Физическая реабилитация больных с заболеваниями и травмами нервной системы.. реферат. Реферат Физическая реабилитация больных с заболеваниями и травмами нервной системы
 Скачать 166.19 Kb.
|
|
Кафедра медицинской реабилитации, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии. . Реферат: Физическая реабилитация больных с заболеваниями и травмами нервной системы. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ При повреждениях или заболеваниях нервной системы у человека возникают различные нарушения в деятельности организма, которые проявляются в виде двигательных, чувствительных и координационных расстройств, нарушениях трофических функций, речевых и психических расстройств, нарушениях функции тазовых органов. Двигательные нарушения отмечаются при повреждении связи между двигательной зоной коры головного мозга (передняя центральная извилина) и мышцами. При этом, вне зависимости от того, на каком уровне нарушается связь, мышца теряет способность сокращаться – развивается ее паралич, характер которого зависит от того, какой двигательный нейрон поврежден – центральный или периферический. При повреждении центрального двигательного нейрона, что чаще происходит при нарушениях мозгового кровообращения, у больных развивается центральный или спастический паралич, характеризующийся повышением мышечного тонуса (мышечной гипертонией или спастикой), непроизвольными содружественными движениями (синкинезиями), высокими сухожильными рефлексами, патологическими рефлексами и дегенеративной атрофией парализованных мышц. Состояние мышечного тонуса является одной из главных характеристик центрального паралича. В острой стадии кровоизлияния в мозг чаще наблюдается гипотония мышц одной половины тела (гемиплегия). которая через несколько дней может смениться стойкой мышечной гипертонией с развитием позы Вернике-Манна (резкое повышение тонуса мышц-сгибателей верхней конечности и мышцразгибателей нижней конечности). В парализованных конечностях отмечаются вазомоторнотрофические расстройства: похолодание, цианоз, отечность, артропатия с резкой болезненностью суставов, что ведет к обереганию их от движений и тем самым к развитию контрактур. Острый период расстройства мозгового кровообращения проявляется также симптомами общемозгового криза (нарушением сознания и деятельности органов сердечнососудистой системы и дыхания) и признаками очаговых нарушений. При динамическом нарушении мозгового кровообращения в отличие от геморрагического инсульта, вызванного разрывом сосуда и кровоизлиянием в мозг, возникают преходящие моно- или гемипарезы, или паралич конечностей, афазические симптомы, но эти явления могут довольно быстро проходить. При мозговых инсультах, вызванных тромбозом или спазмом сосудов, клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения развиваются медленно, без потери сознания. При повреждении периферического двигательного нейрона развивается периферический вялый паралич, который характеризуется резким снижением мышечного тонуса (атонией), полным выпадением рефлексов (арефлексией) и атрофией парализованных мышц. При вялом параличе отсутствуют не только произвольные, но и рефлекторные движения. Вялый паралич без расстройств чувствительности свидетельствует о поражении клеток переднего рога спинного мозга, а с нарушением чувствительности – о повреждении периферического нерва. Поражение как периферического двигательного нейрона, так и пирамидного пути может быть неполным, и тогда у больного отмечается не паралич мышц, а их слабость или парез. Парез мышц одной конечности называется монопарезом, двух – парапарезом, четырех – тетрапарезом, при половинном пораже нии тела – гемипарезом. При поражении спинного мозга по его поперечнику (воспаление, травма, опухоль) выше шейного утолщения у больного отмечается спастический паралич всех 4 конечностей – спастическая тетраплегия. Если у больных отмечается спастическая параплегия нижних конечностей, то можно предполагать, что очаг поражения находится в грудных отделах спинного мозга. Если очаг на уровне шейного утолщения, чаще наблюдается вялый паралич, или парез, рук и спастический паралич, или парез, ног. Очаг поражения в поясничном отделе обусловлива ет вялый паралич нижних конечностей с расстройством функций тазовых органов. Различные поражения спинного мозга наряду с параличами мышц ведут к нарушениям и расстройствам чувствительности разной степени: полному отсутствию чувствительности – анестезия, пониженная – гипостезия, повышенная – гиперстезия. При повышенной чувствительности часто отмечаются боли: в иннервационной зоне нерва – невралгия, боль опоясывающего характера или