Реферат по теме Острое повреждение почек
 Скачать 265.38 Kb.
|
    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬУЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ с курсом анестезиологии и реаниматологии Реферат по теме «Острое повреждение почек» Подготовил: Мисоченко И.А. Л-631 Проверил преподаватель: Коваль С.Н. Гомель, 2019 Содержание
ЭТИОЛОГИЯ Острое почечное повреждение - быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В патогенетическом плане ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа, в первую очередь, в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза. Отдельную проблему представляют сроки появления дисфункции почек после неблагоприятного воздействия или развития острого заболевания (в том числе, заболевания почек). Чисто условно было принято, что появление острой дисфункции почек должно происходить в срок до семи суток от момента индукции. Однако в конкретной клинической ситуации данный срок может существенно изменяться. Решение данного вопроса должно приниматься индивидуально в каждом отдельном случае. Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния: 1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек); 2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа - внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция); 3) обструктивные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи). Механизмы развития ОПП и снижения КФ при повреждении разных компартментов почки — сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция могут, в значительной степени, пересекаться. Поэтому четкую границу между различными патогенетическими вариантами ОПП зачастую провести невозможно. Например, преренальное ОПП, приведшее к развитию ишемического тубулярного некроза (ИТН), переходит в ренальное ОПП. Примерная частота встречаемости ОПП в клинике Выделяют различные виды воздействий, которые могут привести к развитию ОПП. Тем не менее, вероятность развития ОПП при воздействии одного и того же фактора у разных индивидуумов различна. Это обусловлено влиянием целого ряда предрасполагающих факторов, которые широко варьируют от человека к человеку. Наши представления о предрасполагающих факторах основаны на многочисленных наблюдательных исследованиях, посвященных изучению различных показателей в зависимости от типа, тяжести, длительности и повторяемости воздействия. Но хотя это разнообразие данных и позволяет нам получить представление о некоторых предрасполагающих факторах, характерных для определенных популяций, возможность экстраполяции результатов на общую популяцию не очевидна. На течение и исход ОПП влияют другие факторы, но поскольку они проявляются в контексте наличествующей болезни, их скорее следует рассматривать как «прогностические», а не факторы риска. Далее – тот факт, что почти у 30% больных, у которых функция почек после ОПП полностью восстановилась, сохраняется повышенный риск ХБП, сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, требует выявления факторов риска, которые позволят идентифицировать таких больных и обеспечить проведение у них своевременных профилактических мероприятий. Причины ОПП: воздействия и предрасполагающие факторы при не специфическом ОПП КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Анамнез У пациентов с ОПП часто отсутствуют специфические симптомы. Нередко это состояние диагностируется лишь на основании лабораторных данных и снижении темпа диуреза. Вместе с тем, для определения причины ОПП, его диагностики и правильного лечения крайне важен тщательный сбор анамнеза. Необходимо различить ОПП и хроническую болезнь почек (ХБП). Пациенты с ХБП часто жалуются на такие симптомы, как слабость, потеря веса, тошнота и кожный зуд. Могут быть полезны и сведения о диурезе пациента. Олигурия (темп диурез менее 0,5 мл/кг/час) часто свидетельствует об ОПП, тогда как внезапная анурия (полное отсутствие диуреза) говорит об острой обструкции мочевыводящих путей, остром и тяжелом гломерулонефрите или эмболической окклюзии почечной артерии. Постепенное уменьшение скорости диуреза может свидетельствовать о стриктуре уретры или об обструкции устья мочевого пузыря вследствие увеличения предстательной железы. У пациентов с хронической почечной недостаточностью снижается количество функционирующих нефронов, и даже небольшое нефротоксическое воздействие может вызвать ОПП. При работе в тропических областях важно иметь в виду эндемичные для этой местности заболевания, такие как малярия, тиф, лептоспироз, вирусные геморрагические лихорадки: следует проверять пациента на их наличие. Также в тропических странах возможно развитие ОПП вследствие воздействия токсических растений, так как пациенты до их поступления в клинику склонны прибегать к помощи народных целителей. В областях с высокой заболеваемостью ВИЧ/ СПИД и туберкулезом следует опросить пациента на предмет специфических