Конспект лекций по гинекологии. Конспект лекций. Рак яичника Причины увеличения заболеваемости ря
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Патогенетические варианты ГПЭ (Я.В. Бохман 1989г.) 1 вариант – гормонозависимый (60-70% больных): хроническая гиперэстрогения, нарушение жирового и углеводного обмена 2 вариант – автономный (30-40% больных, чаще в глубокой постменопаузе): эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют, сочетание фиброза стромы яичников и атрофия эндометрия Гиперплазия эндометрия - избыточная патологическая диффузная или очаговая пролиферация железистого эпителия и, в меньшей степени, стромы слизистой оболочки матки и характеризуется нарушением органотипической дифференцировки клеток эндометрия Классификация гиперпластических процессов эндометрия 1) Гиперплазия эндометрия без атипии: - простая - комплексная 2) Атипическая гиперплазия эндометрия: - простая - комплексная 3) Полипы эндометрия Простая гиперплазия эндометрия без атипии - Сбалансированное увеличение объема как железистого, так и стромального компонентов без структурной перестройки эндометрия - Отсутствие клеточной атипии - Железы разных размеров и формы, часть из них имеет кистозное расширение с неравномерным распределением в строме Комплексная гиперплазия эндометрия без атипии - Структурная перестройка желез с увеличением их количества - Преобладание железистого компонента над стромальным - Многочисленные железы разной формы и величины, преобладают «ветвящиеся», тесно расположены друг к другу, но небольшими прослойками цитогенной стромы - Железы с неправильной выстилкой, их выстилка многорядно-многослойная, но контуры просвета желез ровные Атипическая гиперплазия эндометрия - Присоединяется клеточная и ядерная атипия - Нарушается полярность расположения клеток в железах - Внутренние контуры выстилки желез неправильные, фестончатые - Выраженная атипия эпителиоцитов, гиперхроматоз ядер, увеличение цитоплазмотического соотношения, более заметные ядрышки, фигуры митоза Классификация патологических состояний эндометрия (Я. В. Бохман, 1985) - фоновые процессы: железистая и железисто-кистозная гиперплазия, эндометриальные полипы - предраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия - рак эндометрия Клинико-морфологическая классификация предрака эндометрия (Савельева Г.М., Серов В.Н.,1980г.) Морфологический предрак: - Атипическая гиперплазия и аденоматозные полипы эндометрия в любом возрасте Клинический предрак: - Рецидивирующая ГЭ в любом возрасте - Сочетание ГЭ с обменно-эндокринными нарушениями: сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия (метаболический синдром) - ГЭ без атипии при первом выявлении в постменопаузе Полипы эндометрия - Чаще выявляются в пре- и постменопаузе - Малигнизируются в 2-3% случаев - Причина возникновения - инфекционные и иммунные факторы, в 75% случаев при ненарушенных гормональных соотношениях Клиника ГПЭ - Ациклические кровотечения, чаще на фоне задержки менструации - Циклические - длительные кровотечения в срок ожидаемой менструации - Кровяные выделения в постменопаузе - При обширных полипах эндометрия схваткообразные боли внизу живота - Вторичная анемия - Сопутствующие обменные и эндокринные нарушения - В 6-10% бессимптомно Диагностика ГПЭ - Тщательный сбор анамнеза (наследственность, СД, ожирение, ГБ, менструальная функция и гинекологические заболевания) - Выявление обменно-эндокринных нарушений - Оценка функционального состояния яичников (ректальная температура, стероидный профиль мочи, гормональный статус крови) - УЗИ органов малого таза - Гидросонография - Аспирационная биопсия эндометрия с цитологическим и гистологическим исследованием - Гистероскопия Этапы лечения пациенток с ГПЭ - коррекция эндокринно-обменных нарушений совместно с эндокринологом - удаление патологически изменённого эндометрия, остановка кровотечения - восстановление менструальной функции в репродуктивном периоде, стойкой менопаузы и атрофии эндометрия в более старшем возрасте Выбор метода лечения: - данные гистологического исследования - возраст пациентки - длительность заболевания эндометрия, частота и характер рецидивирования - сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания - результаты комплексного обследования - переносимость гормональных препаратов Методы лечения ГПЭ 1) Консервативный 2) Оперативный: а) гистерэктомия б) аблация эндометрия: - электрохирургическая - лазерная - термальная баллонная - фотодинамическая Препараты консервативной терапии 1) Эстроген-гестагенные препараты 2) Гестагены 3) Гестагены пролонгированного действия 4) Антигонадотропины 5) Агонисты ГнРГ Показания к гистерэктомии: - Пациентки с АГЭ в периоде пре- и постменопаузы и наличии нейроэндокринных нарушений - Рецидивирующая АГЭ в любом возрасте - Рецидивирующая ГЭ в сочетании с миомой матки, аденомиозом, требующих оперативного лечения - Рецидивирующая ГЭ при отсутствии эффекта