Анализ препаратов. Анализ эффективности и безопасности современных и классических а. Различия в эффективности
 Скачать 50.88 Kb.
|
|
Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов Различия в эффективности При оценке действия антипсихотических средств на симптоматику шизофрении принято различать их влияние на позитивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации и пр.), негативную дефицитарную симптоматику (эмоциональная тупость, безразличие, асоциальность и т.д.) и нарушения мышления. Все антипсихотики достаточно успешно воздействуют на позитивную симптоматику. Кроме того, предполагается, что атипичные антипсихотики могут воздействовать на негативную симптоматику и на нарушения мышления. Но при оценке эффективности терапии принимают во внимание не только указанное влияние препаратов на клинические проявления заболевания, но учитывают также частоту случаев прекращения больными лечения в связи с его неэффективностью или возникновением побочных эффектов. Изменения клинических проявлений чаще всего оцениваются по шкале позитивной и негативной симптоматики (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS) и краткой психиатрической оценочной шкале (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS). Иногда оценивается также влияние лечения на частоту рецидивов заболевания и повторных госпитализаций и на качество жизни. В литературе описывается много рандомизированных контролируемых исследований (далее речь пойдет в основном о таких работах), в которых сравнивается эффективность терапии атипичными и типичными препаратами. Однако их результаты оказались неоднозначными. Более того, мета-анализ таких работ показал возможность противоположных выводов даже при анализе результатов одних и тех же исследований. Одно из первых исследований сравнительной эффективности типичных и атипичных антипсихотиков с применением метода мета-анализа было проведено S. Leucht и соавт. [47]. Согласно полученным ими результатам, сертиндол и кветиапин не отличаются от галоперидола влиянием на выраженность симптоматики шизофрении, а рисперидон и оланзапин были немного эффективнее галоперидола. Следует отметить, что в этой работе анализировались данные 21 исследования и все они были краткосрочными - от 3 до 12 нед. K. Wahlbeck и соавт. [78] при анализе 163 работ обнаружили, что при применении клозапина частота прекращения больными лечения была ниже, чем при применении типичных антипсихотиков. Отмеченного для клозапина преимущества для других атипичных антипсихотиков этими исследователями обнаружено не было. J. Geddes и соавт. [26] провели мета-анализ 52 исследований. При первичном анализе было обнаружено небольшое превосходство в эффективности и безопасности атипичных препаратов над типичными. Кроме того, при применении атипичных антипсихотиков риск возникновения ЭПС был достоверно ниже. Проведенный авторами регрессионный анализ для оценки влияния дозы препарата сравнения на эффективность и безопасность лечения показал, что с повышением дозы препарата сравнения эффективность терапии снижалась, а частота возникновения побочных эффектов увеличивалась. При дозе галоперидола менее 12 мг (существует мнение, что эта доза оптимальна для данного препарата [4, 10]) различия с атипичными препаратами в эффективности и частоте выбывания из исследования (в связи с возникновением побочных эффектов или неэффективностью лечения) стираются. Хотя частота возникновения ЭПС выше при применении типичных антипсихотиков, чем атипичных при адекватных дозировках, эти различия становятся менее выраженными. По мнению авторов, типичные антипсихотики должны быть препаратами выбора при лечении шизофрении, а атипичные использоваться в случае неэффективности классических препаратов в безопасных дозах или при возникновении побочных эффектов. J. Davis и соавт. [19] проанализировали 124 работы. Согласно их данным, некоторые современные антипсихотические препараты (амисульпирид, клозапин, оланзапин, рисперидон, но не арипипразол, кветиапин, зирпасидон) эффективнее классических антипсихотиков. По мнению этих авторов, доза препарата взятого для сравнения не влияет на исход исследования. Результаты, полученные J. Geddes и соавт. [26], они объясняют тем, что более эффективные препараты (такие как клозапин и амисульпирид) применяются, как правило, для лечения больных с тяжелыми формами заболевания (например, резистентных к терапии) и потому используются более высокие дозы препаратов сравнения. Примечателен один из выводов данной исследовательской группы: «Наши результаты совпадают почти со всеми результатами J. Geddes и соавт., но наша интерпретация