Сахарный диабет
ВОЗ, 1999
СД 2 типа– набирающая обороты всемирная эпидемия Этиология Генетический фактор СД 1 типа – аутосомно- рецессивный путь наследования
СД 2 типа – аутосомно-доминантный путь наследования
СД 1 типа Вирусная теория Аутоиммунная теория
Приводит к гибели β-клеток и абсолютной недостаточности инсулина. Модель патогенеза СД 1 типа СД 2 типа Нарушения на 3 уровнях: в периферических тканях – становятся резистентными к инсулину в поджелудочной железе – нарушается секреция инсулина в печени – повышается продукция глюкозы. Основные различия СД типа 1 и типа 2 Жалобы жажда (чем выше гипергликемия, тем более выражена жажда) сухость во рту (в связи с обезвоживанием и снижением функции слюнных желез) частое и обильное мочеиспускание выраженная общая и мышечная слабость похудание (характерно для больных СД 1 типа) повышение аппетита (при выраженной декомпенсации аппетит резко снижен) зуд кожи Осмотр (в период декомпенсации и в отсутствии осложнений) Кожные покровы сухие, тургор и эластичность снижены частые гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулез, гидроаденит, грибковые поражения кожи ксантоматоз кожи рубеоз – расширение кожных капилляров и артериол, гиперемия кожи в области скуловых костей, щек ногти тусклые, ломкие, поперечная исчерченность
ЖКТ прогрессирующий кариес пародонтоз, расшатывание и выпадение зубов гингивит, стоматит хронический гастрит, дуоденит, снижение моторной функции желудка диарея Мочевыделительная система Диагностика сахарного диабета Гликемия натощак – означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания в течение > 8 час. Постпрандиальная гликемия – означает уровень глюкозы крови через 2 часа после приема пищи. Гликированный гемоглобин – отражает уровень глюкозы крови на протяжении 3 месяцев (норма 4-6 %) Диагностика сахарного диабета Транзиторная гипергликемия: на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства; на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β-адреноблокаторы и др.); у больных с циррозом печени у больных с ОНМК Диагностика СД Гликированный гемоглобин > 6,5% - диагностический критерий СД с 2011г. Пероральный гллюкозотолерантный тест Гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой: для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 — 5 мин; для детей - 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 — 5 мин. Интерпретация результатов Интерпретация результатов натощак: 5,5 - 6,1 ммоль/л – нарушение гликемии натощак через 2 часа: < 7,8 ммоль/л – норма 7,8 -11,1 ммоль/л – нарушение толерантности к углеводам > 11,1 ммоль/л – сахарный диабет
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа (самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг%))
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа (самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг%))
Самоконтроль Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c Соответствие целевого уровня гликированного Hb и глюкозы крови Лечение СД 1 типа Диетотерапия. Физические нагрузки. Инсулинотерапия Диета Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы Суточная калорийность покрывается за счет: - углеводов на 55-60%; - белков на 15-20%; - жиров на 20-25%. Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1). Учет продуктов, содержащих углеводы (ХЕ) Физические нагрузки Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемий
Интенсифицированная инсулинотерапия Инсулин средней прод-ти действия: Утром - 2/3 дозы Вечером – 1/3 дозы Инсулин короткого типа действия перед приемами пищи, учитывая ХЕ
Инсулин короткого типа действия 1 ХЕ – 2 ед инсулина 1ХЕ – 1,5 ед инсулина 1 ХЕ – 1-1,2 ед инсулина Лечение СД 2 типа Диетотерапия Физические нагрузки Сахароснижающие препараты инсулинотерапия Диета При избыточной массе тела – низкокалорийная диета (< 1800 ккал). Ограничить легкоусвояемые углеводы Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %): - сложные углеводы 50-60%; - насыщенные жиры < 10%; - полиненасыщенные жиры < 10%; - белки < 15%. Продукты, богатые клетчаткой. Алкоголь (не более 20 г/день) Умеренное употребление сахарозаменителей. Ограничение употребления соли до 3 г/сутки при АГ Пероральные сахароснижающие препараты Препараты сульфонилмочевины: - гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ); - гликвидон (Глюренорм); - глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75); - глипизид (Глибенез-ретард); - глимепирид (Амарил).
