Резекция тонкой кишки. Топка резекция. Резекция тонкой кишки лапароскопическим методом Резекция тонкой кишки открытым методом Ушивание ран тонкой кишки
 Скачать 79.61 Kb.
|
|
Содержание: Введение……………………………………………………...........2 Резекция тонкой кишки лапароскопическим методом..........3 Резекция тонкой кишки «открытым» методом……………...5 Ушивание ран тонкой кишки…………………………………..10 Введение Тонкая кишка (SMALL INTESTINE) – это часть кишечника, которая начинается от желудка и заканчивается толстой кишкой. В этой части кишечника проходит большая часть процессов пищеварения и всасывания пищи. Резекция тонкой кишки или ее частей будет рассматриваться в качестве возможного лечения в нескольких случаях: Болезнь Крона – воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся хроническим воспалительным процессом, который может поражать все участки пищеварительной системы, включая тонкую кишку. В тяжелых случаях, когда медикаментозное лечение не помогает облегчить симптомы, возможно, потребуется резекция части тонкой кишки. Злокачественные опухоли: злокачественные опухоли в тонкой кишке являются редким явлением, но в большинстве случаев они требуют хирургического вмешательства с целью их удаления. Кишечная непроходимость: операция, проводимая с целью резекции части кишки, в которой возникла непроходимость, потребуется тогда, когда консервативное лечение (дренирование желудка посредством введения желудочного зонда) было неудачным или когда имеется подозрение на ишемическое повреждение кишечника, которое привело к отмиранию части кишечника. Травма живота, которая привела к повреждению тонкой кишки. Предраковые полипы в тонкой кишке. Помимо показаний, есть условия, препятствующие проведению операции: Тяжелое состояние больного, предполагающее очень высокий операционный риск (при патологии органов дыхания, сердца, почек); Терминальные состояния, когда операция уже нецелесообразна; Кома и серьезные нарушения сознания; Запущенные формы рака, с наличием метастазов, прорастанием карциномой соседних органов, что делает опухоль неоперабельной. Резекция тонкой кишки может осуществляться «открытым» методом (то есть при помощи большого разреза живота) или лапароскопическим (малоинвазивным) методом, который проводится посредством нескольких малых разрезов, через которые вводятся операционные инструменты и камера с источником света. У лапароскопического метода есть несколько преимуществ по сравнению с открытым методом, среди которых: эстетические преимущества (очень маленькие рубцы), меньшее количество инфекций, меньшая боль после операции, меньшее время пребывания в больнице и более скорый процесс восстановления сил после операции. Резекция тонкой кишки лапароскопическим методомОперация по удалению тонкой кишки лапароскопическим методом проводится под общим наркозом, поэтому пациент будет погружен в грубокий сон на протяжении всей операции и никак не будет осознавать свое состояние. Непосредственно перед началом операции пациент будет подключен к инфузии, через которую анестезиолог введет ему успокоительные препараты, для того чтобы помочь пациенту уменьшить ощущение тревоги. В начале операции живот пациента будет раздут углекислым газом при помощи введения иглы (цель этой процедуры – облегчить манипулирование хирургическими инструментами внутри живота). После этого в брюшной стенке будут выполнены ок. 4–6 небольших разрезов (по 1–2 сантиметра). В один из таких разрезов будет введен лапароскоп (маленькая камера с источником света), которая будет снимать операционное поле. Хирург сможет видеть операционное поле на установленном перед ним экране. Через другие разрезы будут введены хирургические инструменты (например, ножницы, электрический диатермокоагулятор, зажимы, нить и игла). Во время операции хирург удалит поврежденную часть кишечника. Потом он соединит две здоровые части кишки посредством сшивания или наложения хирургических скоб. В некоторых случаях необходимо на какое-то время защитить кишечник от прохождения через него переваренной пищи. В этих случаях верхняя часть кишки будет выведена из тела (это называется «стомой») и подсоединена к калоприемнику. Соединение двух частей кишки будет произведено позднее, в ходе дополнительной операции. В конце операции хирург извлечет хирургические инструменты и выведет углекислый газ из тела пациента, заклеит или зашьет разрезы и наложит на них повязки. В некоторых случаях, в зависимости от медицинского состояния оперируемого, будет принято решение о переходе к открытой операции (вместо использования малоинвазивной техники). Это не будет считаться хирургическим осложнением, а лишь правильным расчетом хирурга, цель которого – обеспечить безопасность пациента. Обезболивание. Общий наркоз. Длительность. От 1 до 3 часов. Подготовка к операции и госпитализации в больнице. Перед операцией нужно выполнить ЭКГ, снимок грудной клетки и стандартные анализы крови, в том числе общий анализ крови, биохимический анализ и анализ электролитов (включая кальций, магний и фосфор), функциональные печеночные пробы и анализ крови на свертываемость. Возможные предоперационные обследования методами медицинской визуализации включают в себя магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) живота после приема внутрь бария, а также эндоскопическое обследование посредством видеокапсулы. (Обследование выполняется с помощью капсулы, представляющей собой маленькую камеру длиной 2 см и диаметром 1 см. Камера хранится в оболочке размером с витаминную таблетку; она производит съемку и транслирует сигналы на приемные устройства, расположенные на поверхности специального пояса, который надевают пациенту на поясницу. Цель обследования – увидеть слизистую оболочку тонкой кишки, с тем чтобы обнаружить патологические изменения в ее полости.) За неделю до операции нужно прекратить прием противосвертывающих препаратов, таких как аспирин или кумадин. В день операции, в течение 8 часов до ее начала, нужно полностью воздерживаться от приема пищи и воды. Послеоперационный период. По окончании операции пациент будет находиться в послеоперационном отделении приблизительно два часа с целью обеспечения медленного и безопасного пробуждения после операции. После этого пациента переведут в другое отделение, а еще через несколько часов ему помогут встать с кровати или