от неоднократно проводимой терапии не зависимо от возраста пациентки - Отказ пациентки от гормонотерапии - Невозможность проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии Показания к аблации эндометрия: - Рецидивирующие ГПЭ без атипии - Отказ пациентки от гормонотерапии - Невозможность проведения гормонотерапии - Риск для жизни гистерэктомии (при показании к ней) Рак шейки матки Классификация цитологического результата исследования по Папаниколау получила наибольшее распространение в мире и включает 5 основных классов: 1-й класс – нормальная цитологическая картина, не вызывающая подозрений 2-й класс – изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и / или шейке 3-й класс – обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы, однако окончательный диагноз установить не удается. Требуется повторение цитологического исследования или гистологическое исследование для более детального изучения патологических изменений в тканях. 4-й класс – имеются отдельные клетки с явными признаками озлокачествления (аномальная цитоплазма, измененные ядра, увеличенные массы ядер и т.д.) 5-й класс – для мазка характерно большое число типично раковых клеток. В практической работе целесообразно использовать классификацию Л.Н. Василевской и др. (1987) 1) цитограмма без особенностей – клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоев; 2) пролиферация цилиндрического эпителия; 3) цитограмма эндоцервикоза, соответствующая клиническому диагнозу «эктопия»; 4) цитограмма воспалительного процесса; 5) лейкоплакия; 6) умеренная дисплазия; 7) тяжелая дисплазия. При обнаружении ASC-US показано определение ДНК ВПЧ, поскольку такой подход более эффективен и экономически обоснован для выявления CIN 2,3 по сравнению с немедленной повторной цитологией и кольпоскопией. Женщин, у которых выявлены любые патологические изменения в пап-мазках, за исключением ASC-US показано кольпоскопическое исследование. LSIL (low-gradesquamousintraepitheliallesion) это случаи, когда в мазке были обнаружены атипичные клетки, которые, скорее всего, не имеют отношения к раку, но требуют более тщательной диагностики. Для уточнения диагноза выполняется кольпоскопия и решается вопрос о необходимиости произведения прицельной биопсии шейки матки или повторного цитологического исследования. HSIL (high-gradesquamousintraepitheliallesion) это заключение говорит о том, что были обнаружены предраковые изменения в шейке матки. AGC (atypicalglandularcells) это означает, что в мазке на цитологию были обнаружены ненормальные (атипичные) клетки цилиндрического эпителия. Для уточнения диагноза следует выполнить кольпоскопию, прицельную биопсию шейки матки и выскабливание стенок цервикального канала. AIS (adenocarcinoma in situ) – обозначаеткарциному in situ шейки матки. Патология шейки матки - Фоновые процессы - Предраковые процессы - Злокачественные опухоли шейки матки 1. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями (абсолютной или относительной гиперэстрогенией) Эндоцервикозы (эктопия, псевдоэрозия) - Простой - Пролиферирующий - эпидермизирующий Полипы цервикального канала - Простой - Пролиферирующий - эпидермизирующий Лейкоплакия шейки матки - Простая форма - Грубая форма Папилломы шейки матки Эндометриоз шейки матки Эритроплакия шейки матки Следует помнить, что в норме многослойный плоский эпителий шейки матки является неороговевающим. Лейкоплакия - это процесс ороговения эпителия. Цитологически при лейкоплакии определяются скопления клеток плоского эпителия с явлениями пара- и гиперкератоза. Паракератоз – проявляется усилением плотности и окраски цитоплазмы в мелких клетках с пикнотическими ядрами. При гиперкератозе обнаруживаются безъядерные «чешуйки». По современным представлениям, лейкоплакия шейки матки является полиэтиологическим заболеванием, обусловленная нарушением гормонального гомеостаза, иммунного статуса, перенесенными инфекционными заболеваниями, травматическим воздействием на шейку матки в результате родов, абортов, неправильным и неадекватным лечением патологии шейки матки и т.д. 2. Воспалительные процессы Истинная эрозия шейки матки Цервициты - острый - хронический Профилактика рака шейки матки В настоящее время для защиты от рака шейки матки существуют 2 вакцины. Вакцины предназначены для девочек - подростков от 9 до 17 лет и молодых женщин от 18 до 26 лет, не инфицированных вирусом. В настоящее время для защиты от рака шейки матки существуют 2 вакцины. Вакцины предназначены для девочек - подростков от 9 до 17 лет и молодых женщин от 18 до 26 лет, не инфицированных вирусом. 