Нутритивная поддержка. Риска ее развития необходима нутритивная поддержка (НП)
 Скачать 29.11 Kb.
|
|
Введение. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН, нутритивная недостаточность) – состояние питания, при котором дисбаланс энергии, белков и других питательных веществ ведет к измеримым нежелательным эффектам на состояние, функции и клинические исходы. При клиническом выявлении белково-энергетической недостаточности или в случае высокого риска ее развития необходима нутритивная поддержка (НП). Нутритивная поддержка (НП) – отличное от естественного поступление пищевых веществ за счет использования специализированных смесей энтерально (per os), через зонд или парентерально при невозможности обеспечения натуральными продуктами или лечебным рационом. НП направлена на оптимизацию структурно-функциональных, метаболических процессов организма, а также его адекватных резервов. НП осуществляется следующими методами: – Сиппинг – частичное (в сочетании с рационом) или полное потребление перорально специальных смесей для энтерального питания. Проведение сиппинга возможно при сохранении глотательной функции и желании пациентов принимать смесь. – Зондовое питание – назначается при выраженной анорексии, нарушении проходимости верхних отделов пищеварительного тракта, затруднении сознания (кома, ИВЛ и др). – Парентеральное питание (периферическое, центральное) – когда ребенок по той или иной причине не может (не должен) получать лечебный рацион или в адекватном количестве смесь для энтерального питания. При этом минимальное энтеральное (трофическое) питание, направленное на предотвращение дистрофических процессов в ЖКТ, стимуляцию моторики ЖКТ, поддержание ферментативной активности и профилактику транслокации бактериальной флоры, сохраняется. Основные принципы НП: – своевременное назначение – предотвратить БЭН легче, чем лечить; – адекватность – введение пищевых веществ должно быть ориентировано не только на потребность ребенка в том или ином возрасте, но и на возможность их усвоения; – оптимальные сроки проведения – до нормализации нутритивного статуса и адекватного питания естественным путем; – НП должна проводиться не только в условиях стационара, но и в амбулаторно-поликлинических условиях; – НП не должна быть альтернативой рациональному питанию и назначается только по показаниям: когда ребенок «не может, не хочет или не должен» получать адекватный рацион из натуральных продуктов или в ситуациях, когда используемое питание не обеспечивает его потребности. Появившийся в последние годы широкий ассортимент специализированных смесей для НП и его доступность служат причиной назначения врачами смесей без должных оснований. Задачи педиатра при проведении нутритивной поддержки: – оценка нутритивного статуса пациента; – своевременное начало (начиная с амбулаторных условий); – правильный подбор смеси и адекватное назначение; – контроль за проведением НП. Смеси для нутритивной поддержки детей раннего возраста: – полимерные стандартные (1 мл смеси обеспечивает 1 ккал); – полимерные стандартные с пищевыми волокнами; – полимерные гиперкалорийные (энергия): 1 мл смеси обеспечивает 1,5–2 ккал; – гиперкалорийные с пищевыми волокнами; – элементные и полуэлементные. Смеси могут быть преимущественно сывороточными или казеиновыми; жидкими и сухими. Смеси дифференцированы по возрасту[2] Поддержка питания является неотъемлемой частью интенсивной терапии у пациентов с различными патологиями, находящихся в тяжелом состоянии. В отделении анестезиологии и интенсивной терапии детям с тяжелыми нарушениями обмена веществ оказывается диетическая поддержка. Это пациенты с сепсисом, политравмой, ожогами, перитонитом, кишечной непроходимостью, полиорганной недостаточностью и др. Его основными принципами являются: как можно более раннее начало (сразу после стабилизации основных параметров газообмена); оптимальные сроки (до восстановления пищевого статуса).; сбалансированный состав питательных веществ. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН, нутритивная недостаточность) – состояние питания, при котором дисбаланс энергии, белков и других питательных веществ ведет к измеримым нежелательным эффектам на состояние, функции и клинические исходы. При клиническом выявлении белково-энергетической недостаточности или в случае высокого риска ее развития необходима нутритивная поддержка (НП). Нутритивная поддержка (НП) – отличное от естественного поступление пищевых веществ за счет использования специализированных смесей энтерально (per os), через зонд или парентерально при невозможности обеспечения натуральными продуктами или лечебным рационом.