Главная страница
Навигация по странице:

  • Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) Причины развития ГПЭ

  • Конспект лекций по гинекологии. Конспект лекций. Рак яичника Причины увеличения заболеваемости ря


    Скачать 0.53 Mb.
    НазваниеРак яичника Причины увеличения заболеваемости ря
    АнкорКонспект лекций по гинекологии
    Дата26.05.2020
    Размер0.53 Mb.
    Формат файлаrtf
    Имя файлаКонспект лекций.rtf
    ТипДокументы
    #125553
    страница1 из 3
      1   2   3

    Рак яичника
    Причины увеличения заболеваемости РЯ​

    Общие факторы:​

    - влияние окружающей среды​

    - питание​

    - социально-экономические условия​

    - генетическая предрасположенность​

    изменение репродуктивного статуса:​

    - раннее менархе (наступление менархе до 12 лет увеличивает вероятность развития РЯ в 5,3 раза)​

    - поздняя менопауза (в 2,4 раза)​

    - снижение числа беременностей​

    (первичное бесплодие - в 4,1 раза)​

    (отсутствие родов - в 2,4 раза)​
    Классификация эпителиальных опухолей яичников​

    - доброкачественные   -   60 – 70%​

    - пограничные -   15%​

    - потенциально низкой степени злокачественности​

    - потенциально высокой степени злокачественности                    

    - злокачественные   -   23 – 25%​

    Классификация неэпителиальных опухолей​ яичников​

    - Доброкачественные​

    -  Злокачественные​
    Пограничные эпителиальные опухоли

    - Пограничные опухоли характеризуются преи-мущественно низкой степенью злокачественности, долго не выходят за пределы яичников, имеют благоприятный прогноз​

    - Характерны для женщин среднего возраста​

    - Наиболее часто встречаются серозные, муцинозные, эндометриоидные и опухоль Бреннера ​

    - Метастазируют в 20-25% случаев, метастазы ​

    бывают инвазивные и неинвазивные​

    - В репродуктивном возрасте при пограничной опухоли высокой степени злокачественности тактика как при раке яичников​

    - При ранних стадиях химиотерапия не показана, ​ при распространенных тактика индивидуальна​
    Первый вариант пограничной опухоли – это опухоли потенциально низкой степени злокачественности, эпителиальный компонент которых демонстрирует различную степень многослойности сформированием клеточных почек и пучков, свободно располагающихся внутри кисты.​



     Второй вариант пограничной опухоли – это опухоли потенциально высокой степени злокачественности имеют  выраженную клеточную атипию, тенденцию смешению участков явно доброкачественных с очаговой прогрессией в аденокарциному с разницей лишь в наличии целостности стромального компонента. ​
    Клинико-морфологическими признаками злокачественности являются: ​

    - метастазирование; ​

    - наличие асцитической жидкости в брюшной полости; ​

    - папиллярная форма роста опухоли; ​

    - прорастание капсулы; ​

    атипическая пролиферация эпителия. ​



    Однако, при пограничных опухолях в яичнике всегда отсутствует очевидная инвазия прилегающей стромы. ​
    Теории развития рака яичника​

    ​- Мезотелия яичников или постэвалюционных инклюзионных кист​

    - Эпителия брюшины​

    - Секретирующий эпителий фаллопиевых труб, особенно фимбрий​
    Процесс канцерогенеза проходит 5 стадий ​

    Стадия 1. Первичная мутация гена, которая активизирует ростовые факторы, стимулирующие деление клетки и дающие ей метаболическое преимущество, а также инактивирует функции антионкогенов и другие генетические структуры, отвечающие за контроль над клеткой со стороны других клеток​

    Стадия 2. Селективный рост клона из одной клетки, получившей в результате первичной мутации ростовые преимущества и подверженность к последующим мутациям.​

    Стадия 3. Селекция клеток, получивших ростовые преимущества, способствующая переходу от доброкачественной гиперплазии тканей к автономному злокачественному росту.​

