Психотерапия шизофрении. Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрениии за рубежом. Психотерапия шизфорении за рубежом

• Название: Психотерапия шизфорении за рубежом
• Анкор: Психотерапия шизофрении
• Дата: 06.03.2023
• Размер: 183 Kb.
• Имя файла: Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрениии за рубежом.doc
• Тип: Анализ; #971331
• страница: 1 из 3

ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗФОРЕНИИ ЗА РУБЕЖОМ

А.Б. ХОЛМОГОРОВА
В статье описываются основные тенденции современной психотерапии шизофрении за рубежом, проводится ана­лиз основных исторически сложившихся направлений психотерапии—психоаналитического и бихевиористического, выделяются основные модели заболевания и психотерапевтического процесса в рамках вышеуказанных на­правлений; приводится ряд современных синтетических моделей психотерапии шизофрении, объединяющих раз­личные подходы; описываются принципы и приемы психо­терапевтического процесса в рамках каждой модели; ука­зываются результаты психологических исследований, послуживших базой для тех или иных моделей.

Первый вариант статьи под названием «Основные тен­денции развития психотерапии шизофрении за рубежом» был опубликован в сб. «Личность. Общение. Групповые процессы». — М.: ИНИОН АН СССР, 1991.

Анализ теории и практики психотерапии шизофрении на Западе позволяет выделить характерные особенности и основные тен­денции ее современного развития: 1) общую гуманизацию подхо­да к больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству человеку, а не как пассивному объекту психо­терапевтического воздействия (Benedetti, 1980, 1983); 2) усиление внимания к социальному окружению больного (Neuchterlein et al., 1989); 3) интеграцию различных подходов к лечению, адап­тации и реабилитации больного (Neuchterlein et al., 1989); 4) раз­витие экспериментально-психологической базы психотерапии (Neuchterlein et al., 1989).

Исторически развитие форм психотерапии шизофрении можно представить как движение от индивидуальной к семейной и, на­конец, групповой терапии. Одной из центральных причин дез-адаптации и инвалидизации при шизофрении является наруше­ние социальных контактов. Поэтому все известные методы психо­терапии так или иначе направлены на их восстановление. В по­следние годы все более интенсивное развитие получает социальная психиатрия, направленная на изучение роли соци­альных факторов в возникновении и течении психических забо­леваний, а также взаимоотношений больных с их социальным окружением (Finzen, 1987). Социальная психиатрия как научная дисциплина не имеет четких границ и находится на пересечении психиатрии, социологии и социальной психологии. Ее практиче­ской целью является выздоровление и реабилитация психически больного человека через оптимальную организацию социальной и лечебной среды.

Большое влияние на изменение характера психиатрической службы, в том числе и в отношении шизофрении», оказали многочисленные междисциплинарные исследования, проводившиеся 50-80-е годы. Наиболее значимые из них следующие: 1) исследования в рамках теории ярлыков (labeling-theory), которые показали, что не столько психические нарушения ведут к «наклеиванию ярлыка» психически больного, сколько такой ярлык ведет усугублению нарушений (Scheff, 1973); 2) исследования негативной роли госпитализма в лечении шизофрении (institutionalism-study) (Wing & Brown, 1970); 3) исследования отрицательною влияния критических жизненных событий (life-events-study) (Brown & Birley, 1962); 4) исследования связи социального поло­жения и психических заболеваний (Hollingshead&Redlich, 1958); 5) исследования воздействия эмоционально-экспрессивного сти­ля общения в семье на течение болезни (expressed-emotion-study) (Bender, 1982; Brown et al., 1962). Перечисленные исследования послужили толчком к интенсивному развитию так называемой терапии средой (milieu-therapy), направленной на организацию оптимального психологического климата, режима лечения, пове-

дения персонала клиник и давшей в ряде случаев поразительные результаты. Так, в некоторых американских клиниках в 70-х годах вследствие последовательного, научно обоснованного при­менения терапии средой стала возможной отмена медикаментоз­ного лечения у половины пациентов (Carpenter et al., 1977). Не­которые специалисты высказывают опасение, что необычайное возрастание роли социальной психиатрии в лечении и реабилита­ции больных шизофренией может привести к вытеснению психо­терапии как тaкqвoй (Тollе, 1982). Однако наиболее эффектив­ным, по мнению ряда исследователей и практиков (Finzen, 1987; Matussek, 1976) является соединение всех трех форм психотера­пии (индивидуальной, семейной, групповой) в сочетании с тера­пией средой и другими методами социальной психиатрии.