данных различается». Таким образом, одна группа исследователей считает, что препараты нового поколения кажутся более эффективными потому, что сравниваются с высокими дозами классических препаратов, а другая - что высокие дозы последних используются в связи с тем, что они сравниваются с высокоэффективными современными антипсихотиками. По мнению J. Davis и соавт., препаратами первого выбора при лечении шизофрении должны быть атипичные антипсихотики. Мета-аналитическое исследование J. Davis и соавт. является самым объемным по количеству проанализированных работ из всех проведенных в настоящее время. Однако его, как и многие другие, нельзя назвать безупречным. R. Rosenheck [64] считает, что его отличает серьезный недостаток, искажающий результаты исследования. Речь идет о том, что в большинстве работ типичные антипсихотические препараты применялись без профилактического назначения холиноблокаторов. Это приводило к повышению частоты развития ЭПС, одним из проявлений которой являются акинезия и акинетическая депрессия (причем эти побочные эффекты могут возникать без моторных нарушений). Часто данные расстройства не диагностируются и принимаются за негативную симптоматику. А это ведет к тому, что при анализе эффективности терапии при помощи клинических шкал, ориентированных на позитивную и негативную симптоматику, нераспознание акинезии и акинетической депрессии приводит к искажению оценки результатов терапии. Недавно J. Lieberman и соавт. [50] было проведено рандомизированное двойное слепое исследование, направленное на сравнение эффективности четырех атипичных препаратов - оланзапина, кветиапина, рисперидона и зипрасидона, с одной стороны, и типичного антипсихотика перфеназина - с другой. Перфеназин использовался как препарат сравнения из первого поколения антипсихотиков в связи с его относительной безопасностью. Согласно результатам этого исследования, при применении оланзапина относительное количество больных, выбывших из исследования, было меньшим, чем при терапии другими антипсихотиками. Перфеназин не отличался от других атипичных антипсихотиков эффективностью. Относительное количество больных, выбывших из исследования в связи с побочными эффектами и, время выбывания не различались между группами. Преимущества же оланзапина были нивелированы увеличением массы тела, применявших его пациентов. Таким образом, в этом исследовании было установлено, что типичный нейролептик перфеназин не уступает в эффективности и безопасности современным атипичным антипсихотическим средствам. Особого внимания заслуживает вопрос о действенности современных антипсихотиков в терапии рефрактерных, т.е. резистентных к терапии, форм шизофрении: их эффект при хронической шизофрении недостаточен или полностью отсутствует в 30% случаев. Хотя общепринятого определения понятия резистентности (рефрактерности) к терапии не существует, ее можно определить как отсутствие адекватного ответа (редукции позитивной симптоматики) при применении как минимум двух антипсихотических препаратов, принадлежащих к разным химическим классам, в достаточно больших дозах в течение 6-8 нед [15]. Высокая эффективность клозапина в терапии рефрактерных форм шизофрении убедительно показана во многих исследованиях [13, 37]. Одним из них является работа M. Chakos и соавт. [17], где проведен анализ 12 публикаций, посвященных сравнению эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов при лечении рефрактерных форм шизофрении. Обнаружено некоторое преимущество атипичных препаратов над типичными не только в эффективности, но и в отношении риска развития ЭПС. При этом авторы отметили, что из атипичных антипсихотиков только клозапин безусловно превышал по эффективности типичные антипсихотики. В дальнейшем это было установлено и для других атипичных нейролептиков [11, 14, 22, 53, 72]. Заслуживает также внимания влияние атипичных антипсихотических препаратов на выраженность негативной симптоматики. В одном из первых исследований по оценке эффективности клозапина было показано, что при его применении выраженность такой симптоматики снижается [37]. Это не могло не привлечь к себе внимания, поскольку считалось, что типичные антипсихотические препараты на негативную симптоматику не влияют. S. Leucht и соавт. [48], изучавшие другие препараты, установили, что по выраженности негативной симптоматики галоперидол эффективнее плацебо, а рисперидон и оланзапин эффективнее галоперидола; кветиапин не отличался от галоперидола. Однако, к сожалению, в этом исследовании не дифференцировались первичная (связанная с самим шизофреническим процессом) и вторичная (обусловленная воздействием