Никитин. Никитин Г.С, 324 группа. История болезни. (2). Самарский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтической терапии

• Название: Самарский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтической терапии
• Анкор: Никитин
• Дата: 04.05.2021
• Размер: 0.62 Mb.
• Имя файла: Никитин Г.С, 324 группа. История болезни. (2).docx
• Тип: Документы; #201331

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтической терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент Ф, 53 лет


Клинический диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки от 07.04.2020. Коронарная ангиография от 07.04.2020. Стентирование передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви левой коронарной артерии от 07.04.2020. Кардиогенный шок 2 степени. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии со сниженной фракцией изгнания (36%), III функциональный класс.

Студент 324 группы Никитин Георгий Сергеевич

Преподаватель: Глазистов Антон Владимир


СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения больного

1. 
   ФИО – Ф
   
2. 
   Возраст: 53 года
   
3. 
   Место работы: Мясокомбинат «Жир на ножке»
   
4. 
   Занимаемая должность – заместитель директора
   
5. 
   Дата поступления в клинику: ….04.2020 года
   

Жалобы, предъявляемые больными
Нервно-психическая сфера

1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность. Жалобы нет.

2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание. Жалобы нет

3.Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница). Жалобы нет.

4. Головная боль (характер, локализация, периодичность, сопутствующие

симптомы). Жалобы нет.

5. Головокружение при ходьбе, психоэмоциональной перегрузке.

6. Жалобы на общую слабость

Сердечно-сосудистая система

1. Боли в области сердца:

- приступообразные, редкие, длительностью около 1 часа

- боль за грудиной

- иррадация в левую лопатку и межлопаточное пространство

- боль жгучего характера

- 3-4 раза в неделю

- при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, психоэмоциональной перегрузке

- уменьшает темп движения, снижает двигательную активность. Принимает: бисопролол 5 мг 1 раз в день, кардиомагнил 75 мг 1 раз в день, аторис 20 мг 1 раз в день, нитромицин при приступе боли.

2.Одышка: периодическая, наступающая при физическом напряжении, при волнении. На приступы удушья жалобы нет.

3. Сердцебиение: учащенное, при физическом напряжении, после волнения.

4. Ощущение перебоев сердца: причины появления (физическая нагрузка, в покое, после волнения и т. д.); продолжительность. Жалобы нет.

5. Отеки: локализация (нижние конечности, лицо, по всему телу); время их появления (в конце дня, при длительной ходьбе, постоянные). Жалобы нет.

6. Ощущение пульсации в теле (уточнить, в каких частях тела). Жалобы нет.

7. Боли и онемение в пальцах стоп (чувство «мёртвого» пальца). Жалобы нет.

8. Чувство онемения в конечностях (перемежающая хромота). Жалобы нет.

Органы дыхания

1. Кашель: сухой или с мокротой, время появления кашля (утром, вечером,

ночью); постоянный, периодический или приступообразный, тихий или громкий («лающий»). Жалобы нет.

2.Мокрота: количество за сутки и колебания выделения ее в течение суток; характер (слизистая, гнойная, вязкая, жидкая);

характер и цвет мокроты (светлая, серо-зеленая, «ржавая», наличие крови - бурой, алой); отделяется с трудом или легко; в каком положении увеличивается количество мокроты (лежа на боку, лежа с опущенным вниз головным концом кровати). Жалобы нет.

3. Кровохарканье: количество (прожилки крови, отдельные пленки, чистая кровь, в каком количестве за один раз, за сутки), цвет крови (алая, темная), частота кровохарканья. Жалобы нет.

4. Боли в грудной клетке: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д., чувство тяжести), локализация, иррадиация; связана ли боль с дыханием, кашлем, движением грудной клетки, физическим напряжением и т.д.; в каком положении усиливается боль (при наклоне в здоровую или больную сторону) и ослабевает (лежа на каком боку, спине и т. д.). Жалобы нет.

5. Одышка: жалобы на ощущение нехватки воздуха.

