Анатомия. Послеоперационный перитонит терминология и классификация. Практический взгляд на проблему
 Скачать 169.71 Kb.
|
|
1 В.Н. Бордаков, В.Г. Богдан Послеоперационный перитонит: терминология и классификация. Практический взгляд на проблему Государственное Учреждение «432 ордена Красной Звезды Главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета в Белорусском государственном медицинском университете До сегодняшнего дня проблема послеоперационного перитонита продолжает оставаться одним из важнейших вопросов практической хирургии, поскольку, несмотря на все достижения последнего времени, именно он является непосредственной причиной смерти 50-86% больных после операций на органах брюшной полости [1, 2, 4, 6, 17, 27]. Составляя 35-56% от всех внутрибрюшных осложнений, возникающих после абдоминальных операций, послеоперационный перитонит наиболее часто служит причиной ранней релапаротомии [3, 25, 26]. Согласно данным литературы, впервые повторное чревосечение по поводу послеоперационного перитонита произвел французский хирург Sudillot в 1853 году больному с опухолью пищевода после наложения гастростомы. После операции произошло отхождение желудка от передней брюшной стенки. Повторная операция состояла во вторичном наложении гастростомы и санации брюшной полости. Больной умер на 10-е сутки от перитонита. Успешная релапаротомия по поводу послеоперационного перитонита впервые была выполнена немецким хирургом Keithom в 1862 году больному после операции по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости [1]. Значительная вариация показателей частоты послеоперационного перитонита объясняется рядом причин: специализацией и характером работы лечебного учреждения; видом оказываемой хирургической помощи; отсутствием единого мнения и понимания в отношении самого определения «послеоперационный перитонит». До сих пор не ясно, относить ли к нему некупированный (существовавший до первой операции) перитонит, а так же абсцессы и инфильтраты брюшной полости. Немаловажно и то, что ряд авторов, определяя частоту возникновения послеоперационного перитонита, исходят не из общепринятой терминологии, а из собственного понимания этого термина [8, 15, 29]. Милонов О.Б. с соавт. (1990) под послеоперационным перитонитом понимает воспаление брюшины, возникшее после операций на органах брюшной полости [14]. Петухов И.А. (1980) и Гостищев В.К. с соавт. (1995) считают послеоперационный перитонит патологическим состоянием, развивающимся после плановых и экстренных оперативных вмешательств с имеющимся воспалением брюшины или без него [16]. Ефименко Н.А. (1995) послеоперационный перитонит определяет как «осложнение, развившееся после плановых оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, а также после экстренных абдоминальных оперативных операций, которым не предшествовал перитонит» [9]. 2 Неудовлетворенность существующими определениями заставила нас предложить следующее толкование термина «послеоперационный перитонит»: это осложнение, возникшее после плановых или экстренных оперативных вмешательств на передней брюшной стенке, органах брюшной полости и забрюшинного пространства, которым перитонит не предшествовал или раннее имевший место перитонит был подвергнут хирургическому лечению с устранением источника заболевания, санации брюшной полости, антибактериальной, детоксикационной терапии и другим видам лечебного воздействия. К послеоперационному перитониту целесообразно отнести и воспаление брюшины, возникшее не только после операции, но и как следствие инвазивных диагностических, лечебных и иных манипуляций на органах брюшной полости. Первые попытки классифицировать послеоперационный перитонит были предприняты в начале прошлого века, когда Miculicz (1889) предложил выделять послеоперационные и послеродовые перитониты. Впервые определение «послеоперационный перитонит» применил Осмоловский М.Р. в 1890 году в диссертации «О лечении перитонита разрезом живота». В 1900 г. Зыков В.М. подробно описал клиническую картину послеоперационного перитонита и первым из отечественных хирургов произвёл релапаротомию с благоприятным исходом [1, 3]. Спасокукоцкий С.И. (1912) разделил послеоперационный перитонит на первичный, возникающий вследствие инфицирования брюшной полости во время операции, и вторичный, как следствие прорезывания швов [3]. Милонов О.