Прием пациента в стационар. Прием пациента в стационар. Введение сестринской документации
 Скачать 177.4 Kb.
|
|
тема занятия: Прием пациента в стационар. Введение сестринской документации Перед выполнением сестринских вмешательств особое внимание сестринский персонал обязан обратить на «Лист информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство», которое заполняется при поступлении в стационар и содержится в медицинской документации пациента – медицинской карте (истории болезни). Основанием обязательного информирования пациента, его добровольного согласия на медицинское вмешательство является закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», статья 20, вступивший в силу с 1 января 2012 года. В статье закона говорится, что «при поступлении в стационар медицинский работник в доступной форме дает полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Заключение и подписание «Листа информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство» являются обязательным и должно оформляться в письменном виде. Беседуя с пациентом, родственниками пациента, средний медицинский персонал должен соблюдать морально- этические и деонтологические принципы своей деятельности. Как театр начинается с вешалки, так любое медицинское учреждение начинается с приёмного отделения. Приёмное отделение (приёмный покой) – одно из основных структурных подразделений стационара, лечебно-диагностическое отделение, которое работает в круглосуточном режиме. Оттого, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения пациента, а при неотложных состояниях – и его жизнь. Организация размещения приемных отделений в стационарах При централизованной системе планирования все лечебные и диагностические отделения, в т.ч. и приемное, находятся в одном корпусе. При децентрализованной (павильонной) системе планирования приемное отделение размещается в отдельном корпусе, либо в одном из лечебных корпусов (обычно в том, где находятся отделения реанимации и хирургии). В некоторых стационарах (инфекционного профиля, в небольших сельских участковых больницах) каждое лечебное отделение осуществляет прием больных самостоятельно. Основные функции приёмного отделения следующие Приём и регистрация пациентов. Антропометрия пациента (греч. anthropos– человек, metreo– измерять). Оценка телосложения человека путём измерения ряда параметров, из которых основными являются рост, масса тела и окружность грудной клетки. Врачебный осмотр, первичное обследование и диагностика пациентов. Оказание экстренной квалифицированной медицинской помощи. Определение отделения стационара для госпитализации или лечения в амбулаторных условиях. Санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших пациентов. Оформление соответствующей медицинской документации. Транспортировка пациентов в лечебное отделение стационара. Консультативная помощь амбулаторным пациентам. Справочные услуги. Задачи при осуществлении госпитализации пациента в приемное отделение: - выявление пациентов с инфекционными заболеваниями; - распределение пациентов по отделениям в соответствии с их профилем и тяжестью состояния; - выявляет непрофильных пациентов, которые должны лечиться в других ЛПУ; - оказывает экстренную помощь тем, кому она показана. ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 1.Медсестра приемного отделения является первым медицинским работником, с которым встречается пациент, поступающий на стационарное лечение, поэтому часто от поведения медсестры зависит психологическое состояние пациента. 2.Беседуя с пациентом, медсестра приемного отделения должна проявить терпение, задавая вопросы, корректные по форме и тактичные по содержанию. 3.Деонтологические аспекты поведения медсестры приемного отделения подразумевают быстрейшее оказание медицинской помощи пациенту (вызов дежурного врача, консультантов, лаборантов, быстрое оформление документов, а часто и оказание неотложной помощи). 4.При приеме пациентов не должно быть никакого деления по социальному положению (бизнесмен или бомж), все пациенты имеют право получить при необходимости квалифицированную медицинскую помощь. Пути госпитализации пациентов в стационар. Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара; По направлению участкового врача в случае неэффективного лечения в амбулаторных условиях, а также по направлению военкомата. Переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договорённости с администрацией). «Самотёком»: при самостоятельном обращении пациента в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы. Три вида госпитализации: 1) плановая госпитализация; 2) экстренная госпитализация; 3) госпитализация «самотёком». Если пациента доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать первую медицинскую помощь, срочно пригласить к пациенту дежурного врача и быстро выполнить все врачебные назначения. Врач приёмного отделения осматривает пациента и решает вопрос о необходимости его госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет регистрацию пациента и оформляет необходимую медицинскую документацию. После регистрации пациента медсестра направляет его в смотровой кабинет для осмотра врачом и выполнения необходимых диагностических и лечебных процедур. Если пациент доставлен в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом оказывает экстренную медицинскую помощь и заполняет необходимую документацию. После этого она обязана дать телефонограмму в отделение милиции. В телефонограмме указывают приметы поступившего (пол, приблизительно возраст, рост, телосложение), перечисляет, во что был одет пациент. Во всех документах до выяснения; личности пациент должен числиться как «неизвестный». Кроме того, в следующих случаях медсестра обязана дать телефонограмму родственникам и сделать соответствующую запись в «Журнале телефонограмм»: • пациент доставлен в стационар по поводу внезапного заболевания, которое возникло у него вне дома; • пациент умер в приёмном отделении. Устройство приёмного отделения Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности: 1) регистрация больных; 2) врачебный осмотр; 3) санитарно-гигиеническая обработка. 