Несмотря на существенные перемены в подходах к лечению психически больных, индивидуальная психотерапия шизофрении не утратила своего значения и сегодня, в период бурного развития социальной психиатрии. На это указывает известный западногер­манский шизофренолог П. Матусек (Matussek, 1976). Он отмеча­ет, что проблемы больных вовсе не идентичны, а это исключает возможность какого-то генерального способа их решения. Чтобы учесть уникальную историю жизни, нужна индивидуальная пси­хотерапия. Матусек сетует на чрезмерное увлечение групповыми и социальными мероприятиями в западногерманских клиниках в ущерб индивидуальной работе: «Общие разговоры и рекоменда­ции очень часто полезны, но редко попадают в центр нарушений» (Ibid, S. 10).

В психотерапии шизофрении, так же как и в психотерапии вообще, выделяются два глобальных направления: психоанали­тически ориентированное и бихевиористически ориентирован­ное. Однако современная ситуация отмечена ярко выраженной тенденцией поиска некоего третьего пути - пути интеграции различных подходов в виде довольно сложной системы «приви­вок» разнообразных теорий и техник на некий стержень, в кото­ром все же, как правило, узнаваемы черты одной из двух гене­ральных линий: психодинамической и поведенческой (Tolle, 1982);

На основе теоретических представлений о личности и процессе её развития, а также о природе психической патологии при шизофрении разработано множество моделей психотерапии, описать которые в настоящем обзоре не представляется возможным. Как отмечает известный американский психоаналитик Х.Ф. Сирлз (Searles, 1976), подходов и точек зрения на психотерапию столько же, сколько психотерапевтов. Поэтому в обзоре будут рассмотрены лишь наиболее разработанные в теоретическом и практическом плане модели, а также освещены различные формы психотерапевтической работы: индивидуальная, семейная, групповая.

Психоаналитически ориентированная психотерапия шизофрении

Основателями психотерапии шизофрении были психоаналитики, и вплоть до 50-х годов понятие психотерапии фактически отождествлялось с психоанализом, хотя имели место и иные подходы (Kretschmer, 1973; Simon H., 1929). По мнению западногерманского исследователя П. Матусека (Matussek, 1976), все базовые методы индивидуальной психотерапии шизофрении можно рассматривать как варианты психоаналитического подхода. Современные формы психотерапии - семейная и групповая (В данном обзоре в рамках психоаналитически ориентированной психотерапии шизофрении будут рассмотрены только модели индивидуальной и семейной терапии, поскольку в групповой терапии принципы и техники психоанализа могут использоваться лишь как вспомогательные, не являясь психоанализом в классическом смысле) -так же обязаны своим происхождением индивидуальной психоаналитической работе, в ходе которой были выявлены роль семейного окружения и значение межличностных контактов. В свое время З. Фрейд (Freud, 1969) отрицал возможность успешного применения психоаналитического метода в работе с больными шизофренией, указывая на недостаточную способность к переносу у этих больных как на основное препятствие. Однако многие психоаналитики, выразив несогласие с позицией Фрейда, выдвинули идеюмодификации классической психоаналитической техники для работы с больными шизофренией (Federn, 1947, 1956; Fromm-Reichmann, 1943, 1976; Sechehaye, 1955, 1976).

В 20-30-е годы центром формирования новых методов становится Швейцария. Представителя знаменитой Цюрихской школы психиатрии Е. Блейлер, К. Юнг, Л. Бинсвангер, К. Абрахам, К. Мюллер и др. внесли весомый вклад в развитие психотерапии шизофрении, существенно модифицировав классическую психоаналитическую схему лечения. После начала второй мировой войны центр психоаналитической терапии шизофрении вместе с потоком эмигрантов из Европы перемещается в США (Winkler, 1982), где в 30-е годы Г. Салливеном и Ф. Фромм-Рейхман созда­стся Вашингтонская школа психиатрии. В рамках этих двух школ - Цюрихской и Вашингтонской - было разработано мно­жество различных подходов.