3. Посттравматические процессы - Разрывы - Эктропион - Шеечно-влагалищные свищи - Рубцовые изменения Предраковые процессы на шейке матки Дисплазия эпителия шейки матки разной степени выраженности Дисплазия — это нарушение дифференцировки клеток. Ее следует отличать от метаплазии, которая характеризуется замещением дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа. Агрессивные ВПЧ 16 и 18 типов поражают клетки слизистой шейки матки. Инфицированные вирусом клетки превращаются в атипичные, в них начинают вырабатываться вирусные онкобелки Е6 и Е7- В норме эти белки не синтезируются. Онкобелки подавляют местный и общий противоопухолевый иммунитет, что приводит к возникновению опухолевого процесса. Важно помнить, что заражение высокоонкогенными типами ВПЧ и обнаружение онкобелков - это еще не диагноз «рак»! Процесс развития рака чаще длится несколько лет, проходя через ряд последовательных стадий, которые называются «предраковые состояния», но иногда может развиться менее чем за год. Лечение L-SIL - Цитологическая верификация - CIN1 – Отсутствие ВПЧ и изменений эпителия шейки матки - наблюдение в течение года - ежеквартально цитологический контроль - В случаях сочетания с фоновыми процессами CIN1 (цитологическая верификация) – биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии - КОК - Криодеструкция - Фотодинамическая терапия - При наличии воспаления: санация влагалища с учетом возбудителя процесса Лечение H-SIL в сочетании с фоновыми процессами В случаях сочетания с фоновыми процессами CIN2 (цитологическая верификация) – пациенткам показана - конизация шейки матки, выскабливание стенок цервикального канала. В случаях цитологической верификации Н-SIL (CIN3) – выскабливание стенок матки и цервикального канала и конизация шейки матки (предпочтительно скальпелем) Злокачественные опухоли шейки матки - рак шейки матки - саркома шейки матки Факторы риска - раннее начало половой жизни (в возрасте до 16 лет риск развития РШМ увеличивается в 16 раз, 16-19 лет – в 3 раза; в течение первого года установления месячных – в 26 раз, в период с 1 до 5 лет от начала менархе – в 7 раз); - сексуальная активность, частая смена половых партнеров (более 4х партнеров – в 3,6 раз, а в возрасте до 20 лет > 1 партнера – в 7 раз); - несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции (особенно HPV); - курение табака, особенно в возрасте до 20 лет, увеличивает риск развития РШМ в 4 раза (курение снижает иммунную защиту, кроме того никотин играет роль ко-канцерогена); недостаток в пище витаминов А и С, возможно использование оральных контрацептивов. Рак А. Преклинические формы 1. Рак in situ 2. Рак in situ с началом инвазии 3. Микрокарцинома (средний возраст 25-29 лет) Б. Клинические формы (средний возраст 35-39 лет) Метастазирование - Рак шейки матки метастазирует лимфогенно и гематогенно. - Переход опухоли от местного роста к регионарному распространению прогностически неблагоприятен. - Лимфогенное метастазирование рака шейки матки условно делят на несколько этапов: - I этап — наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы; - II этап — общие подвздошные лимфатические узлы; - III этап — поясничные лимфатические узлы; - IV этап — лимфатические узлы средостения и надключичных областей. При метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов могут наблюдаться ретроградные метастазы в паховых лимфатических узлах. Ведущим фактором, запускающим лимфогенное метастазирование, является глубина инвазии опухоли: - при глубине инвазии до 1 мм метастазов в регионарных лимфатических узлах не бывает; - при глубине инвазии до 3 мм (IA1 стадия) лимфогенные метастазы обнаруживаются у 1 % больных; - при глубине инвазии 3-5 мм (IA2 стадия) частота лимфогенных метастазов составляет 5-8 %. Дальнейший рост опухоли приводит к опухолевой эмболии лимфатических сосудов, что резко повышает риск лимфогенных метастазов. По данным разных авторов, частота лимфогенных метастазов составляет: - при IB стадии - 15-18 %; - при II стадии - 25-30 %; - при III стадии - 50-60 %. Гематогенные метастазы рака шейки матки в отсутствие лимфогенных встречаются крайне редко. Гематогенные метастазы чаще всего отмечаются в легких, печени и костях. Клиническая картина Дисплазия и преинвазивный рак шейки матки не имеют патогномоничных клинических проявлений. Их выявляют только при морфологическом исследовании. Рак in situ может быть диагностирован при морфологическом исследовании визуально неизмененной шейки матки. У большинства больных преинвазивный или инвазивный рак шейки матки возникает в зоне превращения. Ранними проявлениями болезни являются обильные водянистые бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного возраста возможны ациклические кровянистые выделения из половых путей, в постменопаузе - периодические или постоянные кровянистые выделения. При значительном локорегионарном распространении опухоли больные предъявляют жалобы на боль, дизурию и затруднения при дефекации. При больших некротизированных опухолях выделения из половых путей сопровождаются неприятным запахом. В запущенных случаях образуются прямокишечно-влагалищные и мочепузырно-влагалищные свищи, могут пальпироваться метастатически измененные паховые и надключичные лимфатические узлы. |