    Стадия 4.  Появление множественных злокачественных клонов в результате дополнительных генных мутаций, обеспечивающих еще большую автономию от контролирующего действия гормонов и ростовых факторов.​

    Стадия 5. Появление сверхчувствительности злокачественных клеток к дополнительным генным мутациям, которые позволяют приобретать им свойства инвазии и автономного метастазирования​
    Классы канцерогенов​
    (под канцерогенами понимают факторы, вызывающие генные мутации, которые приводят к малигнизации клетки)​

    - Наследственные генетические дефекты, обуславливающие различные наследственные синдромы, ассоциированные с развитием злокачественных новообразований​

    - Ксенобиотики: промышленные, профессиональные, бытовые вредности (асбестовые волокна, бензолы, табак, алкоголь)​

    - Хроническое воспаление​

    - Ятрогенные факторы (цитостатики, облучение, эстрогены)​

    - Ионизирующая радиация​

    - Естественные пищевые загрязнители (токсины плесеней, грибы и др)​
    Ранние события в патогенезе рака яичников

    - Мутация гена р53​

    - Мутация генов BRCA1 и 2  отвечающих за гомологичную рекомбинацию - механизм репарации двухнитевых разрывов ДНК ​

    - Герминальная мутация генов BRCA1 и 2 ответственны за наследственную предрасположенность к возникновению рака молочной железы, серозного рака яичников, рака предстательной железы  и поджелудочной железы.​

    - Феномен BRCness – нарушение гомологичной рекомбинации
    5 синдромов характеризуются системной предрасположенностью к возникновению РМЖ, РЭ, РЯ и рака других локализаций

    - синдром  семейного РМЖ / РЯ​

    - синдром семейного РМЖ / РЯ / РЭ​

    - синдром семейного РМЖ / РЯ / РЭ / рака толстой кишки ( синдром Lynch 2)​

    - синдром семейного РМЖ / РЭ / рака органов желудочно-кишечного тракта / рака легких​

    синдром семейного РЭ / рака органов желудочно-кишечного тракта​
    К настоящему времени идентифицированы 8 наследственных синдромов, проявляющихся семейной предрасположенностью к возникновению рака органов женской репродуктивной системы.​ 4 из них проявляются семейной предрасположенностью​

    ​- семейный рак яичников (РЯ)​

    - семейный рак эндометрия (РЭ)​

    - семейный рак молочной железы (РМЖ)​

    - рак толстой кишки​
    Наследственный опухолевый фенотип, определяется по следующим признакам​

    - Молодой возраст пациентов ко времени клинического проявления опухоли​
    - Первично-множественное поражение разных органов​
    - Двустороннее поражение парных органов​
    - Мендельский тип наследования​
    Не все эти признаки могут встречаться одновременно​
    RUSSO 2015 BRCA тестирование – Практические рекомендации​

    Больные раком яичников в случае обнаружения в семейном анамнезе опухолевых заболеваний особенно рака молочной железы и яичников, а также при планируемом органосохраняющем хирургическом вмешательстве целесообразно генетическое консультирование и определение герминальной мутации генов BRCA 1 и 2​


    Показания к проведению генетического тестирования для выявления наследственной предрасположеннности рака яичника ​

    - Отягощенный семейный анамнез два и более случая РМЖ/РЯ в семье у родственников 1 - 2 степени родства, рак яичников в любом возрасте, первично-множественные злокачественные новообразования​
    - Личный анамнез​

    - первично-множественные злокачественные новообразования, в том числе сочетание РМЖ и РЯ ​

    - Рак яичников, рак фаллопиевых труб, метастатические поражения брюшины в любом возрасте​

    - Этническая принадлежность (евреи ашкеназии)​
    Варианты течения рака яичников

    Спорадический РЯ​

    - 90% всех случаев​

    - Медиана возраста 63 года​

    - Мутации BRCA1/2 редки​

    - Типичны делеции 17q​

    - Экспрессия K-ras, c-myc, HER-2/neu и др.​

    Прогноз сомнительный
    Семейный (наследственный) РЯ у как минимум двух членов семьи 1 степени родства​