Наибольшее влияние на практику психотерапии шизофрении в Европе и Америке оказали две модели (см. Matussek, 1976): 1) психотерапия как процесс укрепления «Я» путем удовлетворе­ния фрустрированных потребностей; 2) психотерапия как про­цесс восстановления доверия к миру через совместное с психотерапевтом осознание причин психоза. Первая из них, возникшая в рамках Цюрихской школы, разработана и подробно описана в исследованиях М. Сешэ (Sechehaye, 1955, 1976). Вторая — возникшая на базе Вашингтонской школы -получила наиболее фундаментальную разработку в трудах Ф. Фромм-Рсйхмаи (Fromm-Reichmann, 1943, 1976). В основе обеих моделей лежит психогенетическая концепция происхождения шизофрении в ре­зультате ранней психотравмы (т.е. пережитой на самых началь­ных стадиях развития и являющейся, как правило, результатом отвержения ребенка «шизофреногенной» матерью) (см. Matussek, 1976). Согласно этой концепции, следствием травматизации яв­ляется прочная фиксация на. ранних стадиях развития и задержка формирования «Я», которое остается слабым, неинтегрированным и с легкостью регрессирует на архаические ступени при любых повторных стрессах, что в конце концов приводит к болезни. Однако значение психотравмы интерпретируется Сешэ и Фромм-Рейхман по-разному, чем и обусловливаются различия в предло­женных ими моделях психотерапии.

М. Сеше рассматривает в качестве психопатологической причины шизофрении фрустрацию оральных потребностей. Согласно её представлениям, эта потребность и одновременно потребность в материнской любви удовлетворяются, если кормление младенца достаточно обильно и сопровождается ласковым обращением. В противном случае появляется тенденция ухода от неблагополучного враждебного мира, не возникает объектной любви, происходит фиксация аутоэротических отношений. Сформировавшееся «Я» не обладает либидонозной энергией, являющейся интроспекцией материнской любви, вследствие чего происходит активизация деструктивных сил, инстинкта саморазрушения (в терминологии Фрейда — Танатос начинает доминировать над Эросом). Отказ матери кормить ребенка - это как бы отказ в праве жить, поэтому наряду с саморазрушительными тенденциями в праве возникновение сильного мучительного чувства вины из-за самого факта своего существования. Результатом такого развития является слабое, плохо интегрированное «Я» с нечеткими, размытыми границами между «Я» и внешним миром, «Я» и бессознательным. Столкновение с трудностями и различными стрессами, особенно повторными отвержениями, отбрасывает такое «Я» на архаические ступени развития. Бессознательные представления прорывают ненадежную цензуру и захлестывают сознание, вызывая мучительный страх, включающий защитные механизмы проекции, что и приводит к переносу возникших представлений во внешний мир и появлению различных галлюцинаций, голосов и т.п.

Концепции шизофрении как регрессии «Я» на архаические ста­дии придерживался также П. Федерн (Federri, 1947, 1956), позднее она была модифицирована Х. Хартманом (Hartmann,1964), который считал, что регрессия является не тотальной, а частичной и касается только определенных функций «Я» - агрессивных и либидонозных энергий. Все упомянутые авторы едины во мнении,что выраженная слабость «Я» больного шизофренией требует из­менения нейтральной позиции психоаналитика на поддерживающую и более близкую, а также отказа от тех психоаналитическихпроцедур, которые могут еще больше усилить регрессию (свободные ассоциации; анализ переноса; анализ сопротивлений, поддерживающих вытеснение).

В качестве техники, позволяющей вывести «Я» из психотического состояния регрессии, Сешэ (Sechehyae, 1976) была предложена техника символического удовлетворения фрустрированных потребностей (в первую очередь оральной, а кроме того, потребности в материнской любая и заботе). Мысль о том, что терапевт должен пройти с больными все стадии развития «Я», от оральной до генитальной, была подхвачена во многих клиниках, где стали использовать методы символического удовлетворения влечений (см. Matussek, 1976) (символическая форма считалась обязатель­ной, так как любое прямое обращение к инфантильным потребно­стям пациента могло привести к фрустрации и обострению чувст­ва вины). На практике терапия не сводилась, естественно, лишь к символическому удовлетворению желаний. Оно служило прежде всего улучшению контакта между больным и аналитиком. Про­буждение доверия к аналитику способствовало дальнейшему рас­крытию потребностей пациента, а удовлетворение этих потребно­стей вызывало пробуждение новых, соответствующих более высо­ким стадиям развития либидо. Психотерапевт всячески содейст­вовал возникновению тех форм активности, которые максимально соответствовали бы достигнутой стадии. Таким об­разом происходило постепенное развитие и укрепление «Я» паци­ента.