Б. с соавт. (1990) также выделяет две формы заболевания: первичный послеоперационный перитонит, определяя его как текучий или продолжающийся перитонит, бывший до операции, и вторичный, возникший после произведенного вмешательства [14]. В настоящее время с учетом этиологических признаков многими учёными выделяются первичный, вторичный и третичный перитонит [15]. Первичный перитонит представляет собой редко встречающуюся форму (1%) интраабдоминальных, гематогенных, как правило, монобактериальных инфекций, поступивших из источника вне брюшной полости, развивающихся у пациентов с циррозом печени, с печеночной и почечной недостаточностью, сопровождающихся асцитом, с инфекцией женских половых органов, абдоминальным туберкулезом, находящихся на перитонеальном диализе, в случае нозокомиального инфицирования. Вторичный перитонит – наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 90% всей интраабдоминальной инфекции). Развивается в результате воспаления или нарушения целостности полых органов после хирургических вмешательств. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются нарушения целостности полых органов в результате травмы или заболевания, и в 20%- хирургические вмешательства. Независимо от причин возникновения, он относится к полимикробной эндогенной инфекции. Третичный перитонит составляет около 10% всех перитонитов. Это рецидивирующая и персистирующая форма заболевания. Чаще всего развивается в послеоперационном периоде у пациентов, находящихся в критическом состоянии, на фоне низкой иммунологической реактивности в 3 сочетании с полиорганной недостаточностью, и сопровождается наличием абортивной микрофлоры, состоящей из дрожжеподобных и других условно- патогенных микроорганизмов. По определению D.Fry, «третичный перитонит – это состояние, при котором имеется персистирующая интраабдоминальная инфекция, не поддающаяся лечению в ходе предшествующих оперативных вмешательств» [24,30]. Летальность при этом достигает 80%. Разделение перитонита на первичный, вторичный и третичный обосновано принципиально разной тактикой лечения указанных состояний. Если при первичном перитоните применяется консервативное лечение, то при вторичном оно является недопустимым, здесь важнейшую роль играет хирургическая коррекция источника перитонита и санация брюшной полости с последующей адекватной коррекцией гомеостаза и адекватной антибактериальной терапией. При третичном перитоните повторные операции и антибиотики играют ограниченную роль, на первый план выходит иммунокоррекция и восстановление физиологических функций пораженных органов. К вторичным и третичным формам заболевания целесообразно отнести и послеоперационный перитонит. Лещенко И.Г. и Панов Ф.И. (1994) классифицируют послеоперационный перитонит по механизму развития, выделяя первичный (эндогенное и экзогенное инфицирование) и вторичный (несостоятельность швов анастомозов, некрозы паренхиматозных органов и стенок полых органов, генерализация отграниченного инфекционного процесса) перитонит [12]. Знание причин возникновения послеоперационного перитонита имеет важное практическое значение в плане определения тактики, выбора объема оперативного вмешательства, выработке мер, направленных на предупреждение этого осложнения. Милонов О.Б. с соавт. (1995) [14] разделяет послеоперационный перитонит по причинам его возникновения на: 1. Перитонит вследствие несостоятельности швов ушитых или анастомозированных полых органов. 2. Прогрессирующий (продолжающийся) перитонит: а) перитонит, обусловленный иммунобиологическими особенностями, на фоне которых выполнено оперативное вмешательство; б) перитонит, связанный с характером микрофлоры, ее вирулентности, чувствительности к антибиотикам и особенностями комплексного лечения. 3. Перитонит при физически герметичных (держащих) швах. 4. Перитонит, обусловленный врачебными и тактическими ошибками. 5. Перитонит, определённый прочими причинами. Трудности в постановке показаний к релапаротомии при послеоперационном перитоните усугубляются мероприятиями интенсивной терапии и реанимации, в первую очередь: 1) мощной антибактериальной терапией; 2) многоцелевой инфузионной терапией, направленной на нормализацию ОЦК, коррекцию сдвигов КЩС, белкового и углеводного балансов и т.д.; 3) активной детоксикационной терапией [13]. Для характеристики распространенности послеоперационного перитонита самая разнообразная терминология [11, 20]. При этом наиболее часто выделяет две формы заболевания: 4 1. Местный: - ограниченный (инфильтрат, абсцесс брюшной полости); - неограниченный. 2. Распространенный (разлитой). Под местным ограниченным перитонитом принято понимать воспалительный процесс в виде сформировавшегося гнойника или инфильтрата, располагающегося в непосредственной близости от источника заболевания или вдали от него. Под местным неограниченным перитонитом понимают наличие воспалительных изменений в зоне источника перитонита без ограничивающих сращений, но с локализацией процесса в более чем двух анатомических областях. К распространенному перитониту относят воспалительные изменения с тотальным (субтотальным) поражением всего серозного покрова брюшной полости. В ряде публикаций до сих пор термины «абсцесс» и «инфильтрат» брюшной полости трактуются как синонимы послеоперационного перитонита [14, 21]. Вместе с тем, Ерюхин И.