Конспект лекций по гинекологии. Конспект лекций. Рак яичника Причины увеличения заболеваемости ря
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Рак яичника Причины увеличения заболеваемости РЯ Общие факторы: - влияние окружающей среды - питание - социально-экономические условия - генетическая предрасположенность изменение репродуктивного статуса: - раннее менархе (наступление менархе до 12 лет увеличивает вероятность развития РЯ в 5,3 раза) - поздняя менопауза (в 2,4 раза) - снижение числа беременностей (первичное бесплодие - в 4,1 раза) (отсутствие родов - в 2,4 раза) Классификация эпителиальных опухолей яичников - доброкачественные - 60 – 70% - пограничные - 15% - потенциально низкой степени злокачественности - потенциально высокой степени злокачественности - злокачественные - 23 – 25% Классификация неэпителиальных опухолей яичников - Доброкачественные - Злокачественные Пограничные эпителиальные опухоли - Пограничные опухоли характеризуются преи-мущественно низкой степенью злокачественности, долго не выходят за пределы яичников, имеют благоприятный прогноз - Характерны для женщин среднего возраста - Наиболее часто встречаются серозные, муцинозные, эндометриоидные и опухоль Бреннера - Метастазируют в 20-25% случаев, метастазы бывают инвазивные и неинвазивные - В репродуктивном возрасте при пограничной опухоли высокой степени злокачественности тактика как при раке яичников - При ранних стадиях химиотерапия не показана, при распространенных тактика индивидуальна Первый вариант пограничной опухоли – это опухоли потенциально низкой степени злокачественности, эпителиальный компонент которых демонстрирует различную степень многослойности сформированием клеточных почек и пучков, свободно располагающихся внутри кисты. Второй вариант пограничной опухоли – это опухоли потенциально высокой степени злокачественности имеют выраженную клеточную атипию, тенденцию смешению участков явно доброкачественных с очаговой прогрессией в аденокарциному с разницей лишь в наличии целостности стромального компонента. Клинико-морфологическими признаками злокачественности являются: - метастазирование; - наличие асцитической жидкости в брюшной полости; - папиллярная форма роста опухоли; - прорастание капсулы; атипическая пролиферация эпителия. Однако, при пограничных опухолях в яичнике всегда отсутствует очевидная инвазия прилегающей стромы. Теории развития рака яичника - Мезотелия яичников или постэвалюционных инклюзионных кист - Эпителия брюшины - Секретирующий эпителий фаллопиевых труб, особенно фимбрий Процесс канцерогенеза проходит 5 стадий Стадия 1. Первичная мутация гена, которая активизирует ростовые факторы, стимулирующие деление клетки и дающие ей метаболическое преимущество, а также инактивирует функции антионкогенов и другие генетические структуры, отвечающие за контроль над клеткой со стороны других клеток Стадия 2. Селективный рост клона из одной клетки, получившей в результате первичной мутации ростовые преимущества и подверженность к последующим мутациям. Стадия 3. Селекция клеток, получивших ростовые преимущества, способствующая переходу от доброкачественной гиперплазии тканей к автономному злокачественному росту. Стадия 4. Появление множественных злокачественных клонов в результате дополнительных генных мутаций, обеспечивающих еще большую автономию от контролирующего действия гормонов и ростовых факторов. Стадия 5. Появление сверхчувствительности злокачественных клеток к дополнительным генным мутациям, которые позволяют приобретать им свойства инвазии и автономного метастазирования Классы канцерогенов (под канцерогенами понимают факторы, вызывающие генные мутации, которые приводят к малигнизации клетки) - Наследственные генетические дефекты, обуславливающие различные наследственные синдромы, ассоциированные с развитием злокачественных новообразований - Ксенобиотики: промышленные, профессиональные, бытовые вредности (асбестовые волокна, бензолы, табак, алкоголь) - Хроническое воспаление - Ятрогенные факторы (цитостатики, облучение, эстрогены) - Ионизирующая радиация - Естественные пищевые загрязнители (токсины плесеней, грибы и др) Ранние события в патогенезе рака яичников - Мутация гена р53 - Мутация генов BRCA1 и 2 отвечающих за гомологичную рекомбинацию - механизм репарации двухнитевых разрывов ДНК - Герминальная мутация генов BRCA1 и 2 ответственны за наследственную предрасположенность к возникновению рака молочной железы, серозного рака яичников, рака предстательной железы и поджелудочной железы. - Феномен BRCness – нарушение гомологичной рекомбинации 5 синдромов характеризуются системной предрасположенностью к возникновению РМЖ, РЭ, РЯ и рака других локализаций - синдром семейного РМЖ / РЯ - синдром семейного РМЖ / РЯ / РЭ - синдром семейного РМЖ / РЯ / РЭ / рака толстой кишки ( синдром Lynch 2) - синдром семейного РМЖ / РЭ / рака органов желудочно-кишечного тракта / рака легких синдром семейного РЭ / рака органов желудочно-кишечного тракта К настоящему времени идентифицированы 8 наследственных синдромов, проявляющихся семейной предрасположенностью к возникновению рака органов женской репродуктивной системы. 