[5] Расчет субстратной потребности Углеводы. Для парентерального питания используется только глюкоза (декстроза). При полном сгорании высвобождает 3,75 ккал/г. Коэффициент VCO2/VO2 (респираторный коэф- фициент, RQ) = 1,0. Правила применения: – если после смешивания с другими растворами суммарная концентрация глюкозы больше 12,5%, переливать только в центральную вену; – расчетной нагрузки достигать постепенно: в 1-е сутки не более 25% рассчитанного количества глюкозы, на 2-е – не более 50%, на 3-и – до 75%, не ранее 4-х суток 100% рассчитанной углеводной нагрузки; – безопасная метаболическая скорость введения глю- козы (не вызывающая осмодиуреза) составляет 0,5 г/кг ∙ ч (8 мг/кг ∙ мин); т. е. 12 г/кг ∙ сут – предельное количество глюкозы для большинства детей, за исключением страда- ющих печеночными энцефалопатиями (например, синдро- мом Рея), для которых применяется понятие «предельно допустимая метаболическая скорость введения» 0,9 г/кг ∙ ч (15 мг/кг ∙ мин) или 21,6 г/кг ∙ сут; – глюкоза вводится вместе с калием при стандартном соотношении 2 ммоль К+/5 г глюкозы (для новорожденных 1 ммоль К+/5 г глюкозы); калий исключается при острой почечной недостаточности до восстановления темпа диуреза; – инсулин используется только при превышении верхней границы стресс-нормы гликемии (3–8 ммоль/л для новорожденных; 5–10 ммоль/л для остальных возрастов) в виде строго дозированного введения перфузионным насосом с подбором темпа от 0,0125 до 0,05 ед/кг·ч. Осложнения. Флебит при введении гипертонических растворов (более 12,5%) в периферические вены. Гипофосфатемия с повышением скорости гемолиза и кардиодепрессией при длительной передозировке. Липиды. Общие свойства: растворители жирорастворимых веществ (в частности витаминов); субстраты для реституции сурфактанта, синтеза гормонов, липопротеидов. Свойства жирных кислот: – регуляторы проницаемости клеточных мембран; – предшественники простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов; – регуляторы проницаемости интестинального гликокаликса – факторы напряженности местного иммунитета; – эмульгаторы желчных кислот; – длинноцепочечные – повышают легочное сосудистое сопротивление; – среднецепочечные ω-3 – предшественники иммуносупрессорных (противовоспалительных) простагландинов; – среднецепочечные ω-6 – предшественники иммуностимулирующих (провоспалительных) простагландинов. Для парентерального питания используются эмульсии 10 и 20%. При полном сгорании высвобождают 9,1 ккал/г. RQ 0,7. Безопасная метаболическая скорость 0,15 г/кг·ч, предельная нагрузка 3,5 г/кг в сутки. Рассчитанная липидная нагрузка достигается на 4-е сутки парентерального питания аналогично глюкозе. [2] Коррекция питания в условиях стационара Коррекция нарушений пищевого статуса у детей в условиях стационара предусматривает следующие этапы: – Оценка пищевого статуса и степени риска развития нутритивной недостаточности. – Адекватное обеспечение в количественном и качественном отношениях натуральными продуктами за счет лечебного рациона. – При наличии показаний – дополнение рациона смесями для энтерального питания методом сипинга (с этой целью могут быть рекомендованы как стандартные смеси, так и смеси типа «энергия», в т.ч. с пищевыми волокнами: Клинутрен Джуниор [Нестле, Швейцария], Нутриэн юниор [Нутритек, Россия], Нутринидринк [Нутриция, Голландия], Педиашур 1,0 и Педиашур 1,5 [Эбботт, США] и др.). Нутритивная поддержка методом сипинга – это самостоятельный прием пациентом жидкой смеси для НП (от англ. sip – пить маленькими глотками) в течение дня с целью коррекции рациона питания и обеспечения потребностей ребенка в основных пищевых веществах и энергии. При необходимости назначается энтеральное зондовое питание с использованием различных смесей: стандартных, гиперкалорийных, а также элементных и полуэлементных (Неокейт, Пептикейт, Нутризон эдванс, пептисорб [Нутриция, Голландия], Нутриэн Элементаль [Нутритек, Россия], Пептамен Джуниор [Нестле, Швейцария] и др.). Выбор смеси определяется состоянием пациента, тяжестью нутритивных нарушений, функциональной активностью ЖКТ. Если ребенок не может быть обеспечен необходимыми пищевыми веществами за счет энтерального питания, назначается сочетанное энтерально-парентеральное или полное парентеральное питание