симптомов, таких как повторные инфекции (свидетельствуют о возможной иммуносупрессии), потеря веса и ночная потливость. Для выявления наследственных (семейных) заболеваний, обострение которых может вызвать ОПП (таких как серповидно-клеточная анемия и недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы), следует собрать семейный анамнез пациента. ОБЬЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Общий осмотр Некоторые виды сыпи свидетельствуют о системном васкулите (livido reticularis, пальпируемая пурпура, ишемия пальцев). Аллергический интерстициальный нефрит сопровождается макулопапулярной сыпью. Следует заподозрить эндокардит и септическую эмболию у пациентов с признаками (или наличием в анамнезе) внутривенного употребления наркотических препаратов (следы инъекций). Осмотр глаз может выявить кератит, ирит, увеит (аутоиммунный васкулит), желтуху (заболевание печени) или признаки сахарного диабета и гипертензии. Снижение слуха может свидетельствовать об интоксикации аминогликозидами. Сердечно-сосудистая система Определите наличие эксикоза у пациента, оценив тургор кожи, слизистые оболочки и время заполнения капилляров, а также ЧСС. Для определения постурального снижения давления необходимо измерить АД стоя и лежа. Также может быть информативным измерение венозного давления в яремных венах. Следует оценить пациента на предмет отечного синдрома (легкие, лицо и т. д.). Необходимо осознавать, что отеки еще не означают наличия избыточного количества жидкости в организме, а лишь свидетельствуют о ее патологическом распределении, поэтому такой пациент может страдать от гиповолемии — дефицита жидкости в сосудистом русле. У находящегося в стационаре пациента необходимо ежедневно измерять массу тела, а также количество выпитой и выделенной жидкости. Клинические данные, способные указать на диагноз ОПП, включают следующие дополнительные признаки:
Дыхательная система
Пищеварительная система
Неврологическое обследование и осмотр конечностей
УТОЧНЕНИЕ ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК Для определения этиологии ОПП могут быть полезны некоторые лабораторные исследования, результаты которых могут помочь в подборе терапии. В список таких исследований входят полный подсчет клеток крови, биохимическое исследование сыворотки крови, анализ мочи с микроскопией и определение электролитов мочи. Биохимическое исследование крови
Гематологическое исследование
Мазок крови
Иммунология
Биохимическое исследование мочи
Микробиологическое исследование Электрокардиография (ЭКГ) Характерные признаки гиперкалиемии появляются при концентрации калия выше 6,5 ммоль/л и включают высокий заостренный зубец T, уплощение зубца P и удлинение интервала PR, а также расширение комплекса QRS. При значительной гиперкалиемии ЭКГ принимает синусоидальный вид, возможна фибрилляция желудочков и асистолия. Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей УЗИ почек может помочь в диагностике имеющегося заболевания почек, а также в определении/исключении обструкции мочевыводящих путей. Степень гидронефроза не всегда соответствует степени обструкции. При полной обструкции, если она выявлена рано, может наблюдаться умеренный гидронефроз. Уменьшение размеров почек свидетельствует о хронической почечной недостаточности. Доплеровское сканирование редко дифференцирует преренальное и ренальное ОПП, но может быть полезно при подозрении на тромбоэмболию или заболевание сосудов почек Прочие исследования Радионуклидная визуализация (например, с технецием99) может использоваться для оценки почечного кровотока и канальцевой функции, однако вследствие значительной задержки канальцевой экскреции радионуклидов при преренальных и почечных заболеваниях, информативность этих исследований ограничена. Аорторенальная ангиография с использованием компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии могут помочь в установлении диагноза заболевания сосудов почек, в том числе стеноза почечной артерии, атероэмболической болезни почек и атеросклероза с аорторенальной окклюзией. Рентгенконтрастное исследование с РКТ является нефротоксическим и может усугубить ОПП. Биопсия почки
КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ОПП Олигурия является маркером ОПП и определяется как диурез менее 0,5 мл/кг/час. Креатинин — продукт распада креатинфосфата в мышцах и скорость его образования в организме постоянна. Его количество в сыворотке крови прямо пропорционально скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почках. Следовательно, его концентрация может использоваться для количественного определения и мониторинга почечной функции, хотя этот показатель зависит и от мышечной массы пациента, то есть от возраста, пола и национальности. Верхнюю границу нормальной концентрации сывороточного креатинина в различных группах пациентов наиболее оптимально определять в местной лаборатории. Скорость клубочковой фильтрации Концентрация креатинина сыворотки по зволяет определить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) при помощи формулы (см. ниже) Согласно National Kidney Foundation, нормальные значения СКФ варьируют в пределах 90–120 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела. Модель RIFLE RIFLE количественно определяют тяжесть ОПП. «Потеря функции почки» и «почечное заболевание в терминальной стадии» (EndStage Renal Disease, ESRD) разделены, чтобы подчеркнуть важные аспекты, которых нет при персистирующем ОПП. Персистирующее ОПП (потеря функции) определяется необходимостью гемодиализа в течение более чем 4 недель, тогда как ESRD подразумевает необходимость в гемодиализе более трех месяцев. Система классификации включает разделение критериев по концентрации креатинина и диурезу. По этим критериям оцениваются изменения в диурезе и/или концентрации сывороточного креатинина пациента. При этом должны использоваться критерии, определяющие состояние пациента в худшую сторону. Поскольку уровень сывороточного креатинина и расчетная СКФ зависят от дополнительный факторов не предусмотренных в их расчете или стандартных величинах, полезно знать их исходное значение у данного пациента, если это значение неизвестно в качестве точки отсчета можно использовать стандартные величины. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА Чем скорее врач диагностирует и начнет лечить ОПП, тем выше шансы на выздоровление и восстановления почечной функции (вне зависимости от степени тяжести). Кроме указанных ниже основных лечебных мероприятий, может возникнуть необходимость в консультации специалиста, особенно если данные мероприятия не оказали положительного эффекта в течение первых 24 часов. Устранение основной причины Меры по устранению основной причины острого повреждения почек должны реализовываться сразу же после диагностирования нарушения функции почек. Значительная часть нефронов повреждается до того, как появятся биохимические признаки нарушения почечной функции; соотношение между скоростью клубочковой фильтрации и концентрацией креатинина сыворотки не линейное, особенно на ранних стадиях заболевания. Пока скорость клубочковой фильтрации не снизится на 50%, уровень креатинина может оставаться нормальным.
Создание условий для выздоровления Основной целью терапии является поддержание нормального объема циркулирующей крови. Пациентам с преренальным ОПП для восстановления почечного кровотока часто требуется агрессивная регидратация. Можно начать с 0,9% раствора NaCl или раствора Рингера, но не допускать перегрузки объемом, так как это может привести к еще большему поражению почек. После купирования гиповолемии важно поддерживать адекватное соотношение между объемами выпитой и выделенной жидкости. Постоянно оценивайте ответ пациента на регидратацию. Если требуются большие объемы жидкости или вазопрессоры, а также если у пациента имеется сердечная недостаточность, следует осуществлять мониторинг сердечного выброса. Нет данных, подтверждающих положительный эффект фуросемида, при этом на большинство пациентов с ОПП диуретики не окажут действия. Разумно испробовать тактику форсированного фуросемидом диуреза, когда имеется уверенность в гипергидратации пациента, особенно в условиях, когда гемодиализ невозможен. Возможно, потребуется назначать большиедозы; вследствие ототоксического действия препарата дозировки более 80–100 мг должны вводиться медленно (с помощью инфузомата). При невозможности гемодиализа некоторым пациентам с манифестирующей гипергидратацией и отеком легких можно назначить венесекцию и кровопускание (в объеме, необходимом для купирования симптомов). Нет данных в пользу эффективности использование малых доз допамина с целью защиты почек. Лактат-ацидоз не следует лечить бикарбонатом натрия, требуется устранение гипоперфузии и купирование шока. Поддержка биохимического гемостаза Важным аспектом лечения ОПП является оптимальное питание. При олигурической почечной недостаточности необходимо исключить соль и жидкость, так как почки не способны адекватно экскретировать воду и электролиты. При ОПП также плохо выводятся калий и фосфаты; по возможности их уровень в крови следует измерять не реже одного раза в сутки с соответствующей терапией при симптомах задержки или значительно повышенном уровне. Пациенты ОИТ должны получать по меньшей мере 1 г/кг белка ежедневно. Вместе с тем, следует избегать гипералиментации, которая может вызвать повышение концентрации продуктов азотистого обмена, усугубить метаболический ацидоз, привести к потере воды и гипернатриемии. Защита от дальнейшего повреждения Какой бы ни была изначальная причина ОПП, почки продолжают оставаться уязвимыми к токсическим эффектам различных химических веществ. Следует исключить либо применять с крайней осторожностью любые нефротоксические