идущая вдоль конечности – корешковая боль, каузалгия – жгучая боль. Нарушение проприоцептивной (глубокой или мышечно-суставной) чувствительности ведет к тому, что произвольные движения теряют точность, наступают расстройства координации и порядка движений – атаксия. У больного с нарушением мозжечковых связей наблюдается атактическая мозжечковая походка, при которой он широко расставляет ноги и его шатает из стороны в сторону. В тяжелых случаях больные не в состоянии не только ходить, но и стоять и сидеть. К мозжечковым симптомам относится и своеобразное изменение речи. Больной говорит как бы по слогам, его речь скандирована. При кровоизлиянии в мозг часто наблюдается тотальная афазия, когда больной не понимает разговорной речи, не может говорить, читать и писать. Как при нарушениях мозгового кровообращения, так и особенно при повреждениях спинного мозга, когда у больного пара-, тетра-, или гемиплегия имеет характер вялых параличей с полным отсутствием всех рефлексов, быстро развивается «твердый отек». Кожа становится напряженной, глянцевой, имеет восковидный оттенок. Быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, нарушается функция тазовых органов, которая проявляется или недержанием естественных отправлений, или (реже) их задержкой. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ Согласно международной классификации сосудистые поражения головного мозга делятся на начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты. Причиной начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга являются атеросклероз, гипертензия, вазомоторные дистонии. В основе заболевания – церебральный атеросклероз. Поражение нервной системы не имеет четкой определенной симптоматики. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) являются предвестнихами инсульта. Заболевание протекает по типу общемозгового криза или очаговых нарушений в определенном сосудистом бассейне. Инсульты – самая тяжелая форма сосудистых нарушений мозга, при них наиболее выражены двигательные расстройства. Различают кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) и ишемический инсульт. Причиной ишемического инсульта, как правило, бывает атеросклероз сосудов головного мозга. Закупорка сосудов происходит за счет облитерации их стенок отложениями холестерина или за счет тромба. При тромбозе ишемия мозга может развиваться остроинсультообразно, мало чем отличаясь от кровоизлияния в мозг. Кровоизлияние в мозг, в отличие от постепенной облитерации сосудов отложениями холестерина или растущим тромбом, происходит внезапно и сопровождается потерей сознания. Как правило, кровоизлияние в мозг является следствием артериальной гипертонии. Полное выздоровление после ишемического инсульта из-за наступающего распада лишенного питания мозгового вещества наблюдается редко, особенно если очаг размягчения обширен. При этом могут быть поражены не только нервные клетки, но и проводящие пути. В острый период нарушения мозго вого кровообращения состояние больного обычно тяжелое и сопровождается расстройством сознания, сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от области мозга с нарушенным кровообращением могут возникать двигательные, чувствительные или речевые расстройства. В парализованных конечностях в первые дни отмечается снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. Затем развивается стойкая гипертония с порочной позой Вернике-Манна: рука обычно согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пронирована, пальцы сжаты в кулак. На нижней конечности, наоборот, больше напряжены мышцы-разгибатели, за счет чего парализованная нога как бы становится несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать пол, больной, не имея силы приподнимать ногу кверху, как бы «косит» ею, т. е., отводя в сторону, описывает стопой по земле полукруг: это типичная гемиплегическая походка. В парализованных конечностях отмечается ряд вазомоторно-трофических расстройств: похолодание, цианоз, отечность, артропатия с резкой болезненностью в суставах, что ведет к развитию контрактур. Весьма тяжелы случаи заболевания с обширным очагом размягчения мозга. Часто такие больные не поднимаются с кровати, особенно если у них развивается ранняя сгибательная (флексорная) контрактура в парализованной ноге, к сожалению, слабо поддающаяся лечебному воздействию. При обширных размягчениях левого полушария стойко держится и тотальная афазия. В период постинсультных состояний у больных могут отмечаться изменения со стороны психики. Прогностически наиболее опасны массивные кровоизлияния в мозг. Причиной кровоизлияния в мозг могут быть также различные травмы головы. 