нейролептических средств) негативная симптоматика. Поэтому столь значимыми явились результаты исследования влияния оланзапина и клозапина на первичную негативную симптоматику [41, 62]: такого влияния обнаружено не было. Некоторые исследования выполнены в аспекте действия антипсихотических средств на когнитивные функции. При этом уже было известно, что классические антипсихотики оказывают на эти функции незначительное воздействие. Предполагалось, что атипичные антипсихотические препараты должны быть в этом отношении более эффективными. P. Harvey и R. Keefe [33] провели анализ посвященных этой проблеме исследований с предварительной оценкой их методологии. Из 20 проанализированных ими только пять были рандомизированными двойными слепыми и из них только две длились более 9 нед и только одно - более 26 нед. Лишь в половине исследований сообщались дозировки использованных препаратов и в случаях, когда дозы указывались, они были слишком высокими - от 736 до 924 мг хлорпромазина (эквивалентно 14-18 мг галоперидола). В связи с этим дозировкам препаратов стало уделяться особое внимание. Так, в 2-летнем двойном слепом исследовании M. Green и соавт. [30] сравнивали эффекты низких (5 мг) суточных доз галоперидола и рисперидона. Авторы не обнаружили значимых различий в показателях, отражающих функциональное состояние вербальной памяти. Но R. Keete и соавт. [39] в двойном слепом рандомизированном исследовании продолжительностью 104 нед установили, что терапия оланзапином (средняя доза 11,3 мг/сут) и галоперидолом (средняя доза 4,87 мг/сут) положительно влияет на нейрокогнитивные показатели, причем значительных различий между этими препаратами обнаружено не было. Таким образом, достаточно убедительных данных о влиянии атипичных антипсихотиков на первичную негативную симптоматику и нейрокогнитивные нарушения пока нет. Их преимущества перед типичными препаратами в воздействии на позитивную симптоматику также пока вариабельны внутри группы, т.е. имеются существенные различия в действии отдельных нейролептиков. Поэтому необходимо дальнейшее накопление наблюдений и проведение исследований с учетом необходимости устранения отмеченных выше методологических погрешностей. Переносимость и безопасность современных антипсихотических препаратов В этом разделе речь пойдет также в основном о результатах рандомизированных контролируемых исследований. Согласно полученным в них данным, частота прерывания лечения в связи с возникновением побочных эффектов примерно одинакова для современных и классических антипсихотических препаратов [26, 48, 49, 78]. Однако между ними имеются различия в характере побочных эффектов. Рассмотрим более подробно неврологические, эндокринные, метаболические и другие побочные эффекты. Неврологические побочные эффекты Развитие ЭПС является достаточно частым и в некоторых случаях тяжелым побочным эффектом антипсихотической терапии. Многими исследователями показано, что риск возникновения ранних и поздних экстрапирамидных осложнений выше при применении классических препаратов, нежели современных. Однако следует отметить, что в некоторых работах этот риск искусственно завышен по причине использования заведомо высоких доз классических препаратов и без профилактического назначения антихолинергических средств. Если обратиться к исследованиям с использованием позитронно-эмиссионной томографии [23, 38], то из них следует, что риск возникновения ЭПС резко возрастает при блокаде более 78% D2-рецепторов. Для достижения терапевтического эффекта достаточно блокады 65% рецепторов, а для блокады 65-75% рецепторов большинству пациентов достаточно 2-3 мг/сут галоперидола. В то же время в большей части исследований используются более высокие суточные дозы - 10-20 мг галоперидола. В исследованиях с использованием низких доз типичных антипсихотиков [25] различия в риске возникновения ЭПС между группами типичных и атипичных нейролептиков становились меньшими. Достаточно любопытны результаты проведенного S. Leucht и соавт. [49] мета-анализа 31 работы, где сравнивались эффективность и безопасность современных и низкопотентных классических антипсихотических препаратов. При применении низкопотентных типичных и атипичных антипсихотиков (за исключением клозапина) различий в частоте возникновения ЭПС не наблюдалось. При этом атипичные препараты были лишь умеренно эффективнее низкопотентных типичных. R. Rosenheck и соавт. [63] сравнивали эффективность и безопасность терапии оланзапином и галоперидолом в течение года при условии их комбинации с профилактически назначенным бензотропином. Различий в частоте возникновения ЭПС между группами принимавших