4) транспортировка пациента в профильное отделение стационара. В такой же последовательности расположены и помещения приемного отделения. В случаях, требующих оказания экстренной помощи, данная последовательность не соблюдается, пребывание пациента в приемном отделении сокращается до минимума, санитарная обработка либо минимальна (частичная), либо не производится. Устройство приёмного отделения стационара зависит от его профиля; оно включает в себя, как правило, следующие кабинеты: • Зал ожидания: в нём находятся пациенты, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровождающие пациентов лица. Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешённых для передачи пациентам. • Кабинет приёма: в этом помещении проводят регистрацию поступающих пациентов и оформление необходимой документации. • Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра пациентов с постановкой предварительного диагноза и определением вида санитарно-гигиенической обработки, антропометрии, термометрии и при необходимости других исследований, например, электрокардиографии (ЭКГ). • Санпропускник с душевой (ванной), комнатой для переодевания. • Диагностический кабинет – для пациентов с неустановленным диагнозом. • Изолятор – для пациентов, у которых подозревается инфекционное заболевание. Процедурный кабинет – для оказания экстренной помощи. Операционная (перевязочная) – для оказания экстренной помощи. Рентгенологический кабинет. Лаборатория. Кабинет дежурного врача. Кабинет заведующего приёмным отделением. Санузел. Помещение для хранения одежды поступивших пациентов. Манипуляционный кабинет. В многопрофильных стационарах в приёмном отделении могут быть также и другие кабинеты, например гинекологический, травматологический, кардиологический (для пациентов с инфарктом миокарда) и др. Основная медицинская документация приёмного отделения Министерством Здравоохранения СССР принят приказ № 1030 от 04.10.80г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, медработники несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации форма № 001/у. Журнал служит для регистрации пациентов, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших пациентов, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении в единственном экземпляре на весь стационар. Инфекционные отделения стационара должны вести самостоятельные журналы приема пациентов и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные пациенты поступают непосредственно в соответствующие отделения. Медицинская карта стационарного больного форма № 003/у. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Медицинскую карту стационарного больного ведет врач, а также на разных этапах пребывания пациента в стационаре, заполняет средний медперсонал. 3. Температурный лист форма 004/у. Является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья пациента 4. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку форма № 058/у. Экстренное извещение составляется врачами и средним медперсоналом ЛПУ всех ведомств, в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, строго профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления. Служит для информации СЭС по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер. 5. Журнал учета инфекционных заболеваний форма № 060/у. Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС. 6. Статистическая карта выбывшего из стационара форма № 066/у. Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем). Медсестра приемного отделения заполняет паспортные данные и левую сторону. 7. Журнал регистрации амбулаторных больных форма № 074/у. Журнал служит для регистрации пациентов, обращавшихся за амбулаторной помощью в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи, в фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты. 8. Алфавитный журнал поступивших пациентов (для справочной службы). 9. Журнал телефонограмм. Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефонограммы, дату, время её передачи, кем она принята. Медицинская карта стационарного больного (история болезни) Для регистрации лечебно – диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения Заводится на каждого пациента, поступившего в стационар ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДПЕРСОНАЛА ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ СТАЦИОНАРА Функциональные обязанности сестринского персонала приёмного отделения соответствуют должностной инструкции медицинской сестры приёмного отделения. При соблюдении должностной инструкции приёмного отделения медсестра несёт ответственность за нечёткое или несвоевременное выполнение функциональных обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы. Функциональные обязанности медперсонала приёмного отделения стационара, при приеме пациента