6. Приступы удушья: время н причины их появления, поведение больного во время приступа (положение), преимущественное затруднение выдоха, ощущение «свиста», хрипа в груди, чем сопровождаемся приступ (кашлем, сухим, с трудноотделяемой мокротой: ее характер, количество). Удушье сопровождается сердцебиением, болью в сердце и т. д. Жалобы нет.

7. Повышение температуры, время повышения, высота, длительность лихорадки. Жалобы нет.

Органы пищеварения, печень, желчевыводящие пути

1. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный. Извращение аппетита. Отвращение к пище (какой). Жалобы нет.

2. Жажда. Жалобы нет.

3. Вкус во рту: кислый, горьким, металлический; сухость во pтy, боли в полости рта. Жалобы нет.

4. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит. Жалобы нет.

5. Слюнотечение. Жалобы нет.

6. Изжога, связь ее с приемом и родом пищи. Что облегчает изжогу. Жалобы нет.

7. Отрыжка: пустая, кислая, горькая, тухлым яйцом, съеденной пищей. Жалобы нет.

8. Тошнота: зависимость от приема и характера пищи. Жалобы нет.

9. Рвота: натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный

промежуток времени), независимость от приема пищи, характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета кофейной гущи, примесь свежей крови и т. д.); запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха). Количество рвотных масс. Состояние после рвоты: улучшение, ухудшение, без изменения. Жалобы нет.

10. Боли в животе: локализация и иррадиация болей; отношение к приему пищи (до еды, после еды, через сколько времени после еды), голодные боли, ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи. Облегчает ли рвота боли, зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и т. д.); характер боли (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая); не появляется ли после приступа боли желтуха. Жалобы нет.

11. Распирание и тяжесть в подложечной области (вздутие живота, отхождение газов). Жалобы нет.

12. Кожный зуд. Жалобы нет.

13. Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после клизмы, приема слабительных; запоры (по сколько дней бывает задержка стула); поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул, бывают ли ложные и болезненные позывы (тенезмы); характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара и прочее), цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, гнои, остатки непереваренной пищи, гельминты). Жалобы нет.

14. Кровотечение из заднего прохода. Выхождение геморроидальных узлов.. Выпадение прямой кишки. Жалобы нет.

Органы мочеотделения

1. Частота мочеиспускания; ночью, днем. Жалобы нет.

2. Количество мочи за сутки. Жалобы нет.

3.Резь, жжение, боли во время мочеиспускания. 4. Затруднение мочеиспускания. Жалобы нет.

5. Цвет мочи: нормальный, темный и т. д. Жалобы нет.

6. Наличие крови во время мочеиспускания. Жалобы нет.

7. Частые позывы. Жалобы нет.

8. Наличие непроизвольного мочеиспускания. Жалобы нет.

9. Боли в поясничной области, их характер (тупые, острые,

приступообразные); связь с мочеиспусканием, иррадиация. Жалобы нет.

Система крови

1. Кровотечения (носовые, маточные, геморроидальные и др.). Жалобы нет.

2. Сыпь на коже (синяки, точечные кровоизлияния и др.). Жалобы нет.

3. Боль в костях и суставах (каких). Жалобы нет.

4. Повышение температуры тела. Жалобы нет.

5. Жалобы на общую слабость.

6. Боль при глотании. Жалобы нет.

7. Увеличение лимфатических узлов (каких). Жалобы нет.

8. Боли в животе (локализация), увеличение размера живота. Жалобы нет.

Эндокринная система

1.Повышенная раздражительность, плаксивость, снижение ра- ботоспособности, нарушение сна (бессонница), неустойчивое настроение и др. Жалобы нет.

2. Быстрая потеря в весе (похудание), увеличение веса тела за короткий срок.Жалобы нет.

3. Жажда. Количество выпиваемой жидкости за сутки. Увеличение суточного диуреза. Жалобы нет.

4. Жалобы на учащенное сердцебиение.

5. Нарушение менструального цикла. Жалобы нет.