Ф.Фромм-Рейхман, разрабатывая собственную модель психо­терапии, подвергла сомнению необходимость удовлетворения фрустрированных потребностей. По мнению исследовательницы, модель психотерапии Сешэ диктует отношение к больному как к ребенку и в результате делает пациента еще более беспомощным. Аналогичного мнения придерживался Федерн, подчеркивая, что работа с больным шизофренией — это одновременная работа с детьми разного возраста, но вместе с тем и работа со взрослым человеком. Если же следовать модели Сешэ, то терапевтическое воздействие будет в основном направлено на регрессивные части «Я» больного. Свою модель, психотерапии шизофрении Фромм-Рейхман строит на основе концепции Г. Салливена (Sulliven, 1947) интерпретировавшего психодинамику всех душевных заболеваний, в том числе и шизофрении, как результат и выражение выносимого страха и как попытку защититься от этого страха, изгнав его из сознания. Этот страх является ответом на раннюю психотравму - отвержение со стороны значимых близких. Во время борьбы за эмоциональное выживание у ребенка развивается межличностная сензитивность и недоверие, остающиеся до конца жизни. Серия психотравм, связанных с переживаниями раннего детства, в конце концов приводит к болезни. Аутизм больных, их недоверчивое отношение к окружающим связаны со страхом повторных отвержений. В соответствии с этой концепцией Фромм-Рейхман рассматривает психотерапию больных шизофренией как процесс восстановления доверия к миру через совместное с психотерапевтом осознание причин психоза (Fromm-Reichmann, 1976). Вслед за Салливеном Фромм-Рейхман подчеркивает - необходимость создания рабочего союза терапевта с больным, установления полного доверия и свободы как принципа их взаимоотношений (запрещаются и отвергаются только деструктивные действия, направленные на других и себя). Для достижения этого психотерапевту необходимо преодолеть свой собственный страх перед отгороженностью и закрытостью пациента. После создания рабочего альянса терапевт с помощью пациента осуществляет генетическое и динамическое исследова­ние психотических проявлений. Если больной не способен при­нять участие в этом процессе в силу своего состояния, терапевт раскрывает ему собственную версию, пытаясь «расшевелить» пациента. При этом обсуждаются обстоятельства, телесные и эмоциональные симптомы, сопровождавшие манифестацию заболевания, актуальная и прошлая ситуации.

Фромм-Рейхман считала; что заниматься анализом с пациентом следует независимо от его состояния. Предпринимать активные

терапевтические шаги она рекомендовала сразу же после установления контакта с больным. При этом отсутствие непосредственной реакции с его стороны может зачастую свидетельствовать лишь о необходимости многократного повторения слов терапевта. При этом Фромм-Рейхман указывала на важность учёта главных особенностей больных шизофренией: медлительности психических процессов и конкретности мышления, а также страха, легко переходящего в панику. В соответствии с первой особенностью после каждого терапевтического воздействия необходимо терпеливое ожидание какого-то намека со стороны пациента на то, что воздействие переработано и интегрировано. Только после этого можно переходить к следующему этапу. Вторая особенность требует строгой дозировки всех воздействий, чтобы не усиливать чувство страха у больного. В процессе психотерапии пациенту необходимо предоставить возможность повторить старый патогенный интерперсональный образец и разрядить тем самым отчасти потребность в патологическом повелении. Психотерапевт, по мнению Фромм-Рейхман, должен быть одновременно и реальной персоной, и тенью других людей, значимых в Прежней и нынеш­ней жизни пациента. Задача психотерапевта — быть активным включенным наблюдателем интерперсонального процесса, разво­рачивающегося между ним и больным. Именно таким путем тера­певт должен привести пациента к пониманию генезиса и динами­ки его заболевания, что и составляет цель психоаналитической терапии.

Фромм-Рейхман предложила следующие модификации клас­сической техники: отказ от обычного местоположения психоана­литика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного); отказ от строгого расписания сеансов и ориентировку в большей степени на динамику психо-коррекционного процесса; отказ от свободных ассоциаций (так как они могут усилить дезорганизацию мышления); отказ от ана­лиза сновидений (поскольку мышление больного шизофренией и так сходно со сновидным); отказ от прямых интерпретаций (по­скольку сознание больного и без того заполнено потоком пред­ставлений из бессознательного). Фромм-Рейхман считала необ­ходимым использовать модифицированную технику лишь до мо­мента выхода пациента из психотического состояния (Отсутствие» в 20-40-е годы медикаментозных средств, воздействующих на психотическую симптоматику, приводило к тому, что врачи-психоанали­тики работали с больными в остром состоянии и пытались вывести их из него путем анализа. Начиная с 50-х годов, с наступлением так называемой эры нейролептиков, большинство психотерапевтов предпочитают работать с больными после вывода их из психотического состояния с помощью медикаментов). Затем должна была применяться такая же методика, как и при анализе неврозов. По замечанию западногерманского исследователя Ф. Круля (Krull, 1987), техники Фромм-Рейхман не утратили сво­его значения и сегодня. Негативные же последствия имело широ­кое распространение представления о «шизофреногенной мате­ри», вытекающее из концепции ранней психотравмы. Не получив экспериментального подтверждения, данное представление стало тем не менее крайне популярным, усугубив и без того тяжёлое положение матерей больных шизофренией общественным порицанием и тягостным чувством вины (Finzen, 1987).