следующие: Медсестра приёмного отделения больницы в зале ожидания (вестибюле) знакомится с направлением пациента (в котором указан предварительный диагноз данного пациента) или с сопроводительным листом (пациента, доставленного машиной «скорой медицинской помощи»). Выслушивает жалобы пациентов и вызывает дежурного врача. Затем сопровождает пациента в смотровой кабинет к дежурному врачу на осмотр. При подозрении на инфекционное заболевание медсестра обеспечивает инфекционную безопасность и по разрешению врача приглашает врача инфекциониста (для подтверждения диагноза), помещает пациента в изолятор, следит за состоянием пациента в изоляторе. По разрешению дежурного врача медсестра заполняет паспортную часть медицинской карты стационарного больного (титульный лист), пациент предъявляет свой паспорт, медицинский полис. Своевременно передаёт экстренные извещения: в центр Госсанэпиднадзора об инфекционных заболеваниях, вызова в поликлиники города, телефонограммы в отделения милиции. Функциональные обязанности сестринского персонала приёмного отделения при проведении манипуляций пациентам, следующие: Медсестра по назначению врача вызывает консультантов (для подтверждения диагноза: инфекциониста, невропатолога, кардиолога и др.), а в случае задержки срочных консультаций медсестра извещает об этом дежурного врача приёмного отделения для принятия соответствующих мер. Медсестра вызывает лаборанта для проведения лабораторных исследований. Выполняет манипуляции по назначению врача: проводит антропометрию, а также измеряет: А/Д, пульс, температуру и др., подаёт кислород пациенту. Помогает врачу при проведении манипуляций: накладывает повязку вокруг стомы в виде штанишек, оказывает неотложную доврачебную помощь (например: при анафилактическом шоке). При обнаружении педикулеза в лечебно- профилактическом учреждении других организованных коллективах медицинский персонал проводит противопедикулезные мероприятия - включают комплекс мероприятий по соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в организациях, коллективах и специфические меры по санации людей, у которых обнаружен педикулез. Противопедикулезная обработка производится на месте выявления в соответствии с нормативными документами (Приказа МЗ РФ от 26.11.1998 № 342 «Об усилении мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом») с использованием противопедикулезной укладки. Педикулёз (pediculosis, вшивость) (от лат. pediculus, «вошь») — паразитарное заболевание кожи и её деривата — волос. Педикулез — специфическое паразитирование на человеке вшей, питающихся его кровью. Инфестация (от лат. infestare — нападать) — заражение организма человека или животного паразитами (насекомыми, клещами и другими членистоногими). На человеке могут паразитировать головная вошь (Pediculus Humanus Capitis), платяная вошь (Pediculus Humanus Corporis) и лобковая вошь (Phtyrus Pubis). Соответственно этому различают педикулёз головной, платяной и лобковый. Может также возникать смешанный педикулёз, когда присутствует инфестация смешанного типа (напр., одновременная инфестация головной и платяной вши). Вши питаются кровью хозяина, а яйца (гниды) приклеивают к волосам (платяная вошь откладывает яйца в складках одежды, реже приклеивает к волосам на теле человека).  Признаки педикулеза: яйца вшей, приклеенные к волосам или ниточкам ткани; взрослые паразиты или личинки; расчесы и гнойничковые корочки на поверхности кожи; кожный зуд. Применяемые методы Современная противопедикулезная обработка пациента включает в себя следующие методы: Механические. Они заключаются в удалении паразитов и их яиц путем вымывания, вычесывания или состригания волос. Раньше удаление волосяного покрова было одним из самых распространенных способов борьбы со вшивостью. Сейчас механические методы чаще всего применяются там, где нельзя использовать «тяжелую артиллерию» — химические препараты инсектициды. Их используют, если вшами заражен ребенок, беременная женщина, тяжелый аллергик, а также при наличии обширных или глубоких кожных повреждений. Удаление волос и вычесывание сочетают с промыванием уксусным раствором, который удаляет «клей» и помогает избавлению от гнид. Физические. Они включают в основном тепловое воздействие, которое направлено на удаление паразитов на личных вещах. Это кипячение, проглаживание сильно разогретым утюгом, пропаривание при высоких температурах, а также прогревание волос феном (используется с ограничениями). Химические. Это основные способы избавления от вшей, так как с помощью препаратов можно радикально вывести насекомых и избежать рецидивов. «Санитарная обработка пациента при обнаружении педикулёза». При выявлении педикулеза проводят дезинсекцию. Дезинсекция – уничтожение вредных насекомых – переносчиков возбудителей инфекционных заболеваний. Головные и платяные вши являются переносчиками тяжелых инфекционных заболеваний: сыпного и возвратного тифов. Цель: дезинсекция. Показания: наличие вшей и гнид Противопоказания: крайне тяжелое состояние, дети до 5 лет, кормящие и беременные женщины, люди с повреждением кожи. Оснащение: халат дополнительный для м/с, колпак, перчатки, клеенчатый фартук, ручка, экстренное извещение, клеенка, полотенце, гребешок, противопедикулезное средство, косынка (для пациента), ватный тампон, 6% раствор столового уксуса, мешок для спец. одежды мед. персонала. В настоящее время педикулицидных средств, разрешенных к применению на территории РФ, достаточно много.