    - 5-10% всех случаев​

    - Медиана возраста 48 лет​

    - Типичны мутации BRCA1 и редко BRCA2​

    Сравнительно хороший прогноз​
    Группа повышенного риска развития рака яичника​

    1. с нарушением функции яичников (менструальной, детородной);​

    ​2.    с кровотечениями в постменопаузе, не зависящими от     патологического состояния матки; ​

    ​3.    длительно находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу «бессимптомной» миомы матки; с увеличенными яичниками в постменопаузе, хроническим воспалительным процессом придатков матки, безуспешно леченным; с доброкачественными опухолями яичников. ​

    4. ранее оперированные в пре- и постменопаузальном периоде по поводу доброкачественных опухолей матки и придатков с сохранением или резекцией одного или обоих яичников;​

    ​5.   ранее оперированные по поводу рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта и рака щитовидной железы, так как​
    имеют двойной риск развития синхронного или метахронного рака. Кроме того, в яичники может метастазировать опухоль любой локализации; ​​

    6.   с отягощенной наследственностью

    7. Осложненные беременности (гестозы, инфекции) могут привести к антенатальным повреждениям фолликулярного аппарата яичника плода и создать в последующем риск развития рака яичника.​

    ​8.  Работа на предприятиях с профессиональными вредностями.​
    Все женщины, относящиеся к вышеперечисленным группам, ​
    должны 2 раза в год подвергаться обследованию: ​
    ​- ректовагинальный осмотр, ​
    - ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и цветового доплеровского картирования ​
    - необходимо определение опухолевых маркеров​
    СА 125 и НЕ4 (при подозрении на неэпителиальные образования ЛДГ, ХГЧ, ингибин В, АФП)​
    - по показаниям - пункция заднего свода влагалища с цитологическим исследованием пунктатов или смывов из малого таза.
    Онкомаркеры

    - онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА-раково-эмбриональный антиген, АФП – альфа-фетопротеин, ХГ-хорионический гонадотропин, ТБГ-трофобластический бета-глобулин, SCC);​
    - опухолеассоциированные антигены (СА 125; СА 19,9; СА 72-4, 4НЕ);​
    - ферменты (ПЩФ-плацентарная щелочная фосфатаза, НСЕ-нейронспецифичная энолаза, являющаяся маркером опухолей АПУД-системы);​
    - гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГ-тиреотропный гормон);​
    - продукты онкогенов (BRCA 1,2, p53);​
    - белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, РЕА);​
    - биологически активные пептиды (простагландины, гликозамингликаны, М-CSF-макрофагальный колониестимулирующий фактор).​
    Динамика уровня СА-125 в процессе терапии тесно коррелирует с эффективностью лечения и выживаемостью. Уровень сывороточного СА-125 должен определяться перед каждым курсом химиотерапии.​

    Если до начала лечения проявления болезни были зафиксированы с помощью КТ, это исследование необходимо повторить после завершения 6 курсов химиотерапии, если отсутствуют признаки эффективности лечения (например, не снижающийся уровень СА-125);  в этом случае выполнение КТ показано раньше.​

    Источником СА-125 при РЯ является реактивный мезотелий и клетки опухоли. После эвакуации свободной жидкости во время проведения химиотерапии может быть резкое снижение уровня СА-125, но это не связано с эффективностью проводимого лечения.​



    Истинный нормальный уровень СА-125  ​

    Репродуктивный возраст – 35 ЕД/мл​

    Менопауза, постменопауза – до 20 ЕД/мл​

    после экстирпации матки с придатками – 10 ЕД/мл​
    Симптоматика​

    - “Бессимптомный рак” – у 70% больных РЯ опухоль диагностируется в III-IV ст.​

    - Абдоминальный дискомфорт и свободная жидкость​

    - Возможны кровянистые выделения, желудочнокишечные и мочевые симптомы (обструкция)​



