Конспект лекций по гинекологии. Конспект лекций. Рак яичника Причины увеличения заболеваемости ря
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Диагностика Профилактическое обследование женщины включает: - гинекологическое исследование; - цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса. При выявлении предраковой патологии шейки матки дополнительно проводят кольпоскопию, конизацию и выскабливание оставшейся части цервикального канала с последующим морфологическим исследованием удаленного материала После гистологической верификации диагноза инвазивного рака шейки матки проводят следующие исследования с целью определения распространенности опухоли и ее стадии: - УЗИ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства; - рентгенография грудной клетки; - цистоскопия; - колоноскопия - Маркёр SCC - МРТ малого таза и КТ/МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием При необходимости выполняют: - экскреторную урографию; - сцинтиграфию почек; - сцинтиграфию скелета; - рентгенографию костей; - ирригоскопию; - лапароскопию. Лечение Выбор метода лечения рака шейки матки определяется индивидуально и зависит от распространенности процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии. Возраст больной имеет меньшее значение. Методами лечения рака шейки матки являются хирургический, лучевой, химиолучевой, химиотерапия и их комбинации. Цели химиотерапии зависят от стадии заболевания. При раке шейки матки ранних стадий химиотерапия должна потенцировать действие лучевой терапии, поздних стадий - помимо этого воздействовать на отдаленные метастазы. Химиолучевое лечение обоснование : противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет: - нарушения механизма репарации ДНК; - синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла; - уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя; - способности девитализировать резистентные к облучению опухолевые клетки, находящиеся в гипоксии; Факторы прогноза при РШМ - стадия заболевания - наличие метастазов - площадь поражения - глубина инвазии - форма опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная) - наличие анемии, тромбоцитопении (при сочетанном лучевом лечении) рост и вес больной (при проведении хирургического компонента лечения. Чем меньше вес и рост больной, тем хуже прогноз, т.к. более выражена иммунодепрессия). При ранних стадиях РШМ имеют значение факторы: - площадь поражения - инвазия в строму - гистологический тип опухоли - степень дифференцировки - инвазия сосудов Трофобластические опухоли матки Термин «трофобластические опухоли» объединяет два разных патологических процесса: - персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (чаще всего встречается после частичного или полного пузырного заноса); - малигнизация трофобласта (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Особенности трофобластических опухолей: - возникают как во время беременности, так и после нее; - чаще всего малигнизация происходит после полного пузырного заноса; - высокая злокачественность; - быстрое отдаленное метастазирование; - высокая частота излечения с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах; - сохранение репродуктивной функции после лечения у большинства молодых женщин. Доброкачественная формы заболевания – Пузырный занос (9100/0) - полный пузырный занос (9103/0) - частичный пузырный занос (9103/0) Переходные форма заболевания - инвазивный пузырный занос (9100/1) Злокачественные формы опухоли - Хориокарцинома (9100/3) - трофобластическая опухоль плацентарного ложа (9104/1) - эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3) ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС – отёк некоторых или всех ворсин и гиперплазия трофобласта. ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС – опухолевый или опухолевоподобный процесс, инвазирующий миометрий, характеризующийся гиперплазией трофобласта и сохранением структуры плацентарных ворсин. ХОРИОКАРЦИНОМА – развивается из эпителия трофобласта, содержит элементы цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА - (опухоль плацентарной площадки) – возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит из элементов интерстициального цитотрофобласта в отличие от хориокарциномы, развивающейся из трофобласта ворсин плаценты. ЭПИТЕЛИОИДНАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ – содержит пролиферирующие мономорфные клетки промежуточного трофобласта. Пузырный занос - Самая частая форма трофобластической болезни (1 случай на 1000 беременностей). - Является результатом генетических нарушений беременности. - Локализуется в матке, реже в маточной трубе. - Чаще возникает у юных и пожилых беременных, имеющих низкое социально-экономическое положение. - Не обладает инвазивным ростом, не метастазирует. - Частота излечений 100 %. - Выделяют полный и частичный пузырный занос. Полный пузырный занос - Чаще выявляется на 11-25-й неделе беременности. - Чаще диплоидный (46,XX, обе Х-хромосомы отцовские), в 3-13 % случаев - 46,XY хромосомы отцовские. - Отсутствуют признаки эмбрионального развития. - Злокачественная трансформация в 20 % случаев (при кариотипе 46,ХУ чаще развиваются метастатические опухоли). - Клинически матка больше срока беременности. - Макроскопически отечные хориальные ворсинки, пузырьки. Симптоматика Самый частый симптом – кровянистые выделения, встречающиеся в 97% наблюдений и связанные с отслойкой ПЗ от децидуальной оболочки. Увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. Увеличение связано с наличием крови в матке и ростом хориона. Отмечаются очень высокие показатели β-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ). Текалютеиновые кисты яичников - Отмечаются у более чем 70% пациенток, - Связаны с гиперпродукцией ХГ. - Размеры кист составляют от 6 до 20 см. - Могут быть пунктированы под УЗТ, при лапароскопии. - Возможен перекрут, разрыв опухоли. ЧПЗ симптоматика - кровянистые выделения из половых путей отмечались у 72,8% больных, - значительное увеличение матки в 3,7% - преэклампсия в 2,5% наблюдений. Диагностика пузырного заноса - Оценка клинических симптомов во время беременности; - (УЗКТ) органов малого таза; - определение сывороточного уровня бета-ХГ (при нормальной беременности пик ХГ - в 9-10 недель, не выше 150 000 мМЕ/л, с последующим снижением уровня). - рентген легких - КТ, МРТ, ПЭТ/КТ Тактика врача при пузырном заносе - Вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем; - Гистологическое исследование материала; - пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить антирезус иммуноглобулин; - в последующем - тщательный мониторинг в течение года Прогностические факторы при пузырном заносе Неблагоприятные: - высокий уровень β-ХГ (более 100 тыс. МЕ/л) - значительное увеличение матки - текалютеиновые кисты (более 6 см) Исходом полного ПЗ часто являются трофобластические опухоли: - в 15% инвазивные формы, - в 4 % с метастазами. Чем старше больная, тем выше риск перехода в трофобластическую форму. При ЧПС факторы риска трофобластических опухолей неизвестны, инвазивные формы заболевания встречаются в 4%. Злокачественные трофобластические опухоли - инвазивный пузырный занос; - хориокарцинома; - опухоль плацентарного ложа; - эпителиоидная трофобластическая опухоль. Симптоматика - Периодические кровянистые выделения из половых путей. - Текалютеиновые кисты яичников. - Неравномерная инволюция матки после эвакуации пузырного заноса. - Высокий уровень β-ХГ после эвакуации ПЗ или его рост. - При трофобластических не диссеминированных формах опухоли возможна глубокая инфильтрация миометрия вплоть до внутрибрюшного кровотечения или маточного кровотечения в случае прорастания маточных сосудов. - Боли. - Метастазы в 20-40% случаев. Диагностика ЗТО - изучение жалоб - данные анамнеза (перенесенная беременность) - гинекологический осмотр - уровень ХГ в сыворотке крови - УЗКТ органов малого таза (выявляет первичную опухоль в матке от 0,4 см в диаметре) - рентгенологическое исследование легких - РКТ головного мозга (при III и IV стадиях) - УЗКТ печени, почек, селезенки, забрюшинных л/у (при наличии метастазов в легких) - РКТ лёгких (при высоком уровне ХГ без визуалицируемой опухоли) - МРТ головного мозга с контрастированием (при выявлении метастазов в головном мозге) - для ТОПЛ – иммуногистохимическое определение плацентарного лактогена в ткани опухоли Рак тела матки Этапы онкогенеза при раке эндометрия 1. функциональных нарушений (ановуляция, гиперэстрогения); 2. формирование морфологических нарушений, расцениваемых как фоновые (диффузная и очаговая гиперплазия эндометрия); 3. формирование морфологических изменений, расцениваемых как предраковые (слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии); 4. развитие злокачественной опухоли (фаза преинвазивного рака - выраженная форма атипической гиперплазии, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазией, выраженные формы рака эндометрия). Факторы риска - Бесплодие и нарушение менструального цикла, связанное с ановуляцией, приводящей к гиперэстрогении на фоне снижения секреции прогестерона. - Отсутствие родов, при этом риск развития PTМ в 2-3 раза выше, чем у рожавших. - Поздняя менопауза (после 52 лет) увеличивает риск возникновения PTМ в 2,4 раза. Это объясняется увеличением с возрастом числа ановуляторных циклов. - Ожирение увеличивает риск возникновения РТМ в 3 раза, если масса тела превышает нормальную на 10-22 кг., и в 10 раз, если превышает на 22 кг. (Это происходит в результате более активного превращения андростендиона в эстрон в подкожной клетчатке и, следовательно гиперэстрогении). - Синдром Штейна- Левенталя, гормонопродуцирующие опухоли яичников, наличие гормонозависимых опухолей в анамнезе (при перенесенном ранее раке молочной железы в 14 раз чаще встречается РТМ. - Неадекватная заместительная гормонотерапия в постменопаузе без прогестинов увеличивает риск возникновения РТМ в 4-8 раз, длительный прием эстрогенов - в 10-15 раз. - Прием тамоксифена - в 8 раз. - При сахарном диабете - в 3 раза. - Наследственный фактор Предопухолевая патология - При гиперплазии эндометрия (простая гиперплазия эндометрия и сложная гиперплазия эндометрия – аденоматоз без атипии) малигнизация отмечается в 1-3% наблюдений. Лечение гормональное, редко – оперативное. Нельзя забывать о гормонопродуцирующих опухолях яичников! - При атипической гиперплазии ( простая атипическая гиперплазия и сложная атипическая гиперплазия – аденоматоз с атипией) малигнизация отмечается в 30-50% наблюдений. Лечение оперативное. По строго индивидуальным показаниям молодым больным может быть предпринята попытка гормонального лечения. Лечение - Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста, этиологии и патогенеза заболевания. - Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения (при его наличии) и профилактики развития гиперпластического процесса. Лечение начинается с удаления морфологического субстрата заболевания (гиперплазированного эндометрия, полипов), выявленных с помощью эндоскопических и неэндоскопических методов визуализации. Одним из основных методов лечения гиперпластических процессов эндометрия является гормональный. Серозный папиллярный рак 3-10% (70% среди РФ РТМ) морфологически имеет сходство с серозным РЯ и маточных труб. Мутация Р-53 у 80-90%. Основной симптом кровотечение из половых путей; не характерны эндокриннообменные нарушения, отсутствуют гормональные рецепторы в эндометрии. Чаще локализуется в нижнем сегменте матки с переходом на цервикальный канал. Характеризуется быстрым лимфогенным, гематогенным и имплантационным метастазированием, глубокой инвазией в миометрий и диссеминацией по брюшной полости, как при РЯ. Опухоль одинаково часто метастазирует как с глубоким, так и с поверхностным внедрением в стенку матки. Прогноз неблагоприятный. Светлоклеточный рак происходит из эпителия мюллеровых протоков. Клинически неотличим от СПР. Отличается крайне агрессивным течением. По данным V.M. Abeler 5-летняя выживаемость – 43%. Рецидивы возникают в 42% в основном вне малого таза и преимущественно в верхней части брюшной полости, лёгких и печени. Муцинозная карцинома В основном диагностируется I ст.,чаще с высокой степенью дифференцировки. В качестве факторов риска развития муцинозной аденокарциномы рассматривают увеличение уровня прогестинов и/или прием тамоксифена (после лечения по поводу РЖМ) [Dallenbach – Hellweg G., Hahn U.]