Каждое из этих средств применяется согласно приложенной инструкции. Противопедикулезная укладка по приказу № 342 1. Клеенчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного. 2. Оцинкованное ведро или лоток для сжигания или обеззараживания волос. 3. Клеенчатая пелерина. 4. Перчатки резиновые. 5. Ножницы. 6. Частый гребень (желательно металлический). 7. Машинка для стрижки волос. 8. Спиртовка. 9. Косынки (2 — 3 штуки). 10. Вата. 11. Столовый уксус или 5 — 10 процентная уксусная кислота. 12. Средства для уничтожения головных, лобковых, платяных вшей и дезинсекции помещений. Алгоритм манипуляции: 
Полная санитарная обработка пациента (ванна, душ)  Цель: обеспечение личной гигиены пациента. Показания: поступление пациента в стационар в удовлетворительном состоянии. Противопоказания: поступление пациента в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Оснащение: ванна, перчатки, халат, клеенчатый фартук, сменная обувь, колпак, дез. растворы для обработки ванны, водяной термометр, подставка для упора ног, мочалка («рукавичка»), мыло, шампунь, согретые полотенце и простыня, емкость с дез. раствором для замачивания перчаток, емкость с дез. раствором для замачивания мочалок(«рукавичек»). Алгоритм манипуляции:
Примечание:- присутствие медицинской сестры во время процедуры необходимо и обязательно для оказания доврачебной помощи пациенту (при необходимости). Частичная санитарная обработка пациента. Не разрешается проводить полную санитарную обработку при некоторых заболеваниях пациента: - гипертонический криз - острый инфаркт миокарда - острое нарушение мозгового кровообращения - туберкулез в активной форме - некоторые кожные заболевания - состояния пациента, требующие экстренного вмешательства - роженицы В таких случаях пациенту назначают частичную санитарную обработку. Цель: содержание кожи пациента в надлежащей чистоте. Показания: загрязнение кожных покровов пациента. Противопоказания: состояния пациента, требующие неотложной помощи. Оснащение: перчатки, клеенчатый фартук, таз с теплой водой, махровая «рукавичка» или губка, два полотенца, мыло, клеенка, две простыни, мешок для грязного белья, дез. средства, водяной термометр. Алгоритм манипуляции:
Виды транспортировки больных в лечебные отделения больницы Транспортировка - перевозка и переноска больных к месту оказания медицинской помощи и лечения. Способ транспортировки больного из приёмного покоя в отделение определяет врач, проводящий осмотр. Средства передвижения- каталки, носилки или в кресле-каталке. Больные, которые передвигаются самостоятельно, из приёмного отделения поступают в палату в сопровождении младшего медицинского персонала (младшей медицинской сестры, санитарок или санитаров). Фельдшер или медицинская сестра приемного отделения обязана своевременно, а при необходимости, срочно известить по телефону лечащего или дежурного врача о транспортировке вновь поступившего пациента в отделении, уточнить номер палаты, в которую транспортируют пациента. Домашнее задание: Лекции. С.А.Мухина, И.И.Тарновская Практические основы СД М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009; Обуховец Т.П. «Основы сестринского дела», Практикум, 2019 Л.И.Кулешова, Е.В.Пустоветова Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии: Ростов н/Д: Феникс, 2018; Основы сестринского дела: Алгоритмы манипуляций: учебное пособие/ Н,В. Широкова и др.- ГЭОТАР- Медиа, 2013. Перечень технологий простых медицинских услуг. |