Прием 1 таблетки 1 раз в день независимо от дозы (1, 2, 3 и 4 мг) Быстрое начало действия Инсулиносберегающий эффект Выраженное внепанкреатическое действие (уменьшение инсулинорезистентности) Низкий риск развития гипогликемии при физической нагрузке, нарушении питания и у пожилых Отсутствие кардиотоксичности Cнижение веса
Сахарный диабет 2 типа на всех этапах заболевания при эффективности пероральной сахароснижающей терапии
Микронизированные формы Манинила являются препаратами выбора при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа, при склонности к гипогликемиям, у пожилых больных Пероральные сахароснижающие препараты
Меглитиниды и производные фенилаланина: репаглинид (Новонорм); натеглинид (Старликс).
Пероральные сахароснижающие препараты
Бигуаниды: метформин (Сиофор, Метформин, Глюкофаж).
Сиофор 500 мг Сиофор 850 мг
Действующее вещество:метформин
Основные эффекты метформина
Сахарный диабет 2 типа, особенно на фоне ожирения (при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок)
в комбинации с другими пероральными сахароснижающими средствами, инсулином
Начало терапии с 500 мг/сут. (1-2 таблетки Сиофора 500/850). Препарат принимают во время еды, запивая достаточным количеством воды. Увеличивают дозу до необходимой терапевтической поэтапно с интервалами в несколько дней. Обычная суточная доза - 3 таблетки. Максимальная суточная доза - 2,5-3 г. Пероральные сахароснижающие препараты Тиазолидиндионы: пиоглитазон (Актос); розиглитазон (Авандиа) запрещен к продаже в странах Европы с июня 2010 года Ингибиторы α-глюкозидазы: Основные эффекты акарбозы Обратимо блокирует альфа-глюкозидазы (глюкомилазы, сахоразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли - и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, вследствие чего предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается уровень инсулина. Побочные эффекты: метеоризм и диарея. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу. Противопоказания: к назначению акарбозы являются заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Акарбозу не следует назначать лицам моложе 18 лет, при беременности и лактации. Обычно первые 10 -15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в день непосредственно перед или вовремя еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в день с учетом переносимости. Рекомендуемые комбинации сульфонилмочевина + бигуаниды сульфонилмочевина + тиазолидиндионы меглитиниды + бигуаниды бигуаниды + тиазолидиндионы акарбоза + любые сахароснижающие препараты Комбинированные препараты
Глибомет Глюкованс Амарил М
Амарил + метформин = Амарил® М Алгоритм назначения Амарила® М Нет контроля заболевания на метформине или глимепириде 2-3 месяца на максимально переносимой дозе HbA1c 7-8.5%, гликемия натощак >5.6 ммоль/л, постпрандиальная глекемия 8 ммоль/л Переход на Амарил М 2/500 мг один раз в день в течение 2 недель Дальнейшее увеличение дозировки Амарила М до 2/500 мг два раза в день (всего 4/1000 мг), если HbA1c >7% возможно дальнейшее добавление инсулина к терапии Глибомет 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина гидрохлорида
Недопустимые комбинации
комбинация различных препаратов сульфонилмочевины сульфонилмочевина + меглитиниды аГПП-1 + иДПП-4 тиазолидиндионы + инсулин иДПП-4 (или аГПП-1) + Глинид Инсулин короткого действия + иДПП-4, или аГПП-1, или Глинид, или СМ Миметики инкретина Миметики глюкагонподобного пептида-1 (ГПП 1) Инкретины - гормоны, стимулирующие секрецию инсулина в ответ на прием пищи Баета (Эксенатид) – 2 р/д Виктоза (Лираглютид) – 1 р/д Ингибиторы дипептидилпептидазы (ДПП- IV) ДПП-IV разрушает инкретины, а его ингибирование значительно усиливает активность глюкагоноподобного пептида и аналогичных веществ.