с минимальным трофическим. Причины и факторы риска недостаточности питания в условиях стационара: – заболевание: повышенная потребность – сниженное потребление; – диагностические и лечебные процедуры, некоторые из которых выполняются натощак; – возраст менее 24 месяцев; – лихорадка; – диспепсические нарушения (абдоминальная боль, тошнота, рвота, снижение аппетита); – продолжительность госпитализации более 5 дней Оценка нутритивного статуса в условиях стационара предусматривает: – анализ состояния фактического питания и его адекватность возрастным потребностям; – клинический осмотр; – оценку антропометрическихе показателей (масса тела, рост, ИМТ, ОП, ОМП, калиперометрия, импедансметрия); – анализ биохимических показателей (общий белок, альбумин, короткоживущие белки и др). Оценка пищевого статуса и критериев риска нутритивных нарушений может быть проведена с использованием специализированных анкетопросников, широко применяемых в зарубежной практике. Анкеты-опросники, как правило, включают следующие показатели: оценку ИМТ, динамику массы тела (была ли потеря массы за последние 3 месяца); снижался ли за последний месяц прием пищи; тяжесть заболевания; наличие желудочнокишечных нарушений; температурный фактор. Данные показатели оцениваются в баллах, по сумме которых рекомендуется тот или иной подход по выбору способа коррекции питания: оптимизировать рацион, назначить специализированный энтеральный продукт и др. Показания к назначению пациентам нутритивной поддержки: – клинически выраженная недостаточность питания; – быстропрогрессирующая потеря массы тела (более 2% за неделю, 5% за месяц или 10% за 3 месяца); – гипопротеинемия, гипоальбуминемия; – отсутствие возможности оптимального естественного питания; – возросшие потребности вследствие имеющих место явлений гиперкатаболизма. Оценка нутритивного статуса и риска развития нутритивных нарушений служит основанием для разработки протокола нутритивной поддержки: что вводить, в каком количестве, способ введения, критерии оценки. [3] Энтеральное зондовое питание Программа зондового питания предусматривает расчет необходимого количества смеси с учетом состояния здоровья и выраженности нутритивных и метаболических нарушений, а также способ введения При критических состояниях не всегда возможно адекватно обеспечить ребенка через зонд и часть нутриентов приходится вводить парентерально. Однако к парентеральному питанию не следует переходить, пока не исчерпаны все возможности энтеральной нутритивной поддержки. При проведении нутритивной поддержки используется принцип «если ЖКТ работает – используйте его, если нет – заставьте его работать». Энтеральное питание – сбалансированное питание, адекватно обеспечивающее потребность ребенка в основных пищевых веществах и энергии, а также в витаминах, минеральных веществах и микроэлементах. При ЭП низкий риск водно-электролитной перегрузки и гемотрансфузионных осложнений. При этом ЭП предотвращает дистрофические процессы в слизистой ЖКТ, стимулирует моторику желудка и кишечника, поддерживает ферментативную активность, препятствует транслокации микрофлоры, снижает риск контаминации и частоту НЭК, увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток, снижает стоимость лечения.[2] Энтеральное зондовое питание может применяться в качестве единственного источника питания в течение длительного времени. Варианты зондового питания: через назогастральный зонд – более простой и физиологичный доступ (возможен при сохранении моторики желудка), через назоеюнальный зонд – снижает риск аспирации при парезе желудка, угнетении сознания или гастростому (при необходимости проведения ЭП более 4–6 недель и др.). Режимы введения зондового питания: – длительное, непрерывное – осуществляется как в желудок, так и в кишку, – периодическое (сеансовое) по 4–6 часов с перерывом на 2–3 часа, – болюсное – осуществляется только в желудок (5–7 раз в сутки). Режим введения зондового питания подбирается индивидуально. С целью профилактики возможных осложнений ЭП смесь следует вводить постепенно и медленно начиная с 50% от необходимой потребности, а в качестве начальной смеси использовать стандартный полимерный продукт. Требуется регулярно контролировать уровень гидратации и гликемии, электролитный баланс (К, Р, Мg, Ca) и креатинин; следить за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При появлении признаков замедленного опорожнения желудка (срыгивания, остаточный