Атеросклероз. атеросклероз. Понятие медицинская профилактика
 Скачать 58.5 Kb.
|
|
Понятие медицинская профилактика. Во второй половине XX века в странах с высоким и средним уровнем доходов населения произошло принципиальное изменение основных причин смерти, прежде всего, за счет широкого использования антибиотиков — на первый план вышли хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), к которым относятся болезни системы кровообращения (БСК), онкологические и хронические бронхо-легочные заболевания, а также сахарный диабет. В России ХНИЗ являются причиной 75% всех смертей взрослого населения. При этом на долю БСК приходится около 57%, а на долю онкологических заболеваний 15% всех смертельных исходов. Одной из основных причин такого положения дел является недостаточное развитие мер профилактики ХНИЗ, при этом вклад профилактических мер, существенно менее затратных в сравнении с лечебными, обуславливает успех более, чем на 50%. Медицинская профилактика – вид деятельности службы здравоохранения, в основном первичного звена, направленный на раннее выявление и снижение риска развития заболеваний, а также на снижение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, чтобы предотвратить возникновение новых случаев заболеваний и их прогрессирование. В реализации мер профилактики выделяется два основных направления действий — формирование здорового образа жизни населения и ранняя диагностика ХНИЗ и факторов риска их развития с последующей своевременной коррекцией. В ноябре 2011 г. в Российской Федерации был принят Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 12 которого устанавливает приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан и определяет основные пути его реализации. Разработан новый Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра (Приказ 124Н МЗ от 13 03 2019 года), который регламентирует не только раннее выявление ХНИЗ и основных факторов риска их развития, но и также их коррекцию. Основные стратегии профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Концепция ФР является научной основой профилактики ХНИЗ: первопричины этих заболеваний неизвестны, они многофакторные, однако во многом благодаря эпидемиологическим исследованиям выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. В настоящее время хорошо изучены ФР, приводящие к возникновению ХНИЗ. Основные ФР соответствуют трем критериям: 1) высокая распространенность в большинстве популяций, 2) достоверный независимый вклад в риск развития ХНИЗ, 3) снижение риска развития ХНИЗ при контроле этих факторов. Факторы риска разделяют на немодифицируемые и модифицируемые. К немодифицируемым факторам риска относятся: - пол (мужской), - возраст (старше 45 лет у мужчин и старше 55 лет у женщин), - отягощенный наследственный анамнез (раннее начало ИБС у ближайших родственников: инфаркт миокарда или внезапная смерть у мужчин менее 55 лет, у женщин менее 65 лет). Для целей профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы, поскольку их коррекция приводит к снижению риска ХНИЗ и их осложнений. К основным модифицируемым факторам риска относятся: - дислипидемия, - артериальная гипертония, - курение, - нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа, - абдоминальное ожирение - употребление алкоголя - низкая физическая активность, - низкий социальный и образовательный статус, - психосоциальный стресс. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. К этим ФР относятся: повышенное АД, дислипидемия, курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, злоупотребление алкоголя и др . Факторы риска, общие для основных неинфекционных заболеваний
Высокое АД считается первым из важнейших ФР, на его долю приходится 13% от общего числа случаев смерти в мире. Далее следуют курение (9%), высокий уровень глюкозы в крови (6%) и низкая физическая активность (6%). На долю избыточной массы тела и ожирения приходится 5% от общего числа случаев смерти в мире . Такая же доля в 5% приходится на дислипидемию (повышенный уровень общего ХС в крови). Около 40% смертности от ССЗ в российской популяции обусловлено повышенным АД. Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART исследование)
Женщины более уязвимы для курения, чем мужчины. Так, для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание трех сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно двух. Ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний как АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезни желчного пузыря, остеоартрит, апноэ сна и проблемы с дыханием, дисфункция эндометрия, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы тела, также связано с увеличением смертности от всех причин. Не вызывает сомнения факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от ССЗ - каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет По экспертным оценкам ВОЗ, низкая физическая активность является причиной 21-25% случаев заболеваний раком молочной железы и толстой кишки, 27% случаев заболевания диабетом и около 30% случаев заболевания ишемической болезни сердца . Люди, которые физически активны в течение примерно 7 часов в неделю, имеют на 40% более низкий риск ранней смерти, чем те, которые физически менее активны. Компоненты первичной, вторичной и третичной профилактики. Стратегии профилактики. Первичная профилактика (primary prevention) – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение отклонений в состоянии здоровья и предотвращение заболеваний, общих для всего населения и отдельных (региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных) групп и индивидуумов. Компоненты первичной профилактики Меры по уменьшению влияния вредных факторов на организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, уровня психосоциального стресса и других факторов, влияющих на качество жизни). Формирование парадигмы здорового образа жизни ,направленной на повышение уровня знаний населения о влиянии отрицательных факторов на здоровье и уменьшении их воздействия; санитарно-гигиеническое воспитание. Меры по предупреждению соматических и психических заболеваний и травм Выявление в ходе профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и поведенческого характера, принятие мер по их устранении. Проведение