эти препараты больных также не было обнаружено. При обсуждении вопроса относительно безопасности длительной антипсихотической терапии внимание обычно акцентируется на высоком риске возникновения поздней дискинезии при применении классических препаратов. Считается, что это осложнение развивается у 20-30% пациентов, длительно принимающих типичные антипсихотики [36, 65, 76, 81], а в течение первых нескольких лет лечения - у 5% пациентов [38]. Наблюдения за больными в течение года показали, что поздняя дискинезия встречается в 17 раз реже при применении оланзапина, чем галоперидола (при использовании каждого из них в дозе около 14 мг/сут - 0,5 и 7,4% соответственно), но ее нельзя было избежать совсем [8, 18]. Факторами риска поздней дискинезии являются пожилой возраст, аффективные расстройства, женский пол, предшествующие заболевания ЦНС. Особенно важным предиктором развития поздней дискинезии служит появление острых экстрапирамидных расстройств [52, 65, 66, 76]. Значимым неврологическим побочным эффектом антипсихотической терапии является также акатизия. Это осложнение возникает при применении практически любых антипсихотических препаратов, включая клозапин [25]. Риск возникновения акатизии не связан с выраженностью антидофаминергического эффекта - свидетельство того, что блокада D2-рецепторов не является ее причиной. При этом отмечается положительный эффект липофильных, центрально-активных антагонистов a-адренорецепторов (например, пропранолола), что указывает на вовлечение адренергических механизмов в патогенез синдрома [51]. К числу неврологических осложнений антипсихотической терапии относится и злокачественный нейролептический синдром, который сопряжен с высокой смертностью больных - 11,6% [1, 5, 9, 70]. Частота его при терапии типичными антипсихотиками составляет 0,7-1,8% [58], а при применении атипичных антипсихотических препаратов еще недостаточно ясна. Тем не менее имеется ряд сообщений [16, 67, 77] о развитии этого осложнения при использовании атипичных антипсихотиков. Если говорить о неврологических побочных эффектах в целом, то они свойственны препаратам всех групп, некоторые (в том числе поздняя дискинезия) чаще наблюдаются при терапии типичными антипсихотиками. Риск возникновения таких осложнений может существенно снизить адекватный подбор доз и профилактическое назначение антихолинергических средств. При возникновении некупирующихся экстрапирамидных нарушений часто оправдан переход на атипичные препараты [52]. Но нужно помнить, что применение атипичных антипсихотиков не сводит риск возникновения побочных неврологических эффектов к нулю и некоторые осложнения (такие как ажитация и злокачественный нейролептический синдром), по всей видимости, одинаково часто возникают при терапии как классическими, так и современными препаратами [25]. Метаболические и эндокринные побочные эффекты Известно, что при терапии типичными антипсихотиками существует риск возникновения гиперпролактинемии, связанной с гормональными нарушениями. Однако в последнее время становится ясным, что антипсихотические препараты могут вызывать и другие гормональные и обменные нарушения. Среди этих осложнений наиболее серьезными являются повышение массы тела, гипергликемия, дислипидемия и сахарный диабет. Повышение массы тела - наиболее частый побочный эффект. Ожирение и повышение массы тела могут нанести серьезный вред здоровью пациентов, так как они ассоциированы с гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, инсультом и другими соматическими заболеваниями [56]. Кроме того, повышение массы тела может быть причиной отказа больных от лечения [9]. Степень повышения массы тела различна при применении разных препаратов. Согласно данным, представленным в обзоре D. Allison и соавт. [3], ее увеличение в течение 10 нед терапии клозапином составляет в среднем 4,5 кг, оланзапином - 4,15 кг, хлорпромазином - 2,58 кг, кветиапином - 2,18 кг (на 6-й неделе), рисперидоном - 2,10 кг, галоперидолом - 1,08 кг, флуфеназином - 0,43 кг, зипрасидоном - 0,04 кг, тогда как в группе плацебо она снижается на 0,74 кг. Сходные данные имеются и в других публикациях [12, 80]. При применении оланзапина масса тела увеличивается в течение 8-12 мес и в дальнейшем чаще всего остается на этом уровне [34]. Согласно данным, представленным в систематическом обзоре D. Taylor и R. McAskill [74], существенное повышение массы тела (более чем на 7%) при терапии оланзапином, кветиапином и рисперидоном в 14-27% случаев происходит к 6-8-й неделе и у 40% больных через 3,5 года. До сих пор не до конца ясен механизм повышения массы тела при лечении антипсихотическими