А. и Шляпников С.А. (2003), Schein M. (2000) считают, что в связи с тем, что абсцессы и инфильтраты имеют более благоприятное течение и исход, их следует рассматривать как самостоятельную форму интраабдоминальной хирургической инфекции отдельно от послеоперационного перитонита. В интраабдоминальной хирургической инфекции послеоперационных осложнений эти авторы выделяют: 1) послеоперационный перитонит (распространенный и местный); 2) абсцессы и инфильтраты брюшной полости [7, 29]. Что касается терминов «диффузный» и «разлитой» перитонит, выделяемый рядом авторов, то это синонимы из английского и русского языков, обозначающих одну и туже степень распространенности воспалительного процесса. Термин «диффузный» традиционно в медицине и биологии указывает на неограниченный характер процесса, а не на распространенность. Разделение послеоперационного перитонита на «разлитой» и «общий» также условно, так как определить границы поражения брюшины во время операции практически не возможно. Петухов И.А. (1986), классифицируя послеоперационный перитонит по клиническому течению, выделяет «вялотекущую» его форму. Вместе с тем, вялотекущие (т.е. без выраженных клинических проявлений) воспалительные изменения брюшины имеют место после любого оперативного вмешательства на органах брюшной полости. Они являются не осложнением, а вполне закономерным процессом, степень выраженности которого зависит от объема, характера, длительности оперативного вмешательства и проводимого послеоперационного лечения. Следует согласиться с мнением, что вялотекущий перитонит является диагнозом, оправдывающим пассивность хирургов, поскольку возникновение такого грозного осложнения должно являться руководством к незамедлительному оперативному действию. По характеру микрофлоры послеоперационный перитонит наиболее часто делят на: аэробный; анаэробный; смешанный (анаэробно-аэробный); обусловленный полиинфекцией (вызывается несколькими возбудителями одного и того же вида). 5 Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось серьезное внимание, поскольку вид возбудителя в значительной степени определяет специфику и особенности клинического течения заболевания. Основной причиной распространенного послеоперационного перитонита является разнообразная микрофлора человека. Разделение послеоперационного перитонита по характеру микрофлоры позволяет судить о степени эндогенной интоксикации, тяжести течения воспалительного процесса, а так же выбрать тактику лечения и осуществить подбор антибактериальных препаратов. Все большее значение в последнее время придается неклостридиальным формам анаэробной инфекции. Идентификация этих форм чрезвычайно трудна, так как возбудители инфекции являются облигатными анаэробами и не выявляются обычными методами лабораторной диагностики. Кроме того, имеются специфические признаки, характерные для анаэробной неклостридиальной инфекции: перитонеальный экссудат имеет резкий неприятный запах (ихорозный, гнилостный), приобретает бурый или грязно- зеленый цвет. По характеру экссудата брюшной полости послеоперационный перитонит разделяют на: серозный; фибринозный; гнойный; серозно-фибринозный; фибринозно-гнойный и др. В литературе можно найти большое разнообразие описания выпота в брюшной полости при послеоперационном перитоните. В этой связи, прежде всего, необходимо разграничить понятия «экссудат» (например, гнойный) и «содержимое брюшной полости» (кал, к примеру, экссудатом не является). Такая нечеткость в характеристике перитонеального содержимого неслучайна, она свидетельствует об отсутствии консенсуса среди хирургов по этому вопросу. Следует заметить, что разделение больных по характеру перитонеальной жидкости весьма условно и субъективно. Практический опыт многих поколений хирургов свидетельствует о том, что игнорировать характер перитонеального содержимого нельзя, поскольку, в известной мере, оно отражает этиологию перитонита. От характера содержимого брюшной полости во многом зависит степень эндогенной интоксикации и тяжесть течения воспалительного процесса. Так, серозно- фибринозный послеоперационный перитонит протекает менее тяжело, чем гнойный. При гнойном перитоните даже рано начатое лечение не гарантирует от многочисленных осложнений и летального исхода. Абдоминальный