Органы движения

1. Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь

с переменой погоды. Жалобы нет.

2. Имеется ли припухлость суставов (каких), их покраснение. Жалобы нет.

3. Затруднение при движении и в каких суставах. Жалобы нет.

4. Боли и затруднения при движении в позвоночнике, в каких отделах. Жалобы нет.

Лихорадка

1. Повышение температуры тела и пределы ее. Жалобы нет.

2. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода. Жалобы нет.

3. Ознобы и их частота. Жалобы нет.

4. Жалобы на потливость.

История настоящего заболевания
1. С какого времени считает себя больным. С 2018 года

2. Начальные симптомы заболевания. По утрам, во время быстрой ходьбы, появлялось жжение за грудиной, длящееся 1 минуту, купировалось самостоятельно. Боли носили редкий характер.

3. Обстоятельства заболевания:, стрессовые ситуации,

физические и психические перегрузки.

4. Первое диагностирование врача, результаты проводившихся исследований, со слов больного или на основании выписок из истории болезни (анализы крови, мочи, рентгенологические исследования, ЭКГ и т. д.). Выполнена ЭКГ, со слов пациента изменений на ЭКГ не обнаружено. Затем выполнена стресс-ЭхоКС в условиях поликлиники. Тест оказался положительным по бассейнам ПМЖВ и огибающей ветви левой коронарной артерии. Было предложено выполнение пациенту коронарной ангиографии в плановом порядке, от которой он отказался.

5. Длительность амбулаторного или стационарного лечения. Результаты лечения. В результате начатого лечения в амбулаторных условиях состояние улучшилось. Боли за грудиной практически не беспокоили. Ощущения дискомфорта за грудиной носили неотчетливый характер и проходили самостоятельно без дополнительного приема лекарственных препаратов.

6. Последующее течение заболевания (обострения, рецидивы и их терапия). 7 апреля 2020 года около 8 утра на работе внезапно возникло ощущение жжения за грудиной крайне интенсивного характера, сопровождающееся слабостью, потливостью, головокружением и чувством нехватки воздуха. Пациент принял нитроминт под язык.

7. Проследить динамику основных синдромов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего поступления в стационар. Характер ощущение усилился.

8. Санаторно-курортное лечение. Результаты лечения. Нет.

9. Причины и время утраты трудоспособности. (Определение инвалидности). Нет.

10. Состояние, заставившее обратиться к врачу, и причины госпитализации. Причины госпитализации: Артериальное давление: 88 и 55 мм.рт.ст., ЧСС 95 в 1 минуту. Острая окклюзия 1 сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Перенесённые ранее заболевания, травматические поражения, ранения, контузии, операции

1. 
   В детстве ветряная оспа, инфекционный паротит. Тонзиллэктомия в возрасте 12 лет. Перелом лучевой кости справа в типичном месте в возрасте 16 лет.
   
2. 
   Венерические заболевания, туберкулёз, вирусные гепатиты отрицает.
   

Семейный анамнез и наследственность

1. 
   Отец 80 лет перенёс дважды инфаркт миокарда. Мать 77 лет страдает стенокардией напряжения и гипертонической болезнью. Брат пациента 61 год также перенёс инфаркт миокарда. О состоянии здоровья других родственников сведений нет.
   
2. 
   Наследственные заболевания - врожденные аномалии развития, психические заболевания, сифилис, болезни обмена веществ отрицает.
   
3. 
   Отягощенность анамнеза - алкоголизм, туберкулез, злокачественные новообразования, эндокринные заболевания, артериальная гипертония, ИБС отрицает.
   

История жизни

1. 
   Родился в Самаре в семье служащего вторым ребёнком в семье. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. Учиться начал в 7 лет. Закончил среднюю школу и затем политехнический институт.
   
2. 
   Работал инженером-технологом в строительной организации. Работа связана с частыми командировками, психоэмоциональным напряжением, работой в праздничные и выходные дни.
   
