевич COVID-19: этиология, клиника, лечение // Инфекция и иммунитет. 2020. №3.