4 из них проявляются семейной предрасположенностью - семейный рак яичников (РЯ) - семейный рак эндометрия (РЭ) - семейный рак молочной железы (РМЖ) - рак толстой кишки Наследственный опухолевый фенотип, определяется по следующим признакам - Молодой возраст пациентов ко времени клинического проявления опухоли - Первично-множественное поражение разных органов - Двустороннее поражение парных органов - Мендельский тип наследования Не все эти признаки могут встречаться одновременно RUSSO 2015 BRCA тестирование – Практические рекомендации Больные раком яичников в случае обнаружения в семейном анамнезе опухолевых заболеваний особенно рака молочной железы и яичников, а также при планируемом органосохраняющем хирургическом вмешательстве целесообразно генетическое консультирование и определение герминальной мутации генов BRCA 1 и 2 Показания к проведению генетического тестирования для выявления наследственной предрасположеннности рака яичника - Отягощенный семейный анамнез два и более случая РМЖ/РЯ в семье у родственников 1 - 2 степени родства, рак яичников в любом возрасте, первично-множественные злокачественные новообразования - Личный анамнез - первично-множественные злокачественные новообразования, в том числе сочетание РМЖ и РЯ - Рак яичников, рак фаллопиевых труб, метастатические поражения брюшины в любом возрасте - Этническая принадлежность (евреи ашкеназии) Варианты течения рака яичников Спорадический РЯ - 90% всех случаев - Медиана возраста 63 года - Мутации BRCA1/2 редки - Типичны делеции 17q - Экспрессия K-ras, c-myc, HER-2/neu и др. Прогноз сомнительный Семейный (наследственный) РЯ у как минимум двух членов семьи 1 степени родства - 5-10% всех случаев - Медиана возраста 48 лет - Типичны мутации BRCA1 и редко BRCA2 Сравнительно хороший прогноз Группа повышенного риска развития рака яичника 1. с нарушением функции яичников (менструальной, детородной); 2. с кровотечениями в постменопаузе, не зависящими от патологического состояния матки; 3. длительно находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу «бессимптомной» миомы матки; с увеличенными яичниками в постменопаузе, хроническим воспалительным процессом придатков матки, безуспешно леченным; с доброкачественными опухолями яичников. 4. ранее оперированные в пре- и постменопаузальном периоде по поводу доброкачественных опухолей матки и придатков с сохранением или резекцией одного или обоих яичников; 5. ранее оперированные по поводу рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта и рака щитовидной железы, так как имеют двойной риск развития синхронного или метахронного рака. Кроме того, в яичники может метастазировать опухоль любой локализации; 6. с отягощенной наследственностью 7. Осложненные беременности (гестозы, инфекции) могут привести к антенатальным повреждениям фолликулярного аппарата яичника плода и создать в последующем риск развития рака яичника. 8. Работа на предприятиях с профессиональными вредностями. Все женщины, относящиеся к вышеперечисленным группам, должны 2 раза в год подвергаться обследованию: - ректовагинальный осмотр, - ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и цветового доплеровского картирования - необходимо определение опухолевых маркеров СА 125 и НЕ4 (при подозрении на неэпителиальные образования ЛДГ, ХГЧ, ингибин В, АФП) - по показаниям - пункция заднего свода влагалища с цитологическим исследованием пунктатов или смывов из малого таза. Онкомаркеры - онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА-раково-эмбриональный антиген, АФП – альфа-фетопротеин, ХГ-хорионический гонадотропин, ТБГ-трофобластический бета-глобулин, SCC); - опухолеассоциированные антигены (СА 125; СА 19,9; СА 72-4, 4НЕ); - ферменты (ПЩФ-плацентарная щелочная фосфатаза, НСЕ-нейронспецифичная энолаза, являющаяся маркером опухолей АПУД-системы); - гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГ-тиреотропный гормон); - продукты онкогенов (BRCA 