3. 
   Сейчас работает заместителем директора. Работает в тёплом, хорошо отапливаемом помещении. Сквозняки, сырость, пыль отсутствуют. Смена длится 7 часов. Ночных смен нет. Командировки не частые.
   
4. 
   Живет в двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное. Спортом не занимается.
   
5. 
   Не курит. Спиртные напитки употребляет редко.
   
6. 
   Женат с 24-х лет.
   
7. 
   В армии не служил.
   

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у бабушек, отца, матери, братьев, сестер). Нет.

2. Реакции на переливание крови (когда), введение сывороток и вакцин (какие и когда), различных медикаментов (какие и когда). Нет.

3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды на физические факторы (охлаждение, перегревание и т. д.). Нет,

4. Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и др.). Нет.

5. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.). Нет.

6. Влияние на течение заболевания: а) различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов, б) контакты с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями и др. Нет.

7. Условия работы, профессиональная вредность. Нет.
Данные физических и инструментальных методов исследования

Общий вид больного

1. 
   Общее состояние пациента удовлетворительное.
   
2. 
   Положение больного пассивное.
   
3. 
   Сознание ясное.
   
4. 
   Выражение лица: безразличное.
   
5. 
   Телосложение: среднее, правильное.
   
6. 
   Температура тела 36,8.
   
7. 
   Вес 70 кг, рост 170 см.
   

Кожные покровы

1. 
   Цвет: бледно-розовые.
   
2. 
   Депигментация не обнаружена.
   
3. 
   Напряжение и эластичность кожи нормальная
   
4. 
   Степень влажности нормальная
   
5. 
   Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещина, язвы, распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах не обнаружены.
   
6. 
   Рубцы не обнаружены.
   
7. 
   Варикозное расширение вен не обнаружено.
   

Слизистые оболочки

(губ, носа, глаз, век, неба)

1. 
   Цвет: бледно-розовый.
   
2. 
   Энантема не обнаружена.
   
3. 
   Налеты на языке не обнаружены.
   
4. 
   Налеты на миндалинах и тканях зева не обнаружены.
   

Подкожная клетчатка

1. 
   Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное.
   
2. 
   Отеки не обнаружены.
   

Лимфатические узлы

1. 
   Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
   

Мышцы

1. 
   Степень развития мускулатуры нормальная.
   
2. 
   Тонус нормальный.
   
3. 
   Механическая возбудимость мышц в норме.
   
4. 
   Болезненности мышц при ощупывании не возникает.
   

Кости

1. 
   Деформация, периоститы, искривления не обнаружены.
   
2. 
   Акромегалия не обнаружена.
   
3. 
   «Барабанные пальцы», «часовые стёкла» не обнаружены.
   
4. 
   Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
   

Суставы

1. 
   Конфигурация нормальная.
   
2. 
   В области суставов гиперемия кожи и местное повышение температуры.
   
3. 
   Движения: активные, свободные.
   
4. 
   Болезненность при ощупывании отсутствует.
   
5. 
   Хруст, флюктуация отсутствует.
   

II. Исследование нервной системы

1. 
   Обоняние, вкус не нарушены.
   
2. 
   Органы зрения без косоглазия, двоений, нистагма. Величина и форма зрачков обычная, положительная реакция зрачка на свет. Острота зрения нормальная.
   
3. 
   Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.
   
4. 
   Мимическая мускулатура в норме. Глотание, движение языка без нарушений.
   
5. 
   Расстройств реч и письма нет.
   
6. 
   Походка больного обычная.
   
7. 
   В позе Ромберга устойчив. Координации движений адекватные. Клинические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет.
   
8. 
   Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
   
9. 
   Дермографизм отсутствует.
   
10. 
    Менингеальные симптомы отрицательные.
    

III. Органы дыхания

Голос: ясный
Осмотр и пальпация

1. 
   Форма грудной клетки правильная
   
2. 
   Грудная клетка без асимметрии
   
3. 
   Искривление позвоночника не выявлено.
   
4. 
   Западение и выбухание над- и подключичного пространства не обнаружено.
   