2.1. Система поэтапной реабилитации больных с церебро-васкулярной патологией Реабилитация больных при инсульте осуществляется по 4 этапам. Восстановительное лечение на I этапе. Работа, направленная на восстановление пострадавших функций у больных с нарушением мозгового кровообращения, требует больших усилий как от специалистов по реабилитации, так и от самого больного. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает лечебная физкультура, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи лечебной физкультуры на этом этапе: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление и компенсация двигательных навыков. При построении программы восстановительного лечения необходимо учитывать характер и степень тяжести инсульта, состояние сердечнососудистой системы. В процессе реабилитации применяют лечение положением, лечебный массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий – непроизвольных содружественных движе ний, упражнения по самообслуживанию. Правильное положение парализованных конечностей при постельном режиме больного, а также проведение пассивных движений имеет важное значение для восстановления двигательных функций. Лечение положением обычно начинают проводить на 2–3-й день после мозгового инсульта. Длительность лечения положением в среднем 2,5 ч, но зависит от субъективных ощущений больного. Болевые ощущения и повышение спастичности служат сигналом к прекращению лечения положением. Варианты для руки в положении больного лежа: рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища. Во всех случаях предплечье супинировано, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом положении, большой палец в положении оппозиции. При лечении положением для ноги: бедро выпрямлено, ротация его (кнаружи или внутрь) устранена, колено согнуто под углом 5–10° (небольшой валик под коленом), стопа обязательно в упоре под углом не более 90° (лучше – 80°), опора под пальцы. Используют также пляжную позу: здоровая нога согнута в колене и опирается на пятку, больная нога ротирована кнаружи, колено согнуто под прямым углом, стопа наружной частью лежит на колене здоровой ноги. Это положение приводит к постепенному понижению тонуса приводящих мышц бедра. При вертикальном положении больного рука укладывается на специальную поддерживающую повязку – косынку или сшитый для этого специальный «лифчик». Предплечье полностью супинировано, кисти, пальцы расположены так же, как при горизонтальном положении больного. Для ноги используются ортопедические приспособления (лонгеты, повязки, обувь). Упражнения в перемене положения предусматривают стимулирование процессов восстановления, подготовку больного к изменениям положения лежа в положение сидя, а затем – стоя. Перемену положений необходимо осуществлять через 15–20 мин, чередуя сгибательное и разгибательное положения суставов. В целях предупреждения контрактур, деформаций и суставных болей уже в первый день занятий проводят массаж и пассивные упражнения. Пассивные упражнения следует начинать с проксимальных отделов, постепенно включая в работу дистальные отделы конечностей. Они проводятся в медленном темпе с возможно более полной амплитудой и не должны сопровождаться резкой болью или нарастанием тонуса. Необходимо добиваться максимального расслабления спастических мышечных групп, большое значение имеет оптимальная скорость выполнения этих движений (достаточно быстрая, но не вызывающая спастики) и однонаправленность движений, т. е. выполнение их строго в одной плоскости. Соблюдение этих правил необходимо для постепенного воссоздания у больного адекватной проприоцептивной информации в паретичных конечностях в целях дальнейшего обеспечения активных двигательных актов. Недопустимы резкие пассивные движения в момент растяжения спастически сокращенных мышц, так как они могут вызвать ответное рефлекторное сокращение мышц. При спастических гипертониях особое внимание уделяют следующим пассивным движениям: сгибанию и наружной ротации плеча, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и пальцев, отведению и противопоставлению большого пальца руки, сгибанию и ротации бедра, сгибанию голени (при разогнутом бедре); тыльному сгибанию и пронации стопы, все это лежа на спине и животе (сгибание голени при фиксации таза) и на боку (разгибание бедра, ротация плеча и т. д.). Позднее больному разрешают сидеть, выполняя пассивные движения для плечевого пояса. Все пассивные движения чередуют со специальным избирательным массажем расслабляющего характера в области спастичных групп мышц и тонизирующего, укрепляющего характера для мышц с низким тонусом и ослабленных. Пассивные