сепсис развивается в 100% случаев у больных с послеоперационным перитонитом при наличии гнойного или гнойно-фибринозного экссудата [5, 15]. По признакам выраженности септической реакции послеоперационный перитонит может протекать: - без явлений абдоминального сепсиса (не осложненный сепсисом); - с явлениями абдоминального сепсиса (осложненный сепсисом); - с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса (осложненный тяжёлым сепсисом); - с явлениями септического шока (осложненный септическим шоком). Абдоминальный сепсис – синдром системного воспалительного ответа на фоне инфекционного очага в брюшной полости [6]. В подавляющем большинстве случаев очаг его представлен вторичным воспалением брюшины (перитонит) [10]. Эта форма послеоперационного перитонита характеризуется наиболее 6 выраженными воспалительными и пролиферативно-экссудативными изменениями в брюшной полости, которые раннее описывались отечественными авторами как «цветущий», «запущенный», «махровый» перитонит [16, 24]. Согласно современным представлениям, абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначально деструктивного (воспалительного) и вторично инфекционного процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве [7]. Наиболее частым следствием такой универсальной реакции на внутрибрюшное инфицирование является формирование полиорганной недостаточности различной степени выраженности и септического шока. Источник инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть адекватно устранен или ограничен в один этап. В этой связи выделение перитонеальной, панкреатогенной и кишечной форм абдоминального сепсиса продиктовано особенностями их развития, диагностики и лечения. Источниками эндогенной интоксикации при интраабдоминальной инфекции, осложнённой сепсисом, являются: брюшная полость с очагами инфекционно-воспалительной деструкции; желудочно-кишечный тракт; органы и ткани больного, осуществляющие жизнедеятельность в условиях острой гипоксии и ишемии [10, 11, 28]. Стадии абдоминального сепсиса определяются в соответствии с классификацией, предложенной согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины- ACC/SCCM (табл. 1) [22, 23]: Таблица 1 Критерии диагностики и классификация сепсиса ACC/SCCM (1992 г.) 7 Сепсис характеризуется наличием двух или более из следующих симптомов: -температура тела более 38o или менее 36oС; -частота сердечных сокращений более 90 в минуту; -частота дыханий более 20 в минуту; -Ра СО2 менее 32 мм.рт.ст.; -количество лейкоцитов более 12х10 9/л или менее 4х10 9/л при наличии более 10% палочкоядерных форм нейтрофилов. Тяжелый сепсис характеризуется присоединением явлений органной недостаточности. Септический шок характеризуется сочетанием симптомов SIRS с органной дисфункцией и снижением систолического давления ниже 90 мм рт.ст. у нормотоников и на 40 мм.рт.ст. меньше «рабочего» у гипертоников, не устраняемым без вазопрессорной поддержки. Для септического шока характерно отсутствие нормализации артериального давления при использовании всего комплекса противошоковой интенсивной терапии. В процессе диагностики, особенно при неустановленном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса (табл. 2). Таблица 2 Диагностические критерии сепсиса 8 По мнению ряда авторов, летальность при гнойно-септических заболеваниях зависит не только от количества органов, вовлеченных в процесс полиорганной недостаточности, но и от их продолжительности. Недостаточность одного органа в течение суток приводит к увеличению летальности до 30-40%, двух – до 55-60%. Полиорганная недостаточность, длящаяся более трех суток, приводила к летальности в 85-100% случаев [19]. Рекомендуется, выставляя диагноз послеоперационного перитонита, ориентироваться на следующую классификационно-диагностическую схему. Классификационно-диагностическая схема послеоперационного перитонита 1. Основное заболевание (причина перитонита). 2. Этиологическая характеристика: -вторичный; -третичный. 3. Распространенность (площадь поражения брюшины): -распространенный; -местный неограниченный. 4. Характер экссудата: -серозный; -фибринозный; -фибринозно-гнойный; -гнойный. 9 5. Фаза течения заболевания: -без явлений абдоминального сепсиса (не осложненный сепсисом); -с явлениями абдоминального сепсиса (осложненный сепсисом); -с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса (осложненный тяжёлым сепсисом); -с явлениями септического шока (осложненный септическим шоком). 6. Осложнения: -внутрибрюшные: оментит, кишечные свищи, абсцессы органов; -флегмона брюшной стенки, забрюшинной клетчатки, эвентрация и т.