препаратами. Выдвигались гипотезы об их воздействии на 5-HT2a-, 5-HT2c-, H1-гистаминовые и a1- и a2-адренорецепторы. В недавнем исследовании W. Kroeze и соавт. [44] установленно, что аффинность антипсихотических препаратов к Н1-рецепторам коррелирует с их воздействием на массу тела. В этой работе 15 из 17 изучавшихся препаратов (классических и современных) были разделены на две группы - влияющих и не влияющих на массу тела на основании данных об их аффинности к Н1-рецепторам. Но есть основания предположить, что воздействие на Н1-рецепторы не является единственным механизмом повышения массы тела при применении антипсихотических препаратов. Так, сульпирид, являющийся селективным блокатором D2/D3-рецепторов и не взаимодействующий с Н1-рецепторами, провоцирует выраженное повышение массы тела у некоторых больных [74]. Терапия антипсихотическими препаратами может приводить также к гиперлипидемии, гипергликемии и развитию сахарного диабета II типа. Частота этих осложнений недостаточно определена, но в соответствии с имеющейся информацией можно сделать вывод о ее неоднозначности для разных препаратов. Механизмы, определяющие эти побочные эффекты, изучены недостаточно. Некоторые из них связывают с развитием ожирения, поскольку оно является известным фактором риска сахарного диабета II типа [3, 42, 43, 45]. Вместе с тем есть данные о возникновении сахарного диабета у пациентов с нормальной массой тела. Предполагают, что отдельные антипсихотические препараты могут непосредственно влиять на чувствительность к инсулину и его секрецию. D. Dwyer и соавт. [57] в исследованиях in vitro показали, что клозапин, оланзапин и хлорпромазин могут, взаимодействуя с переносчиками глюкозы, блокировать ее обратный захват, тогда как галоперидолу подобный эффект не свойствен. По современным представлениям возникновение гиперлипидемии при терапии антипсихотиками также связано с повышением массы тела, хотя обсуждаются и другие возможные механизмы возникновения данного побочного эффекта [57]. R. Gardner и соавт. [25] на основании анализа литературы оценили риск возникновения нарушений обмена глюкозы и липидов как высокий при использовании клозапина и оланзапина, как промежуточный при назначении кветиапина и низкопотентных классических антипсихотических препаратов типа хлорпромазина и тиоридазина и как минимальный при использовании арипипразола, рисперидона, зипрасидона, а также галоперидола и других высокопотентных классических антипсихотических препаратов.(22 слайд) Гиперпролактинемия при использовании классических антипсихотических препаратов возникает достаточно часто. Они наблюдаются у 60% женщин и 40% мужчин, принимающих классические антипсихотики или рисперидон [73]. При этом обычно речь идет об умеренной гиперпролактинемии. При терапии клозапином, оланзапином, кветиапином и зипрасидоном в большинстве случаев она может быть транзиторной [28]. Рисперидон не отличается от типичных антипсихотиков по воздействию на уровень пролактина [31, 40, 71], а при лечении амисульпиридом эти сдвиги могут быть более выраженными, чем при применении типичных антипсихотиков [ 21, 29, 46].Слайд 23 Частота возникновения связанных c гиперпролактинемией осложнений, таких как аменорея, галакторея, эректильная и эякуляторная дисфункция, составляет примерно 10-15% [40]. Таким образом, при применении антипсихотических препаратов возможно появление эндокринных и метаболических побочных эффектов. Клинически значимая гиперпролактинемия может возникнуть при применении как типичных антипсихотиков, так и атипичных - рисперидона и арипипразола. Повышение массы тела часто возникает при использовании многих (но не всех) атипичных антипсихотических препаратов. Кроме того, при применении многих атипичных антипсихотических препаратов повышен риск возникновения гипергликемии, дислипидемии и сахарного диабета II типа. Особенно высок он при применении оланзапина и клозапина. Пролонгация интервала QT Прием некоторых антипсихотических препаратов приводит к пролонгации вентрикулярной реполяризации, что представляется удлинением интервала QT на ЭКГ [25, 75]. Удлинение интервала QT ассоциировано с повышенным риском возникновения полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) и внезапной сердечной смерти, особенно когда интервал QTс (интервал, корригированный по частоте сердечных сокращений) превышает 500 мс. Точный риск удлинения QT неизвестен для отдельных антипсихотических препаратов, но оно имеет место при использовании как современных, так и классических препаратов. Из старых препаратов тиоридазин и мезоридазин перестали использоваться ввиду высокой вероятности возникновения