Работа. Приложение 3 к письму Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
 Скачать 22.38 Kb.
|
|
Приложение 3 к письму Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, _____________________________________________________________________________________________ на основании ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» а также Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи в Обществе с ограниченной ответственностью «КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ» сотрудником медицинского офиса _____________________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. сотрудника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446). Я предупрежден(а) о возможных осложнениях, которые могут проявиться во время и после оказания медицинской услуги (гематомы после венепункции, дискомфорт после взятие мазков и т.д.), обусловленных биологическими особенностями организма; о последствиях манипуляций и связанными с ними рисках, в том числе не зависящих от соблюдения применяемой технологии (т.е. о возможном непреднамеренном причинении вреда здоровью). Кроме того, я предупрежден о том, что взятие биоматериала может быть затруднительно или невозможно осуществить в связи с физиологическим и психоэмоциональным состоянием Потребителя. В указанных случаях я согласен(а) на то, что ход медицинского вмешательства может быть изменен Исполнителем по его усмотрению. Я имел(а) возможность задать интересующие меня вопросы персоналу медицинского офиса перед медицинским вмешательством. Согласно моей воле, мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, и возможных осложнениях указанных манипуляции, а также о том, что предстоит делать мне (представляемому) во время их проведения. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения меня удовлетворяют, что подтверждаю своей подписью: Потребитель __________________________________________________________________________________________________, (Фамилия Имя Отчество, полностью) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ (Адрес места жительства и телефон Потребителя) Подпись ____________________________________/______________________________/ |