Штамп медицинской организации
 Скачать 13.8 Kb.
|
|
Штамп медицинской организации Справка №____ _____ О наличии временных/постоянных (нужное подчеркнуть) противопоказаний к проведению вакцинации от новой коронавирусной инфекции COVID-19 ФИО гражданина ___________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________ Диагноз, определяющий медицинской отвод (шифр по МКБ-10)____________ Временный/постоянный (нужное подчеркнуть) медицинский отвод от вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 сроком на ______________ (указать срок) до _________________(дата) Место для предоставления справки ____________________________________ Врач (ФИО, личная печать, подпись) __________________________________ Заведующий отделением (ФИО, подпись) ______________________________ Председатель иммунологической комиссии (ФИО, подпись) ______________ Дата «____»_____________________ Печать учреждения ______________________ Министерство здравоохранения Республики Коми информирует о повышении риска инфицирования COVID-19 лиц, не прошедших вакцинацию, развития серьезных осложнений, в том числе летального исхода, о тяжелом течении заболевания новой коронавирусной инфекции у лиц, страдающих хроническими заболеваниями, и рекомендует строго соблюдать неспецифические меры профилактики (масочный режим, социальную дистанцию, гигиену рук, ограничение посещения многолюдных мест). Настоящим подтверждаю, что проинформирован о смысле и цели вакцинации, возможности развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация, а также о необходимости соблюдения неспецифических мер профилактики. Дата «__» __________________ Подпись пациента ___________/ФИО |