В конце 40-х-начале 50-х годов в США начинает интенсивно развиваться семейная психоаналитическая терапия шизофрении, основанная на новой психогенетической концепции, в которой шизофрения рассматривается как результат нарушения внутрисемейных отношений. Такая переориентация в психоаналитической трактовке шизофрении связана с проникновением в американскую психологию идей общей теории систем фон Берталанфи. Семья стала рассматриваться как небольшая открытая социальная система, элементы которой изменяются, взаимодействуя действуя друг с другом, а вся система в целом стремится сохранить равновесие. Дж. П. Спигел и Н. В. Белл (Spiegel & Bell, 1979) в главе американского руководства по психиатрии, посвященной семьям психически больных, формулируют сущность нового подхода с дующим образом: «Проблема, что в семье вызывает патологи индивида, сменилась проблемой, какие процессы взаимодействия между индивидом и семьей связаны с поведением, которое называем "патологическим"» (р. 115).

В 50-70-е годы самой популярной теоретической моделью, описывающей характер взаимоотношений в семьях больных шизофренией, становится знаменитая double-bind-гипотез (гипотеза двойной связи). Наиболее известная из всех психогенетических теорий происхождения шизофрении, она была предложена американскими исследователями Г. Бейтсоном, Д. Джексоном и соавторами в 1956 году (Bateson et al., 1956) и послужила основой многочисленных экспериментальных исследований и практики психотерапии. «Двойная связь» - это характеристика стиля коммуникации в семье, при котором вербальное требование и эмоциональный подтекст не совпадают, что приводит к постоянному внутреннему конфликту и напряжению у ребенка. При этом ему запрещается делать парадоксальную ситуацию предметом обсуждения и тем самым как-то прояснять ее. В ответ у ребенка формируются парадоксальные реакции, воспроизводящие эти двойственные отношения, и возникает повышенная зависимость от одного из родителей. В результате образовавшейся симбиотической связи ребенок не чувствует страха только под контролем отца или матери и поэтому развиваться самостоятельно не может.

Наиболее детальную разработку психоаналитическая семейная психотерапия получила в двух моделях: 1) модели основателей семейной психотерапии шизофрении (их первая статья появилась в 1949 году) американских психоаналитиков Р. Лидз и Т Лидза (Lids & Lids, 1949,1976); 2) модели американского исследовате­ля М. Боуэна (Bowen, 1971).

По мнению Р. Лидз и Т. Лидза, решающим фактором в развитии шизофрении являются симбиотические отношения с материю, а психотерапия трактуется соответственно как процесс разруше­ния этих отношений в результате развития самостоятельности и чувства собственной идентичности через осознание и свободное проявление своих потребностей. Симбиотическая связь с одним из родителей, чаще всего с матерью, описывается этими авторами как наиболее распространенная характеристика развития боль­ных шизофренией. Речь идет о матерях, которые как бы «приса­сываются» к своим детям и стремятся навсегда привязать их к себе. При этом оба Эго настолько сливаются и смешиваются, что гра­ницы «Я» исчезают. У ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости, он не может получить ответ на вопрос «кто я?».

Исходя из своей концепции шизофрении, Р. Лидз и Т. Лидз фор­мулируют цель психотерапии: развитие чувства идентичности, отказ от потребности в симбиотических отношениях и от пассив­ных ожиданий найти всезнающий и могущественный объект. Для достижения этой цели психотерапевт помогает больному решить целый ряд задач: 1) осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией; 2) почувство­вать возможность установления качественно иных, близких, че­ловеческих отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; 3) разорвать те фрустрирующие ограни­чения, которые всегда возникают при его связях с другим челове­ком. Наконец, в процессе терапии инфантильное отношение к родителям должно перейти в формы зрелого и независимого поведения. Цель и задачи психотерапии диктуют основные линии поведения терапевта. Оно, по мнению Р .Лидз и Т. Лидза, ни в коей

мере не должно создавать иллюзию всемогущества, в которое так хочет верить и, как правило, верит больной. Терапевт должен быть готов помочь пациенту, избегая как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны больного. Авторы дают также и более конкретные рекомендации. В частности 1) раздражение или недовольство пациентом, которые могут промелькнуть в голосе и поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать возможности чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать духе «двойной связи»; 2) учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно выражать вслух интерпретацию его поведения и слов в мягкой, ненавязчивой форме; 3) важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.