1,2, p53); - белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, РЕА); - биологически активные пептиды (простагландины, гликозамингликаны, М-CSF-макрофагальный колониестимулирующий фактор). Динамика уровня СА-125 в процессе терапии тесно коррелирует с эффективностью лечения и выживаемостью. Уровень сывороточного СА-125 должен определяться перед каждым курсом химиотерапии. Если до начала лечения проявления болезни были зафиксированы с помощью КТ, это исследование необходимо повторить после завершения 6 курсов химиотерапии, если отсутствуют признаки эффективности лечения (например, не снижающийся уровень СА-125); в этом случае выполнение КТ показано раньше. Источником СА-125 при РЯ является реактивный мезотелий и клетки опухоли. После эвакуации свободной жидкости во время проведения химиотерапии может быть резкое снижение уровня СА-125, но это не связано с эффективностью проводимого лечения. Истинный нормальный уровень СА-125 Репродуктивный возраст – 35 ЕД/мл Менопауза, постменопауза – до 20 ЕД/мл после экстирпации матки с придатками – 10 ЕД/мл Симптоматика - “Бессимптомный рак” – у 70% больных РЯ опухоль диагностируется в III-IV ст. - Абдоминальный дискомфорт и свободная жидкость - Возможны кровянистые выделения, желудочнокишечные и мочевые симптомы (обструкция) Патогенез диссеминации - эксфолиация опухолевых клеток через капсулу опухоли + циркуляция перитонеальной жидкости - Типичные места поражения: все интраперитонеальные поверхности, а также большой сальник - По лимфатическим коллекторам в парааортальные и паракавальные лимфоузлы до почечной ножки - Прямое распространение (прорастание) на мочевой пузырь, ректосигмоидное п Диагностика - Анамнез - Ректовагинальное исследование - УЗ исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства - Исследование желудочно-кишечного тракта (ФГДС, колоноскопия, рентген желудка, ирригоскопия) - Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала - Исследование состояния эндометрия (РДВ+ГС или аспирационная биопсия с морфологическим заключением) - CA125, НЕ4, индекс ROMA - КТ брюшной полости, забрюшинного пространства, МРТ малого таза - Диагностическая лапароскопия - ЛАПАРОТОМИЯ – заключительный этап диагностики и начальный этап лечения План лечения Объем хирургического вмешательства и послеоперационной химиотерапии определяется стадией заболевания и другими клинико-морфологическими прогностическими факторами. Наиболее важные независимые прогностические факторы длительного выживания: - Молодой возраст; - Ранняя стадия; - Низкая степень злокачественности; - Отсутствие остаточной опухоли; - Быстрое развитие эффекта химиотерапии; Менее важные факторы - Начальный объем опухолевых масс; - Поражение парааортальных лимфоузлов. Тактика лечения Ранние стадии – благоприятный прогноз - Ia – Ib grade I: - пангистерэктомия, удаление большого сальника без дальнейшего лечения - У молодых женщин только при Ia возможно удаление яичника с одной стороны, удаление большого сальника без дальнейшего лечения - В обоих случаях показано выполнение тазовой и параоартальной лимфаденэктомии Ранние стадии - неблагоприятный прогноз Ia – Ib grade 2, 3, Iс grade 1, 2, 3 : - пангистерэктомия, - удаление большого сальника, - выполнение тазовой и параоартальной лимфаденэктомии и проведение 4 - 6 курсов адъювантной платиновой химиотерапии Распространенный процесс Циторедуктивное хирургическое вмешательство - Полная циторедукция - Оптимальная циторедукция - Субоптимальная циторедукция - Протокол операции должен содержать информацию об остаточной опухоли (размеры, количество очагов, локализация Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) Причины развития ГПЭ: - Нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, приводящие к функциональным изменениям в яичниках: недостаточность лютеиновой фазы и ановуляция (персистенция, атрезия фолликулов) - Органические изменения в яичниках: стромальная гиперплазия, текаматоз, фолликулярные кисты с гиперплазией гранулезных и тека-клеток, СПЯ, феминизирующие опухоли. - Неадекватная терапия эстрогенами (тамоксифен, ЗГТ) - Патология щитовидной железы (гипотиреоз) - Нарушение жирового обмена (висцеральный, андроидный тип ожирения) - Нарушение иммунитета - Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия - Гиперплазия коркового слоя надпочечников (аденома) - Патология гепатобилиарной системы и ЖКТ - Инфекционно-воспалительные изменения эндометрия - Генетические нарушения - Нарушение процессов апоптоза - Нарушения в системе местных факторов роста в эндометрии (ИФР-1, ЭФР, ТФР) - Нарушение тканевой рецепции |