агенты (например, рентгенконтрастные вещества, антибиотики с нефротоксическим действием, вещества, содержащие тяжелые металлы, препараты для химиотерапии онкологических заболеваний и НСПВС). Нередко возникают сомнения, следует ли назначать пациенту с ОПП рентгенконтрастное вещество для проведения РКТ брюшной полости в целях диагностики абдоминальных нарушений. Необходимость установления верного диагноза и адекватной терапии обычно перевешивает потенциальный риск нефротоксического воздействия рентгенконтрастного вещества, но в этом случае разумно сначала провести исследование без контрастирования, которое может оказаться достаточно информативным. Дозировки всех медикаментов, выделяемых за счет почечной экскреции (обычно в ОИТ это антибактериальные препараты), должны быть должным образом скорректированы. Терапия угрожающих жизни состояний Тяжелый метаболический ацидоз Устранение тяжелого ацидоза (pH < 7,20) путем внутривенного введения бикарбоната натрия может быть важным «сдерживающим» мероприятием в ожидании срочного гемодиализа или эффекта от лечения (регидратации, назначения антибиотиков или вазопрессорных препаратов). Не существует специфической фармакотерапии ОПП. Такие препараты как допамин, несиритид, фенолдопам и маннитол могут причинить пациенту вред. Гиперкалиемия Концентрация калия в сыворотке выше 6,5 ммоль/л требует немедленной коррекции. Введение солей кальция (10 мл кальция глюконата или 10% кальция хлорида в/в за 10 минут) может устранить кардиотропные эффекты гиперкалиемии и ее влияние на сердечную проводимость. Терапию следует повторять при усугублении изменений на ЭКГ. Снижение концентрации калия может быть достигнуто осторожным назначением инсулина внутривенно, что ведет к смещению ионов калия из плазмы внутрь клеток. Следует развести 15 единиц инсулина короткого действия, например, актрапида, в 50 мл 50% глюкозы и вводить в течение 30 минут. Ингаляция сальбутамола (5 мг) также способствует перемещению калия из плазмы в клетки. Эти мероприятия являются «сдерживающими» пока развертывается терапия основного заболевания или начинается диализ. Калий будет снова переходить в плазму, поэтому мероприятия не следует прекращать. Для выведения избытка калия через ЖКТ можно применять резонат кальция (ионообменная смола, по 15 г каждые восемь часов перорально или через назогастральный зонд). Уремический перикардит, тампонада перикарда и отек легких Наилучшей терапией этих серьезных осложнений является гемодиализ, хотя в ожидании диализа полезна симптоматическая терапия — кислородотерапия, периферические вазодилататоры, при необходимости перикардиоцентез (удаление жидкости из полости перикарда). Терапия ОПП в стадии разрешения Нарушение функции канальцев проявляется олигурией или анурией. Клубочковая фильтрация имеет тенденцию восстанавливаться раньше, чем происходит регенерация канальцев, частично за счет способности клубочков концентрировать мочу путем задержки воды. Этот процесс, вместе с высокой осмотической нагрузкой, возникающей вследствие накопления почками токсинов, может привести к значимой полиурии или низкому удельному весу мочи, при этом диурез может достигать 10 литров в день. Немногие пациенты способны выпивать в день более 4 литров жидкости, в связи с чем нередко требуется поддерживающая инфузионная терапия. Стандартной практикой является замещение объема выделенной за предшествующий час жидкости внутривенным вливанием в течение последующего часа. Не реже раза в сутки следует измерять уровень электролитов сыворотки. Кристаллоидами выбора являются, раствор Рингера и 0,9% солевой раствор с калием. Предупреждение дальнейшего повреждения и хронизации заболевания почек У пациентов, перенесшие ОПП, повышен риск его повторных эпизодов и развития ХБП. В идеале такие больные должны ежегодно обследоваться врачом. Такое обследование включает полный сбор анамнеза, объективный осмотр, биохимическое исследование сыворотки крови (мочевина, креатинин, электролиты) и общий анализ мочи для оценки состояния почек и мочевыводящих путей. Пациентам рекомендуется пить достаточное количество жидкости, чтобы поддерживать регулярный пассаж мочи, избегать обезвоживания и приема нефротоксичных веществ и препаратов (например, НСПВС). Также следует предупредить пациента о необходимости незамедлительного обращения к врачу при уменьшении объема диуреза, появлении трудностей с мочеиспусканием, гематурии и отеков. ВЫВОДЫ В этой главе представлен обзор основных причин острого повреждения почек, рассмотрены патофизиологические механизмы, лежащие в основе этого состояния. Описано, как своевременно и эффективно диагностировать и лечить ОПП. Понимание этих аспектов необходимо при работе с пациентами ОИТ, поскольку должные навыки в области диагностики и лечения ОПП играют решающую роль в улучшении как краткосрочного, так и отдаленного прогноза. Литература
|