. Прогноз благоприятный. Смешанная аденокарцинома карциносаркома условно выделенный вариант эндометриальной карциномы, при котором морфологически определяют 2 гистологических подтипа. Минорный подтип составляет 10%. Наличие даже небольшого компонента агрессивного подтипа (серозная или светлоклеточная карциномы) влияют на прогноз и тактику ведения больной (назначение адъювантной терапии). Недифферинцированная карцинома это вариант неэндометриоидного рака, при котором не выявлены какие-либо признаки определенного типа дифференцировки клеток. Чаще встречается у пожилых больных, отличается агрессивным течением. Злокачественные мезенхимальные опухоли Лейомиосаркома - Эпителиоидная лейомиосаркома - Миксоидная лейомиосаркома Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности недифференцированная саркома матки другие Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли - аденосаркома - карциносаркома Пути метастазирования - гематогенный - лимфогенный - по протяжению Регионарные л/у Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные. Диагностика - Анамнез. - Осмотр. - Цитологическое исследование мазков шейки матки - Аспирационная биопсия (эффект – 95%) с помощью инструмента «Пайпель» - Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. - Ультразвуковая томография коррелирует с послеоперационными находками в 66-100% случаев. - Цистоскопия, ректороманоскопия, R0 легких, сканирование скелета, КТ, МРТ, ПЭТ. - СА-125. - Bax, Bcl-2, P-16, P-27, p-53. Уточняющая диагностика - УЗТ с цветовым доплеровским картированием (визуализация опухоли, глубина инвазии). - Эластосонография – определение опухоли по плотности и сжимаемости ткани (при злокачественной опухоли отмечается жесткость ткани, цвет синий). - МРТ c контрастированием – эффективность до 92%. - Флюоресцентная диагностика опухоли матки. Лечение При РЭ применяются хирургическое, лучевое, гормональное, лекарственное лечение и их комбинации. Оперативное лечение Практически 90% больных РЭ на первом этапе подвергаются оперативному лечению - Типичный объем – экстирпация матки с придатками - смывы с брюшины малого таза, боковых каналов, поддиафрагмальной области - ревизия органов брюшной полости с пальпацией печени, большого сальника, всех групп забрюшинных лимфоузлов - при поражении большого сальника и/или яичников показана оментэктомия - после экстирпации матки с придатками производится вскрытие матки, при котором оцениваются размеры опухоли, её локализация, инвазия миометрия, переход на шейку матки - по показаниям - лимфаденэктомия Тактика лечения - Операция — первый этап лечения большинства больных - Отказ от операции оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после нее превышает риск смерти от прогрессирования рака тела матки (Lurain J., 1996) - Частота рецидивов после лучевой терапии как самостоятельного метода лечения составляет 10—15% (Lurain J., 1996) - В ведущих онкогинекологических клиниках не подвергаются хирургическому лечению из-за тяжелых сопутствующих заболеваний < 10% больных раком тела матки ранних стадий (Marziale P., 1989) - Частые ошибки при определении клинической стадии, приводят к неправильному планированию лечения Гормонотерапия при РЭ На основании метаанализа всех рандомизированных исследований за 1966-2000г. – адъювантная гормонотерапия прогестинами нецелесообразна из-за ее низкой эффективности и неблагоприятных побочных проявлений Можно использовать прогестинотерапию как самостоятельный метод у молодых больных высокодифференцированным раком эндометрия ранних стадий Гормонотерапия с паллиативной целью ( рецепторный статус позитивный или опухоль высокодифференцированная, при поздних рецидивах – более 12 мес) Гормонотерапия - Гестоноронкапроат (депостат) по 200 мг в/м 1 раз в неделю, длительно - Медроксипрогестерон ацетат (провера) по 200 мг внутрь ежедневно, Депо-провера в/м по 500 мг еженедельно, + тамоксифен 40 мг в сутки, длительно; - Мегестрол ацетат (мегейс) по 160-320 мг в день длительно |