этого осложнения при их применении. Из используемых в настоящее время препаратов наиболее опасен в отношении пролонгации интервала QT зипрасидон. Применение этого препарата приводит к удлинению интервала QTс на 30-60 мс у 12,3% пациентов. Считается, что при терапии зипрасидоном желательно проводить контроль ЭКГ. В целом антипсихотические препараты следует применять с осторожностью при сочетании с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT [25]. Повышенный риск смерти В последнее время появились настораживающие данные о связи антипсихотической терапии с повышением риска смерти больных. На основании анализа результатов 17 исследований, в которые были включены 5106 пожилых пациентов с психотической деменцией, американским агентством по контролю за продуктами питания и лекарствами (US FDA) [24] было сообщено об 1,6-1,7-кратном повышении риска смерти при использовании всех современных антипсихотических препаратов, включая клозапин и зипрасидон. Эта информация была внесена в аннотации современных антипсихотических препаратов. В целом средняя частота случаев смерти в течение 10 нед составляет 4,5% для современных антипсихотических препаратов и 2,6% для плацебо. Риск возникновения инсульта или транзиторного нарушения мозгового кровообращения, согласно результатам четырех плацебо-контролируемых исследований, составляет 3,3% при применении рисперидона и 1,1% в группах принимающих плацебо [24, 61]. Но существует и большое ретроспективное исследование [27], в котором установлены незначительные различия в частоте развития ишемического инсульта между 14 856 пожилыми пациентами, принимавшими классические антипсихотики, и 13 503 принимавшими рисперидон, 3459 - оланзапин и 883 - кветиапин. Недавно было проведено также большое ретроспективное исследование [79] с оценкой риска смерти при применении современных и классических антипсихотических препаратов у 22 890 пациентов пожилого возраста (старше 65 лет). Согласно его результатам, риск смерти при применении типичных антипсихотических препаратов не ниже, чем при использовании атипичных антипсихотиков [79]. Следует заметить, что объективность двух исследований не очень высока в связи с их ретроспективным характером и отсутствием контрольных групп. Поэтому необходимы дальнейшие усилия по определению риска возникновения нарушений мозгового кровообращения и смерти при применении типичных и атипичных антипсихотических препаратов. Заключение На данный момент нет оснований считать, что атипичные антипсихотические препараты более эффективны в отношении негативной симптоматики и нейрокогнитивных нарушений. Если говорить о позитивной симптоматике, то из атипичных антипсихотиков доказанные преимущества перед классическими препаратами касаются только клозапина. Преимущества других атипичных антипсихотиков перед типичными по этому показателю не столь значительны и могут быть обусловлены с методологическими ошибками в исследованиях. Переносимость типичных и атипичных препаратов существенно не различается. При применении типичных антипсихотиков выше риск развития как ранних, так и поздних экстрапирамидных осложнений. Этот риск может быть существенно снижен при использовании препаратов в адекватных дозах и профилактическом назначении холиноблокаторов. Атипичные антипсихотики являются фармакологически гетерогенной группой, и профили побочных эффектов отдельных препаратов внутри этой группы существенно варьируют. При терапии некоторыми атипичными антипсихотическими препаратами повышен риск возникновения метаболических побочных эффектов (таких как ожирение, гипергликемия и сахарный диабет II типа). 25 слайд Состояние организма. Для того, что бы проанализировать состояние организма во время и после лечениями различными антипсихотическими препаратами, мною был разработан электронный, анонимный опросник, в кот. пациенты описывают свои ощущения, во время начала терапии и послее нее. Исследование разворачивалось на подкаталогах форума, на сайте www.shiza.ru Исследуемый объект: люди (разного пола, возраста), получавшие ранее терапию в виде антипсихотических препаратов разного типа. Количество опрошенных: 100 человек. Метод исследования: анонимное, электронное анкетирование. Аудтория: 58%- мужчины, из них от 20 до 30 лет – 25,9% 30 – 40 лет – 63,8% 40 и старше – 10,3% 42% - женщины, из них от 20 до 30 лет – 28,6% 30 – 40 лет - 64,3% 40 и старше - 7,1% Результаты. Пациенты по разному описывали свое состояние. Все ответы были отредактированы, ввиду яркой эмоциональной окраски. Основные моменты отражены в результатах исследования. СЛАЙД 7