объем, вздутие) дробное кормление заменяют непрерывным капельным, но объем кормления и темп его нарастания сохраняются, увеличивая в среднем на 5–10 мл/ч. При сохраняющихся признаках эвакуаторной дисфункции ЖКТ в течение 24 часов адаптационного периода ребенка переводят на непрерывное транспилорическое (дуоденальное) кормление. Если на этом фоне сохраняются признаки дисфункции кишечника, следует произвести «разгрузку» энтерального пути за счет уменьшения объема смеси или качества: использования элементной смеси и увеличения доли парентерального питания. После уменьшения симптоматики со стороны ЖКТ увеличивают объем энтерального питания с постепенным переводом на дробное (порционное, болюсное) питание. Несмотря на то что длительное капельное (непрерывное) кормление может осуществляться как в желудок, так и в кишку и вызывает меньше дисфункций со стороны ЖКТ, с ним связано повышение рН желудочного содержимого и снижение антибактериальной защиты кишечника. При необходимости на фоне проведения энтерального питания симптоматически могут применяться ферментные препараты, кишечные антисептики, пробиотики. При достижении стабильной прибавки массы тела пациенту при получении энтерального питания показан постепенный перевод его на лечебный рацион, а при необходимости лечебный рацион дополняется смесями методом сиппинга. Нутритивная поддержка должна проводиться строго с учетом вышеизложенных подходов. Стремление к быстрой нормализации нутритивного статуса нередко приводит к осложнениям и ухудшает состояние пациента. К одним из таких осложнений относятся гипералиментация, «сидром возобновленного кормления». Это связано с тяжелой хронической недостаточностью питания, быстрым проведением и использованием высоких доз вводимых пищевых веществ, особенно глюкозы. Количество получаемых ребенком пищевых веществ (за счет различных подходов коррекции его питания) должно быть отражено в истории болезни или протоколе. В контексте оптимизации нутритивного статуса пациентов, поступающих в стационар, следует также обратить внимание на прием пищи перед оперативным вмешательством. Традиционно в отечественной педиатрической практике достаточно длительный интервал «голодной паузы» между последним приемом пищи и началом операции. По данным зарубежных специалистов, для детей от года до 3 лет этот интервал не должен превышать 6 часов. Полное парентеральное питание следует использовать только при невозможности проведения энтерального. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания. Заключение На сегодняшний день проблема нутритивной поддержки остается очень острой по нескольким причинам: – Отсутствие единого подхода и должной подготовки врачей по диагностике недостаточности питания у находящихся на лечении больных в терапевтических, хирургических, неврологических стационарах. – Своевременно не диагностируются даже явные признаки белково-энергетической недостаточности. – Не учитываются прогностически неблагоприятные риски питательной недостаточности питания при некоторых заболеваниях и хирургических вмешательствах. Не выделяются группы плановых больных, нуждающихся в предоперационной коррекции нутритивного статуса. – Имеет место нерациональный выбор необходимого вида искусственного питания, нарушаются принципы его применения, чрезвычайно мало используются возможности раннего более физиологичного и экономичного энтерального (сипингового) питания. – Не осуществляется должный мониторинг за оценкой адекватности и эффективность нутритивной поддержки пациентов, что может приводить к гипералиментации и возникновению различных метаболических осложнений. [4] Литература: Недостаточность питания у детей раннего возраста. Принципы нутритивной поддержки. – М.: ООО «КСТ Интерфорум», 2015 – 24 с. Tomsits E., Pataki M., Tolgyesi A., Fekete G., Rischak K., Szollar L. Safety and efficacy of a lipid emulsion containing a mixture of soybean oil, medium-chain triglycerides, olive oil, and fish oil: a randomised, double-blind clinical trial in premature infants requiring parenteral nu- trition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010; 51: 514–21. Парентеральное и энтеральное питание: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. Недостаточность питания у детей раннего возраста. Принципы нутритивной поддержки. – М.: ООО «КСТ Интерфорум», 2015 – 24 с Скворцова В.А., Нетребенко О.К., Боровик Т.Э. Нарушение питания у детей раннего возраста. Лечащий врач, 2011. No 1. С. 32–37 |