    Патогенез диссеминации

    - эксфолиация опухолевых клеток через капсулу опухоли + циркуляция перитонеальной жидкости​

    - Типичные места поражения: все интраперитонеальные поверхности, а также большой сальник​

    - По лимфатическим коллекторам в парааортальные и паракавальные лимфоузлы до почечной ножки​

    - Прямое распространение (прорастание) на мочевой пузырь, ректосигмоидное п
    Диагностика

    - Анамнез​

    - Ректовагинальное исследование​

    - УЗ исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства​

    - Исследование желудочно-кишечного тракта (ФГДС, колоноскопия, рентген желудка, ирригоскопия)​

    - Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала​

    - Исследование состояния эндометрия (РДВ+ГС или аспирационная биопсия с морфологическим заключением)​

    - CA125, НЕ4, индекс ROMA ​

    - КТ брюшной полости, забрюшинного пространства, МРТ  малого таза ​

    - Диагностическая лапароскопия​

    - ЛАПАРОТОМИЯ – заключительный этап диагностики и начальный этап лечения ​
    План лечения

    Объем хирургического вмешательства и послеоперационной химиотерапии​

    определяется стадией заболевания и другими клинико-морфологическими прогностическими факторами.
    Наиболее важные независимые прогностические факторы длительного выживания:​

    - Молодой возраст;​

    - Ранняя стадия;​

    - Низкая степень злокачественности;​

    - Отсутствие  остаточной опухоли;​

    - Быстрое развитие эффекта химиотерапии;​

    Менее важные факторы​

    - Начальный объем опухолевых масс;​

    - Поражение парааортальных лимфоузлов.​
    Тактика лечения

    Ранние стадии – благоприятный прогноз​

    - Ia – Ib grade I: ​

    - пангистерэктомия, удаление большого сальника без дальнейшего лечения​

    - У молодых женщин только при Ia возможно удаление яичника с одной стороны, удаление большого сальника без дальнейшего лечения​

    - В обоих случаях показано выполнение тазовой и параоартальной лимфаденэктомии


    Ранние стадии - ​неблагоприятный прогноз​
    Ia – Ib grade 2, 3, Iс grade 1, 2, 3 : ​

    ​- пангистерэктомия, ​

    - удаление большого сальника,​

    - выполнение тазовой и параоартальной лимфаденэктомии​ и​

     проведение 4 - 6 курсов ​адъювантной ​платиновой химиотерапии​


    Распространенный процесс​

    Циторедуктивное хирургическое вмешательство​

    - Полная циторедукция​

    - Оптимальная циторедукция   ​

    - Субоптимальная циторедукция ​

    - Протокол операции должен содержать информацию об остаточной опухоли  (размеры, количество очагов, локализация​
    Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)

    Причины развития ГПЭ:
    - Нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, приводящие к функциональным изменениям в яичниках: недостаточность лютеиновой фазы и ановуляция (персистенция, атрезия фолликулов)
    - Органические изменения в яичниках: стромальная гиперплазия, текаматоз, фолликулярные кисты с гиперплазией гранулезных и тека-клеток, СПЯ, феминизирующие опухоли.
    - Неадекватная терапия эстрогенами (тамоксифен, ЗГТ)

    - Патология щитовидной железы (гипотиреоз)

    - Нарушение жирового обмена (висцеральный, андроидный тип ожирения)

    - Нарушение иммунитета

    - Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия

    - Гиперплазия коркового слоя надпочечников (аденома)

    - Патология гепатобилиарной системы и ЖКТ

    - Инфекционно-воспалительные изменения эндометрия

    - Генетические нарушения

    - Нарушение процессов апоптоза

    - Нарушения в системе местных факторов роста в эндометрии (ИФР-1, ЭФР, ТФР)

    - Нарушение тканевой рецепции

      1   2   3


    написать администратору сайта