5. 
   Ширина межрёберных пространств 1 см.
   
6. 
   Положение лопаток нормальное.
   
7. 
   Равномерное движение грудной клетки при дыхании, симметричное.
   
8. 
   Тип дыхания смешанный
   
9. 
   Дыхание глубокое
   
10. 
    Частота дыхательный движений 16 в минуту.
    
11. 
    Одышка отсутствует.
    
12. 
    При пальпации болезненных участков не обнаружено.
    
13. 
    Трение плевры отсутствует.
    
14. 
    Голосовое дрожание отсутствует.
    
15. 
    Окружность грудной клетки 124 см в спокойном состоянии, на высоте глубокого вдоха 128 см, на высоте глубокого выдоха 119 см.
    

Перкуссия лёгких

1. 
   При сравнительной перкуссии лёгких выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек легких – 1,5 см выше ключицы спереди, 4 см - сзади, ширина верхушечных полей (поля Кренига) – 4 см справа и 4 см слева.
   
2. 
   При топографической перкуссии нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии - VI межреберье, по срединно-ключичной - VI ребро, по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII ребро, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка; нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии - VII ребро, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка.
   

Активная подвижность нижнего края обоих лёгких по задней подмышечной линии – 6 см.
Аускультация лёгких

1. 
   Выслушивается везикулярное дыхание.
   
2. 
   Хрипы не обнаружены.
   
3. 
   Шум трения плевры отсутствует.
   
4. 
   Шум плеска отсутствует.
   
5. 
   Бронхофония одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
   

IV. Органы кровообращения
Осмотр и ощупывание сердечной области

1. 
   Выпячивание области сердца не обнаружено. «Сердечный гроб» отсутствует.
   
2. 
   Видимая пульсация отсутствует.
   
3. 
   Верхушечный толчок визуально не определяется. 
   
4. 
   Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
   
5. 
   Симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и его основания не выявлен. 
   
6. 
   Шум трения перикардита не определяются.
   

Перкуссия сердца

1. 
   Границы относительной тупости сердца: верхняя – на уровне III ребра; правая - в IV межреберье по правому краю грудины; левая - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии; поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне IV ребра.
   
2. 
   Ширина сосудистого пучка: 5 см
   

Аускультация сердца:

1. 
   Тоны приглашены, ритмичные. Дополнительные тоны не выслушиваются.
   
2. 
   Шумы не выслушиваются.
   
3. 
   Ритм сердца: ЧСС 60/мин.
   

Исследование артерий

1. 
   При осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено.
   
2. 
   Пальпация пульса
   

- пульс на лучевых артериях синхронный, 65 уд/мин

- пульс полный

- мягкий

- малый

- медленный

- редкий

- регулярный

- стенка артерии мягкая

- дефицит пульса отсутствует

3. 
   Капиллярный пульс отрицательный
   

V. Органы пищеварения
Полость рта сканирована. Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован, слизистая оболочка глотки влажная, розовая, чистая.

Исследование живота

1. 
   Живот округлый, симметричный, в акте дыхания участвует.
   
2. 
   Метеоризм не обнаружен.
   
3. 
   Пупок вытянут
   
4. 
   Подкожные вены не расширены
   
5. 
   Грыжи не обнаружены
   
6. 
   Окружность живота в сантиметрах
   
7. 
   Видимой перистальтических не выявлено
   
8. 
   Мышцы не напряжены, безболезненны
   
9. 
   Симптом Менделя, симптом Глинчикова, Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательные.
   
10. 
    При глубокой пальпации: сигмовидная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
    

· нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

· слепая кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;

· восходящий и нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

· поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.

11. 
    Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.
    
12. 
    При перкуссии: наличия свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука - тимпанический. 
    
13. 
    При аускультации выслушиваются кишечные шумы.
    

VI. Гепато-лиенальная система

1. 
   Пальпация печени: Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.
   
2. 
   Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
   

3. 
   Селезёнка При осмотре: выпячиваний и деформаций селезенки нет.
   