движения заканчиваются лечением положением, приступая в дальнейшем к полупассивным и активным движениям. Вслед за этим последовательно добавляются активные движения вначале здоровой конечностью, затем – паретичной (с посторонней помощью) или упражнения с посылкой импульсов самим больным при отсутствии активных движений. Применяемые в первом восстановительном периоде активные упражнения в основном повторяют пассивные и осуществляются либо с посторонней помощью, либо в облегченных условиях. В дальнейшем рекомендуется включать в работу мышцы паретичных конечностей в различных режимах работы (преодолевающий, статический, уступающий, а также с различной степенью напряжения мышц). Постепенно и неуклонно надо переходить к задаче по повышению мышечной силы паретичных мышц. Они могут быть одновременно спазмированными, а их укрепление с помощью упражнений не только не усиливает эту спастику, но, наоборот, способствует ее снижению. Многократные повторения движений с преодолением сопротивления, в различных плоскостях и направлениях, в двух и более суставах – вот основные виды упражнений для развития силы. При появлении признаков повышения тонуса в спастических группах мышц необходимо снизить число повторений упражнений и степень мышечного напряжения. Не рекомендуется в этот период применять упражнения с ручными эспандерами, теннисными мячами, т. е. способствующие гипертонусу сгибателей кисти и пальцев. Важны следующие методические правила при восстановлении силы: 1) вначале упражнения на увеличение силы мышц проводятся в диапазоне малых амплитуд, а затем амплитуда увеличивается вплоть до полной, физиологической; 2) после упражнений на повышение силы паретичных мышц должны следовать упражнения в их растяжении с увеличением физиологической длины мышц; 3) при выполнении сочетанных движений в двух и более суставах не должны возникать порочные содружественные движения; 4) при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, особенно нужно следить за этим в момент наивысшего напряжения, чтобы исключить задержки дыхания, а также натуживание. Предупреждение и устранение порочных синергии и синкинезий. При спастических парезах наблюдается симптом тройного укорочения (одновременное сгибание бедра, голени и стопы), сгибание локтя и приведение плеча – при сгибании кисти или пальцев; ротация бедра кнаружи, выпрямление колена и подошвенное сгибание стопы при ходьбе (ходьба «косца»). Это далеко не полный перечень основных патологических содружественных движений. Предупреждение этих порочных содружественных движений заключается: а) в правильном предупредительном лечении положением; б) обучении больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, начиная с минимальных напряжений, что препятствует появлению синергии; в) в обучении больного контролю за возможным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах. Для этого необходимо: 1) сознательное подавление импульсов в мышечных синкинетических группах; 2) ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения (лонгетой или эластическими бинтами); 3) активное расслабление синергичных мышц; 4) противосодружественные упражнения и движения. При этом следует соблюдать принцип малых амплитуд. При переводе больного в положение стоя необходимо проверить опорную функцию паретичной ноги путем переноса тяжести тела с одной стороны на другую, после чего изолированно для каждой группы мышц выполняются специальные упражнения, рассчитанные на укрепление ослабленных и растягивание спастических мышц. Если больной удовлетворительно выполняет изолированные движения, ему предлагают серию изученных движений для имитации ходьбы (на месте, стоя за спинкой стула), а затем разрешают продвижение вперед. В процессе восстановительного лечения существенное место занимает массаж, в процессе которого механическая энергия движений переходит в энергию нервного возбуждения и положительно влияет на нервно-мышечный аппарат. Массаж также усиливает тормозные процессы в ЦНС, снижает болевые ощущения, увеличивает объем и работоспособность атрофированных мышц, активизирует кровообращение в паретичных конечностях. Он назначается на 4–6-й день после стихания острых мозговых явлений. Поначалу используется медленное поглаживание спастических мышц и легкое разминание гипотоничных мышц-антагонистов, массажные движения должны следовать от дистальных отделов конечностей к проксимальным. Процедура массажа занимает поначалу 5–7 мин, постепенно время ее доводят до 8–10 мин, понемногу увеличивая силу массажных движений. Критерием при этом служит состояние тонуса массируемых мышц: чем он ниже, тем активнее проводится массаж. |