сесть в кресло. Наличие сильных болей не предполагается (в любом случае боль можно контролировать посредством обезболивающих препаратов). Вместе с тем пациенты нередко страдают от дискомфорта в плечах вследствие раздувания брюшной полости углекислым газом. Выписка из больницы возможна, как правило, по истечении 4–7 дней после операции (в сравнении с 7–10 днями госпитализации после «открытой» операции). Возврат к повседневной деятельности, не требующей специальных усилий, возможен через несколько дней после операции. В первый месяц после операции следует воздерживаться от подъема тяжестей. Резекция тонкой кишки «открытым» методом Резекция тонкой кишки — сложное оперативное вмешательство, которое заключается в удалении части органа, что ведет к нарушениям работы системы пищеварения. Чаще всего такая операция ведет к тому, что впоследствии пациент истощается даже при небольшой резекции. Тем не менее, существуют случаи полного восстановления больного после значительной резекции, но случается, что при вырезании участка меньше, чем 2 м, человек умирает от истощения. Точно угадать исход невозможно, так как у каждого человека длина органа отличается, поэтому все процедуры резекции более чем 150 см кишки считаются опасными. Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения. Обезболивание. Наркоз, местная анестезия. Техника операции Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 19-20). Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки – по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки. Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами. Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше.   Рис. 19. Этапы резекции тонкой кишки а — образование отверстия в брыжейке тонкой кишки, б — наложение кишечно-брыжеечного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)  Рис. 20. Этапы резекции тонкой кишки а — правильное пересечение кишки (наклон линии пересечения от брыжеечного края к противоположному), б — неправильное (наклон линии пересечения от противобрыжеечного края к брыжеечному). (Из: Симич П. Хирургия кишечника. — Бухарест, 1979.) После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый «чистый» шов); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (антимезентериального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соединением углов обоих отверстий; стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание гофрирования линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем – со стороны слизистой другой кишки, после чего шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции. Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки; руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к последнему этапу — накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии «грязного» шва. Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним — сквозным и наружным — серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. Типы соединений кишечника после резекции: Конец в конец – наиболее физиологичен и подразумевает соединение просветов таким образом, как они располагались до операции. Недостаток – возможное рубцевание; Бок в бок – противоположные концы кишки соединяют боковыми поверхностями; Бок в конец – применяется при соединении разных по анатомическим характеристикам отделов кишечника. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение. При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляемой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии: благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе. Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки. В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например, тонкой – при ее резекции, двенадцатиперстной – при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы «П». Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспалительной реакции. Сшивающий аппарат состоит из двух основных частей: скобочной и упорной. На скобочной части находится магазин для скобок и толкатель, связанный с рукояткой. На крюке упорной части расположена матрица с канавками, упираясь в которые, скобки, пройдя через сшиваемые ткани, загибаются и приобретают форму буквы «В». Сшиваемые ткани – стенки кишки – помещают между матрицей упорной части и магазином скобочной; вращением гайки эти части сближают, охватывая сшиваемые ткани; рукоятку сжимают до упора, при этом скобки выталкиваются из магазина и прошивают; не снимая аппарата, накладывают на удаляемую часть раздавливающий зажим (Кохера) и отсекают кишку по линии наложенного аппарата. Аппарат снимают и получающуюся культу погружают узловыми серозно-мышечными швами. Этим же аппаратом ушивают культю двенадцатиперстной кишки. Аппарат УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) накладывает двухрядный шов с погружением первого ряда. Созданы также аппараты для механического накладывания кишечных, желудочно-кишечных анастомозов. Послеоперационный уход. С помощью внутривенного введения раствора лактата Рингера устанавливают и поддерживают баланс жидкости. Используется терапия антибиотиками. Поддерживается постоянная декомпрессия посредством непрерывного отсасывания желудка, пока не начнется нормальное опорожнение кишечного тракта. Ушивание ран тонкой кишки Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны. При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний, через все слои кишечной стенки – кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный, серозно-мышечный – накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении. При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют (рис. 21).   A B   C D Рис. 21. Схема ушивания раны кишки A – наложение швов-держалок; B – наложение шва Шмидена на края раны (первый ряд швов); C – наложение швов Ламбера (начало наложения); D – завязывания швов Ламбера (второй ряд швов). Список литературы: https://helpiks.org/7-84313.html http://pishchevarenie.ru/tonkaja-kishka/rezektsiya-tonkoj-kishki.html https://zakon.today/plasticheskaya-hirurgiya-hirurgiya/rezektsiya-tonkoy-kishki-167651.html http://surgerycom.net/Surgery_lib/Books/Abdominal_Surg/Atlas_surgical_operations/5_17.htm https://operaciya.info/abdominal/rezekciya-kishechnika/ https://www.carmelit.co.il/operatsii-i-issledovaniya/rezektsiya-tonkoj-kishki-laparoskopicheskim-metodom.htm |