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии: длинник селезенки проходит на уровне X ребра и составляет 6- 7 см, поперечник – 4- 5 см.

VII. Органы мочевыделения

1. 
   При осмотре почечной области припухлости и изменения цвета кожи не обнаружено.
   
2. 
   Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются.
   
3. 
   Болезненность отсутствует.
   
4. 
   Симптом Пастернацкого справа и слава отрицателен.
   
5. 
   При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук.
   
6. 
   Диурез около 1,5 л в сутки.
   

VIII. Эндокринная система

1. 
   Щитовидная железа не пальпируется.
   
2. 
   Глазные симптомы при гипертиреоз отсутствуют.
   
3. 
   Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
   
4. 
   Прочие расстройства со стороны эндокринной системы отсутствуют.
   

IX. Предварительный диагноз
ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки от 07.04.2020. Коронарная ангиография от 07.04.2020. Стентирование передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви левой коронарной артерии от 07.04.2020. Кардиогенный шок 2 степени. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии со сниженной фракцией изгнания (36%), III функциональный класс.

Дата: …04.2020

Подпись куратора: Никитин Г.С

X. План обследования
Общий анализ крови: Эритроциты – 5,2х10¹²/л, гемоглобин – 165 г/л, лейкоциты – 10,3х10⁹/л.

Заключение: Содержание эритроцитов и гемоглобина в пределах нормы. Содержание лейкоцитов повышено.

Биохимический анализ крови: Тропонин 2300 Е/л, КФК МВ фракция 254 Е/л.

Заключение: Тропонин повышен, КФК МВ фракция 254 Е/л повышена.

Электрокардиограмма:







Ритм синусовый, правильный. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. ЧСС= 100 уд/мин. Зубец Р отрицательный в стандартных отведениях V1, V2, V3. Элевация сегмента ST в стандартных отведениях. В отведениях V5, V6, aVL, также элевация сегмента ST. Зубец R регистрируется во всех стандартных отведениях и усиленных отведениях от конечностей. Комплекс QRS изменен. Зубец Q увеличен.

Заключение: Инфаркт миокарда с зубцом Q. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.
Эхокардиография : Диаметр левого предсердия увеличен. Левый желудочек увеличен в диастолу. Фракция изгнания понижена. Регургитация повышена.

XI. Клинический диагноз
ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки от 07.04.2020. Коронарная ангиография от 07.04.2020. Стентирование передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви левой коронарной артерии от 07.04.2020. Кардиогенный шок 2 степени. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии со сниженной фракцией изгнания (36%), III функциональный класс.
Дата: ….04.2020

Подпись: Никитин Г.С

XII. Обоснование клинического диагноза
Диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки от 07.04.2020. Коронарная ангиография от 07.04.2020. Стентирование передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви левой коронарной артерии от 07.04.2020. Кардиогенный шок 2 степени. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии со сниженной фракцией изгнания (36%), III функциональный класс поставлен на основании:

1. 
   Жалоб больного на боли за грудиной жгучего характера, иррадирующие в левую лопатку и межлопаточное пространство длительностью около 1 часа, практически не купирующиеся при приеме нитроглицерина, сопровождающиеся общей слабостью, головокружением, ощущением нехватки воздуха, потливостью, учащенным сердцебиением.
   
2. 
   Наличие у пациента ощущения жжения за грудиной интенсивного характера, сопровождающееся потливостью, головокружением.
   
3. 
   Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: на ЭКГ: инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области, верхушки левого желудочка, боковой стенки, острый период; на Эхо-КГ: Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии со сниженной фракцией изгнания (36%), III функциональный класс.
   
4. 
   Данные лабораторных методов: Тропонин повышен, КФК МВ фракция 254 Е/л повышена
   
5. 
   Данные семейного анамнеза: Отец 80 лет перенес дважды инфаркт миокарда. Мать 77 лет страдает стенокардией напряжения и гипертонической болезнью. Брат пациента 61 года также перенес инфаркт миокарда.