иммунопрофилактики (вакцинации) различных групп населения Оздоровление отдельных лиц и групп населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов, с применением мер медицинского и немедицинского характера. Вторичная профилактика (secondary prevention) – комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений и осложнений заболеваний, а также комплекс мер по предотвращению снижения трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности. Компоненты вторичной профилактики Проведение диспансерных медицинских осмотров с целью выявления заболеваний и факторов, влияющих на их течение Целевое санитарно-гигиеническое воспитание (обучение) пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний. Проведение оздоровительных и лечебных мероприятий по устранению отрицательных для здоровья факторов, осуществление динамического наблюдения. Третичная профилактика (Реабилитация) (rehabilitation) – комплекс медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности и утраченных вследствие заболеваний функций, с целью возможно более полного восстановления социального и психологического статуса. Сегодня для профилактики ХНИЗ используются три стратегии: 1.Популяционная стратегия — воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ среди всего населения. Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих ХНИЗ; стоимость ее внедрения относительно невысокая. Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения (преимущественно в сфере образования, спорта, социальной рекламы) и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. 2.Стратегия высокого риска — выявление лиц с повышенным уровнем факторов риск ХНИЗ и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится, в основном, в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене. Эта стратегия может обусловить 20% вклада в снижение смертности населения от ХНИЗ. 3. Стратегия вторичной профилактики — заключается в ранней диагностике и предупреждении прогрессирования заболевания как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих ФР, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств. В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегий высокого риска и вторичной профилактики может обеспечить сравнительно быстрое снижение уровней корригируемых ФР у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность. Эти стратегии не противопоставляются друг другу, а взаимно дополняют друг друга и наилучший эффект может быть достигнут при комплексном внедрении всех 3-х стратегий. Методика оценки индивидуального риска смерти от ССЗ по шкале SCORE. Индивидуальный, абсолютный риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет, оценивается с помощью таблицы SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) (рисунок 1). По таблице SCORE оценка риска производится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, САД и концентрации ОХС. Риск считается очень высоким, если он > 10%; высоким, если находится в пределах 5-9%; умеренным — при значении 1-4%; низким, если он < 1%. Естественно, что лица очень высоким, высоким и умеренным риском по таблице SCORE нуждаются в проведении активных профилактических и лечебных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что таблица предназначена для оценки риска у лиц без клинических проявлений ИБС и других ССЗ. Шкала SCORE оценивает риск всех фатальных кардиоваскулярных осложнений.  Для молодых пациентов с низким суммарным риском необходимо использовать шкалу относительного риска. Методика определения относительного кардиоваскулярного риска. Теперь необходимо остановиться на проблеме атеросклероза, являющегося основнм морфологическим субстратом инфаркта миокарда, инсульта и др заболеваний Дислипидемии. Теории развития атеросклероза. Атеросклероз – заболевание, поражающее артерии эластического типа, такие как аорта, подвздошные сосуды, а также крупные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, внутримозговые, артерии нижних конечностей). Теории развития атеросклероза: ü теория липопротеидной инфильтрации ü теория дисфункции эндотелия ü аутоиммунная моноклональная ü вирусная ü перекисная ü генетическая ü хламидиозная Наиболее популярная теория - теория липопротеидной инфильтрации Патогенез атеросклероза. Для развития атеросклероза, а вместе с ним и повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, необходимо повышение концентраций липопротеинов низкой плотности. Когда липопротеины низкой плотности инфильтрируют стенку артерии, это приводит к появлению и развитию атеросклероза. Роль липопротеинов низкой плотности лучше всего видна на примере семейной гиперхолестеринемии. У лих страдающих семейной гиперхолестеринемией, развивается ранний атеросклероз и клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза даже при отсутствии других факторов риска. Ни один из других факторов риска не может приводить к тем же последствиям. В популяциях с низкими концентрациями липопротеинов низкой плотности присутствие других факторов риска (курение, артериальная гипертензия, низкие концентрации липопротеинов высокой плотности или диабет) не приводит к раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза. Основные усилия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза направлены на снижение концентраций липопротеинов низкой плотности и дальнейшее поддержание их на низком уровне в течение всей жизни. После проникновения в стенку артерии липопротеины низкой плотности задерживаются в ней и модифицируются, что приводит к их захвату макрофагами. Макрофаги, насыщенные липидами, называются пенистыми макрофагами. Расширение областей с пенистыми макрофагами приводит к образованию так называемых жировых прожилок. Жировые прожилки вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток, в результате чего образуются фиброзные бляшки. Разрыв бляшки и тромбоз коронарных артерий являются причиной острого коронарного синдрома. При разрывах бляшек в системе сонной артерии возникают острые нарушения мозгового кровообращения. Все эти этапы наблюдаются у лиц с семейной гиперхолестеринемией и показывают, каким образом повышенные уровни липопротеинов низкой плотности уже сами по себе могут приводить к развитию сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза. |