ситаглиптин (янувия): 100мг 1 р/д вилдаглиптин (галвус): 50 мг 1 р/д саксаглиптин (онглиза): 5 мг 1 р/д Инсулинотерапия СД 2 типа Показания Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП): НbА1с > 9%; кетоацидоз. Оперативное вмешательство (возможен временный перевод на инсулинотерапию). Традиционная инсулинотерапия Инсулин средней продолжительности действия 2/3 дозы утром 1/3 дозы вечером Инсулинотерапия СД 2 типа Смешанные инсулины 1/3 дозы перед ужином
Осложнения СД Диабетическая ангиопатия микроангиопатия: д. ретинопатия д. нефропатия макроангиопатия ИБС и СН цереброваскулярные заболевания периферические ангиопатии Диабетическая нейропатия Диабетическая стопа Диабетическая ретинопатия Клинические проявления: мелькание мушек перед глазами, пятен ощущение тумана прогрессирующее снижение остроты зрения Диабетическая ретинопатия 3 стадии: Непролиферативная ретинопатия (ДР 1) Препролиферативная ретинопатия (ДР 2) Пролиферативная ретинопатия (ДР 3) Диабетическая нефропатия Клинические проявления В начальных стадиях отсутствуют Затем появляются: головные боли отечность лица повышение АД Классификация
диабетической нефропатии Стадия микроальбуминурии суточный белок в моче 30-300 мг/сут Транзиторное повышение АД или повышена Классификация
диабетической нефропатии Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек суточный белок в моче – больше 300 мг/сут постоянное повышение АД, отеки СКФ нормальная или снижена Классификация
диабетической нефропатии
Стадия хронической почечной недостаточности суточный белок – более 300 мг/сут СКФ резко снижена повышение мочевины, креатинина крови Диагностика ДН (обязательные методы исследования) Исследование микроальбуминурии (МАУ) Исследование протеинурии (в моче, собранной за сутки) Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты) Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) Методы исследования СКФ (по клиренсу эндогенного креатинина за сутки): норма 80-120 мл/мин Утром, сразу после сна, больной выпивает 300-400мл (1,5-2 стакана) воды или некрепкого чая и спустя 10-15 мин мочится в унитаз. Точно отмечает время окончания мочеиспускания, ложится в постель и строго через час мочится в отдельную посуду (I порция мочи). Снова точно замечает время окончания мочеиспускания и через час собирает вторую порцию мочи в отдельную посуду. В середине сбора мочи из вены берут 6-8 мл крови. В лаборатории в каждой часовой порции определяют объем мочи и вычисляют минутный диурез. В каждой из двух часовых порций мочи и в плазме крови определяют концентрацию креатинина. Затем по формуле для каждой порции мочи вычисляют клиренс эндогенного креатинина: F1 = (U1/P)V1, где FI - клубочковая фильтрация; U1 - концентрация креатинина в моче; VI - минутный диурез в первой порции мочи; Р - концентрация креатинина в плазме крови.
Методы исследования СКФ Расчетный метод по формуле Кокрофта – Голта Для мужчин: (норма 100—150 мл/мин) 1,23*(140-возраст)*масса тела креатинин(мкмоль/л) Для женщин: (норма 85 -130 мл/мин) 1,05*(140-возраст)*масса тела Креатинин (мкмоль/л)
Диабетическая макроангиопатия ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность (как осложнение ИБС) цереброваскулярные заболевания периферические ангиопатии Классификация
диабетической нейропатии диабетическая полинейропатия сенсорная форма моторная форма сенсомоторная форма диабетическая мононейропатия Автономная (вегетативная) нейропатия Сенсорная нейропатия Клинические проявления: Нарушения чувствительности: вибрационной Температурной Болевой Тактильной проприоцептивной Моторная нейропатия Клинические проявления: мышечная слабость мышечная атрофия Автономная нейропатия Кардиоваскулярная форма: выявление ортостатической гипотонии (снижения АД > 30 мм Hg при перемене положения "лежа" на положение "стоя") Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и урежения ЧСС на выдохе Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании) Автономная нейропатия Гастроинтестинальная форма (энтеропатия): чередования поносов и запоров гастропарез дискинезия желчных путей Автономная нейропатия Урогенитальная форма отсутствие позывов к мочеиспусканию наличие эректильной дисфункции ретроградная эякуляция Автономная нейропатия Бессимптомная гипогликемия:
Диагностируется по отсутствию клинических проявлений гипогликемии Диабетическая стопа 1. Нейропатическая форма: • предъязвенные изменения и язва стопы; • диабетическая остеоартропатия – сустав Шарко. 2. Нейро-ишемическая форма. 3. Ишемическая форма Лечение
диабетической ретинопатии
компенсация углеводного обмена лазерная фотокоагуляция лазер- и криокоагуляция витрэктомия с эндолазеркоагуляцией
применение ангиопротекторов малоэффективно и не рекомендуется Стадия микроальбуминурии компенсация углеводного обмена (НbА1с < 7,0 %) ингибиторы АПФ или АРА в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах — при повышении АД > 130/80 мм рт.ст. постоянно; противопоказаны в период беременности Гликозаминогликаны (Сулодексид) — 2 курса в год 1 этап: ежедневно по 1-2 ампулы в/м 15-30 дней (600 - 1200 ЛЕ / сут) 2 этап: 30-40 дней по 1-3 капсулы 2 р/д после еды (500 - 1500 ЛЕ / сут). Коррекция дислипидемии (если есть) Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела) Стадия протеинурии плюс к вышеперечисленному: избегать применения нефротоксических средств (контрасты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты) Эритропоэтин при подтвержденной почечной анемии (Нв < 110 г/л) Стадия ХПН плюс к вышеперечисленному: коррекция гиперкалиемии коррекция фосфорно-кальциевого обмена энтеросорбция гемодиализ (при СКФ < 15 мл/мин) перитонеальный диализ трансплантация почки Лечение полинейропатии Компенсация сахарного диабета препараты тиоктовой кислоты: 600 мг на 150,0 мл 0,9 % NaCl в/в кап. № 15 затем 600 мг/утром перорально перед едой — 2 месяца, 2 курса в год Антиконвульсанты 200 — 600 мг 1 — 3 раза в день — постоянно Лечение полинейропатии Жирорастворимые формы витаминов гр. В 100 — 300 мкг 1—3 раза в сутки перорально — 3 месяца, 2 курса в год Трициклические антидепрессанты 5 — 25 мг 1—3 раза в день Симптоматическая терапия болевого синдрома и судорог (нестероидные противоспалительные препараты, анальгетики)
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) могут широко использоваться в лечении больных СД 2 типа, не вызывая серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы У больных СД 2 типа, при осложненном течении ИБС, предпочтительнее применять ПСМ, оказывающие наименьший эффект на метаболическую адаптацию миокарда к ишемии Гликлазид (Диабетон МВ) Глимепирид (Амарил) Особенности терапии СД при заболеваниях ССС Ингибиторы АПФ у больных с сердечной недостаточностью могут повышать риск развития гипогликемических состояний, что может потребовать коррекции дозы сахароснижающих препаратов.
Тиазолидиндионы (глитазоны) противопоказаны больным с недостаточностью кровообращения III-IV класса. Острые осложнения СД. КОМА Гипергликемическая Кетоацидотическая Гиперосмолярная (некетоацидотическая) Лактацидотическая Гипогликемическая Диабетический кетоацидоз Основная причина-абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.
Диабет - не болезнь, а образ жизни. Болеть диабетом – все равно, что вести машину по оживленной трассе – надо знать правила дорожного движения.
М.Бергер Сахарный диабет и туберкулез В 90% случаев туберкулез развивается на фоне уже существующего сахарного диабета Причины Снижение сопротивляемости больных СД инфекции снижением способности вырабатывать антитела и антитоксины организмом больного СД
Клинические признаки диабета при туберкулезе нарастание симптомов диабета нарастающая слабость понижение аппетита падение веса
всякое внезапное ухудшение течения СД должно вызвать у врача подозрение на заболевание туберкулезом
Течение туберкулеза при сахарном диабете туберкулез вначале может протекать скрыто более длительный период явлений туберкулезной интоксикации медленное заживление полостей распада туберкулиновые пробы обычно резко положительные Каждый больной диабетом, у которого впервые выявлен туберкулез, должен быть госпитализирован |
Скачать 139.62 Kb.