В рамках модели семейной психотерапии шизофрении, предложенной М. Боуэном (Bowen, 1971, 1976); возникновение болезни трактуется как разрешение конфликта между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, т.е. остаться ребенком. Психотерапию М. Боуэн рассматривает как процесс направленного изменения семейной структуры в целом и прежде всего отношений доминантности-подчинения. Новым в ее концепции является интерпретация фигуры отца как непосредственно включенного в систему отношений «мать-дитя». Психические нарушения рассматриваются этой исследовательницей не только в качестве следствия противоречивости эмоциональных и вербальных отношений с ребенком (т.е. в рамках концепции двойной связи), но и как результат нарушенных отношений между родителями (Bowen, 1971,1976).

Во всех семьях, обследованных Боуэном, была выявлена основная схема взаимоотношений: сверхстарательная, доминантная мать, беспомощный ребенок (пациент) и неспособный к принятию решений «растяпа»-отец, выступающий как периферическая фигура. Поэтому в процессе психотерапии основное внимание уделяется эмоциональному разрыву между родителями, который зачастую не заметен внешне и активно отвергается обеими сторонами. В своей работе терапевт направляет значительные усилия на то, чтобы муж отошел от привычной позиции невмешательства и почувствовал себя главой семьи. Вначале это вызывает страх и агрессию у жены, но затем она с радостью сознает, что наконец-то чувствует себя в браке с мужчиной. Если психотерапевту удастся таким образом преодолеть эмоциональный разрыв между родите­лями, то состояние больного ребенка начинает постепенно улуч­шаться.

Психоаналитическая работа с больным шизофренией направ­лена на развитие его незрелого «Я» и предъявляет очень высокие требования к личности терапевта. Ему необходимо пройти меж­ду Сциллой негативного переноса (преодолеть недоверие, враж­дебность, скрытую агрессивность, свойственную больным шизофренией) и Харибдой позитивного (предотвратить возникновение симбиотических отношений, к которым больной бессознательно стремится) и дать пациенту опыт новых отношений, способству­ющих интеграции и развитию его незрелого, инфантильного «Я». Во время этой нелегкой совместной работы возможна. декомпен­сация терапевта, если его личность не является достаточно зрелой и интегрированной, чтобы справиться с негативным переносом (Schwarz, 1980; Searles, 1976). Работающим с больными шизоф­ренией следует помнить, что последние гораздо более зависимы от изменений эмоционального состояния психотерапевта и острее реагируют на него, чем невротики (Tourney et al., 1976). Однако абсолютно спокойное протекание лечения является крайне опас­ным. В этом случае психотерапию почти наверняка можно счи­тать неудачной (Searles, 1976). Личность психотерапевта видится исследователям шизофрении сильной, доброжелательной, с боль­шим запасом материнских чувств, смелой, ведущей полноценную жизнь (Muller, 1958), с такими чертами характера, как искрен­ность, гибкость, выдержка, устойчивость к фрустрации (Cancro, 1985; Jackson, 1955), высокая мотивация в работе с больным и упорство (Muller, 1984;Whitehorn&Betz, 1960). Причем наиболее важная из перечисленных черт - мотивация - тесно связана с наличием у терапевта опыта решения и преодоления собственных проблем и конфликтов или же с переживаниями по поводу душев­ых болезней кого-то из близких друзей или родственников (Hill,1958).

Характеризуя современную ситуацию в психотерапии шизофрении, западногерманский исследователь Ф. Круль отмечает явное ослабление влияния психоанализа: «С распространением в 50-е годы психотропных медикаментов возникло возрастающее рассогласование между психодинамическим, биологическим и, наконец, социальным направлениями психотерапии. Начиная с 70-х годов психодинамические основания лечения шизофрении во многом потеряли свое значение» (Krull, 1987, S. 54). Аналогичного мнения придерживается С. О. Хофман, указывающий на уменьшение роли психодинамического подхода и на расцвет биологического - «крепелиновский ренессанс» (Hoffman, 1987, S. 11).