д.; -внутригрудные: пневмония, плеврит, медиастенит, эмпиема и др.; -ангиогенная инфекция; -уроинфекция. Использование в настоящей классификации предложенных градаций позволяет четко сформулировать диагноз. Необходимо также указать диагноз основного заболевания, по поводу которого оперировался больной, характер и дату первичной операции. Пример: Флегмонозный аппендицит (аппендэктомия 13.01.06г). Вторичный послеоперационный распространенный гнойный перитонит (релапаротомия 16.01.06г), тяжелый сепсис, распространённая флегмона передней брюшной стенки. Таким образом, предлагаемый классификационный подход носит черты универсальности, отражая тяжесть и характер патологического процесса протекающего при послеоперационном перитоните и определяя возможный прогноз. Литература 1. Александрович, Г.Л., Росляков, А.Г., Бояринцев, Н.И. Неотложные релапаротомии.-Владивосток: Изд-во Дальневосточного ун-та.,1989.-148 с. 2. Бабаджанов, Б.Д., Тешаев, О.Р., Бекетов, Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационного перитонита//Вестн. хир. – 2002.-Т.161, № 4.-С.25-28. 3. Белокуров, Ю.Н., Уткин, А.К., Молодкин, В.М.и др. Старые и новые проблемы лапаротомии.-Ярославль,1987. – 156 с. 4. Бисенков, Л.Н., Зубарев, П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. – СПб: «Logos»,1997. – 224 с. 5. Брюсов, П.Г., Ефименко, Н.А. Послеоперационный перитонит, актуальная проблема абдоминальной хирургии//Воен.-мед. журн.-1998.-№9.-С.25-29. 6. Гельфанд, Б.Р., Филимонов, М.И., Бурневич, С. З. Абдоминальный сепсис// Рус. мед. журн.-1998.-№ 6.-С.697-706. 7. Ерюхин, И.А., Гельфанд, Б.Р., Шляпникова, С.А. Руководство: Хирургическая инфекция. СПб.,: «Эскулап», 2003.-864 с. 8. Ефименко, Н.А., Гучев, И.А., Сидоренко, С.В. Инфекция в хирургии. Фармакотерапия и профилактика – Смоленск, 2004. – 296с. 9. Каншин, Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов-М.:ПРОФИЛЬ, 2004.-64с. 10. Костюченко, А.Л., Бельских, А.Н., Тулупов, А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. – СПб: Фолиант,2000.-448 с. 11. Кузин, М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита//Хирургия.-1996.-№5.-С.9-15. 10 12. Лещенко, И.Г., Панов, Ф.И. Релапаротомия при повреждениях живота- Куйбышев: КМИ,1991.-97 с. 13. Мартов, Ю.Б., Подолинский, С.Г., Кирковский, В.В., Щастный, А.Т. Распространённый перитонит. Основы комплексного лечения. М: Издательство “Триада-Х”, 1998.-144 с 14. Милонов, О.Б., Тоскин, К.Д., Жербовский, В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии (Руководство для врачей)- М.:Медицина, 1990.-560с. 15. Перитонит: практическое руководство/под ред., В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова.-М.:Литтерра, 2006.-208с. 16. Петухов, И.А. Послеоперационный перитонит.-Минск: Беларусь,1980.-158с. 17. Ревской, А.К., Люфинг, А.А., Войновский, Е.А., Клипак, В.М. Огнестрельные ранения живота и таза: Руководство.-М.: Медицина,2000.-320 с. 18. Сачек, М.Г., Аничкин, В.В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии:-Минск: Беларусь,1986.-192 с. 19. Светухин, А.М., Звягин, А.А., Слепнев, С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных.-Ч.1-2//Хирургия. – 2002.-№9-10.-С.51-58. 20. Федоров, В.Д., Гостищев, В.К., Ермолов, А.С., Богницкая, Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных//Хирургия.-2000.-№2-С.58-62. 21. Харкевич, Н.Г., Петухов, В.И., Исаченко, Т.Н., Яговдик, Т.И. Послеоперационный перитонит как причина смерти//Новости хир.-1998.-№2.- С.116. 22. Bone, RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992; 101: 1644-165. 23. Bone, RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997; 112: 235-43. 24. Fry, D.E. Peritonitis: Management of the patient with SIRS and MODS. In: Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention, and therapy. Baue, A.E., Faist E., Fry, D.E. editors. New York, NY, USA. 2002.р.264-73. 25. Fugger, R., Herbst F., End A. Die perforations peritonitis (Urzachen Therapie. Ergebnisse, prognostische Factoren.)//Acta Clin.-1998.-N2.-P.11-14. 26. Hay, T., Ohmann C., Wolmershauser A. et al. Planned relaparotomy on demand in the treatment of intraabdominal infections//Arch.Surg.-1995.-N11.-P.1193-1196. 27. Linder, M.M., Schafer G. Postoperative Peritonitis//Langenbecks-Arch.-Chir.- Suppl.-Kongressbd.-1991.-P.141-146. 28. Marshall, J.C., Christon, N.V., Meakins, J.L. The gastrointestinal tract: the «undrained abscess» of multiple organ failure// An. Surg.-1993.-Vol.18, N2.-P.116- 119. 29. Schein, M. Common sense emergency abdominal surgery. Springer – verrlag Berlin heidelberg New York,2000.-272 c. 30. Wittmann, D.H. Intra-abdominal infections: pathophysiology and treatment.-New York, Basel, Hong Kong, 1991.-84 p. |