Тяжело смотреть телевизор, с трудом различаешь увиденное. Трудно читать текст. Не радует хорошая погода, без разницы - идет дождь или светит солнце. Нет приятного ощущения посидеть ночью - на луну посмотреть, звезды, свежим воздухом подышать. Все становиться как в тумане. Ничто не вызывает чувств. Трудно следить взглядом за проезжающей машиной. Глаза невозможно заставить смотреть в одну точку, начинают болеть, убегать по сторонам. Боль в ногах от колена до ступней, каждый шаг - боль. Солнечный свет кажется тусклым, не ярким. Портится зрение, все дальше 2-х метров заволакивает туман, плывет. Тело сводит судорога, невозможно перевернутся в постели. Теряется сознание, промелькает с большим натягом мысль. Задыхаешься, не хватает воздуха. «Ловишь ртом ничтожные крохи воздуха» Язык во рту загнулся по направлению к глотке. Сильные боли в животе, не проходящие сутками. Слайд 9 Большинство из описанных побочных явлений, предъявляли пациенты получающие терапию АП в настоящий момент. Пациенты получающие депо форму препарата Рисполепт – Конста, предъявляли схожие симптомы, только в менее выраженном виде. Пациенты прошедшие курс лечения, отметили частичное нивелирование описанных симптомов, но так же, было отмечено возвращение симптомов шизофрении (галлюцинации, бред и пр.) Вывод. Все антипсихотические препараты, (классические, атипичные) в большей или меньшей степени наносят значительный вред организму пациента, иногда непоправимый. Как следствие нарушается качество жизни человека и снижение его адаптационных способностей в социуме. Поэтому необходимо более тщательно подходить к лечению подобных пациентов, своевременно начинать купирующую терапию, кот. может помочь в нивелирование большинства из описанных побочных явлений, назначать менее токсичные препараты. Эффективность затрат В настоящее время общепризнанно, что сравнение атипичных и типичных антипсихотических препаратов не может проводиться без учета экономического фактора их стоимости. СЛАЙД 32 Известно, что цена новых препаратов значительно выше, чем классических нейролептиков. Так, затраты на атипичные антипсихотические препараты в 2001 г. в Департаменте по делам ветеранов (Veteran Administration) США составили 90 млн долларов - 11,8% от общих затрат на психиатрическую помощь в этой системе. Если бы вместо атипичных препаратов применялись типичные, затраты составили бы только 11 млн долларов [69]. Обоснование столь высоких затрат на терапию атипичными антипсихотиками является важным вопросом для организаторов здравоохранения во всех странах, и аргументы в этом случае могут быть разными. Хотя, согласно большинству анализируемых исследований, затраты на атипичные антипсихотики оправданны, J. Hamman и соавт. [32] считают, что этот вывод адекватен только для системы здравоохранения США. Дело в том, что в США очень высока стоимость госпитализации - 599 долларов в день и она допускает включение дорогостоящих средств. В Германии же стоимость госпитализации составляет всего 150-200 долларов в день, и в этом случае галоперидол, например, оказывается более экономически эффективным препаратом. J. Hamman и соавт. [32] указывают также на наличие методологических ошибок во многих исследованиях по изучению эффективности затрат на антипсихотические препараты. К таким же выводам приходит в своем обзоре A. Basu [7]. Отдельного упоминания заслуживает исследование R. Rosenheck и соавт. [63], также проведенное в США. В нем показано, что применение галоперидола в комбинации с бензотропином значительно более экономически выгодно, чем назначение оланзапина. Искажение информации в исследованиях антипсихотических препаратов Во многих зарубежных обзорных исследованиях, посвященных сравнению антипсихотических препаратов разных групп, указывается на возможность искажения информации в пользу более современных препаратов. Так, проанализировали зависимость результатов некоторых исследований эффективности антипсихотиков в зависимости от источников финансирования. Было показано, что в исследованиях, финансируемых фармацевтическими фирмами, достоверно чаще получались результаты в пользу вновь созданного препарата. Слайд 33 Оценивая преимущества и недостатки типичных и атипичных препаратов, необходимо помнить и о существенных различиях в стоимости терапии. По-видимому, на данный момент нет основания считать ни один из рассмотренных классов антипсихотических средств препаратами выбора для терапии шизофрении. В каждом индивидуальном клиническом случае препараты должны выбираться из обеих групп в соответствии с индивидуальными особенностями больного, клинической картиной психического заболевания и с учетом развития тех или иных осложнений терапии. |