UIRS реферат. Содержание Введение Уровни прогнозирования кариеса зубов Прогнозирование кариеса у детей, взрослых, населения прогнозирование кариеса на групповом уровне прогнозирование кариеса на индивидуальном уровне Заключение Список литературы Введение
 Скачать 0.5 Mb.
|
нштейн); «Saliva-Check Mutans» ( фцрма «GC», Япония). Содержание: Введение………………………………………………………………………………………….1 Уровни прогнозирования кариеса зубов……………………………………………………….2 Прогнозирование кариеса у детей, взрослых, населения………..……………..………….3-21 -прогнозирование кариеса на групповом уровне………………………………………….3-4 -прогнозирование кариеса на индивидуальном уровне………………………………….4-21 Заключение……………………………………………………………………………………...22 Список литературы……………………………………………………………………………..23 Введение Прогноз медицинский (греч. prognosis) — предвидение вероятного возникновения заболевания или предсказание характера течения и исхода болезни, основанное на знании закономерностей развития патологических процессов . Прогнозирование — разработка прогноза состояния исследуемого объекта по данным информации, накопленной к настоящему моменту. Прогнозирование составляет основу любой целенаправленной деятельности человека; принятие любого решения человек осуществляет на основе прогнозирования. Попытки определять прогноз заболеваний возникли в глубокой древности одновременно с появлением врачевания. Именно предсказание исхода болезни больше всего интересует больного и его близких в суждениях врача. От умения врача прогнозировать течение болезни в значительной мере зависит его профессиональная репутация. Прогнозирование возникло в медицине в тот период развития, когда и диагноз и лечение были исключительно симптоматическими. Труды Гиппократа (прежде всего его «Prognosticum») содержат целый свод правил оценки прогностической значимости доступных для наблюдения признаков болезней. В древности же возникли первые представления о риске того или иного заболевания, о возможности предвидеть и предупредить его развитие (представление о заразных и незаразных болезнях, о передаче болезней человеку животными, например, бешенства и др.). С развитием научной медицины прогнозирование стало все больше опираться на диагностику, в частности, на определение нозологической принадлежности заболевания, его этиологии и патогенеза, а также на учение об индивидуальной и общественной гигиене. Выделяют четыре класса (типа) прогностических задач: 1) прогнозирование состояния здоровья здоровых людей в обстановке воздействия на них патогенных факторов, в частности, в экстремальных ситуациях; 2) прогнозирование риска заболевания; 3) прогнозирование течения болезни; 4) прогнозирование исхода болезни. Прогнозирование кариеса зубов — предмет изучения ученых всего мира на протяжении многих десятилетий. Еще в первой половине XX в. появились первые исследования, в которых ученые пытались объяснить, почему активность кариеса значительно варьирует среди населения. С тех пор было разработано множество методов прогнозирования и методов оценки риска кариеса зубов. Наряду с разнообразием методов прослеживается и обилие терминов, требующих четкого определения. Применение методов прогнозирования и оценки риска кариеса зубов на коммунальном, групповом и индивидуальном уровнях является основой для планирования профилактики и лечения данного заболевания. Знание терминологии и самих методов прогнозирования, умение применять их на практике приобретает особую актуальность в подготовке современного врача-стоматолога. Необходимость применения прогностических критериев четко прописана в рекомендациях ВОЗ по улучшению стоматологического здоровья стран мира в XXI веке УРОВНИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ. На современном этапе развития медицинской науки кариес зубов рассматривается не только как биологический процесс, но и как социальное явление. Следовательно, и прогнозирование данного заболевания может осуществляться на разных уровнях: коммунальном, групповом, индивидуальном.  рис 1.Уровни прогнозирования кариеса зубов.  рис 2.Термины J.D.BeckПрогнозирование кариеса зубов на коммунальном уровне представляет собой определение тенденций развития кариеса в мире, на континенте, в стране, штате или области, районе, городе или городском поселке, деревне и т. п. Групповой уровень прогнозирования подразумевает выделение групп людей, которые в силу определенных обстоятельств наиболее подвержены данному заболеванию. К таким обстоятельствам можно отнести определенные возрастные периоды, физиологические состояния организма и некоторые заболевания, социально-экономический статус. На индивидуальном уровне определяется предрасположенность к кариесу каждого конкретного человека. Кроме того, в некоторых случаях необходимо определить предрасположенность к кариесу на уровне зубных рядов, отдельных зубов и поверхностей зубов. Прогнозирование кариеса у детей, взрослых, населения. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ НА ГРУППОВОМ УРОВНЕ В основе выделения групп лиц, наиболее подверженных кариесу зубов, лежит определенный признак, так называемый предиктор риска .Этот признак связан с прогрессированием заболевания, но не всегда является его непосредственной причиной. С помощью предиктора можно выявить риск, но нельзя определить подходящие профилактические и лечебные вмешательства. Выделяют определенные возрастные периоды, когда кариозные поражения появляются наиболее часто. Возраст от 1 года до 2 лет — период прорезывания молочных зубов. В это время возможна ранняя колонизация рта ребенка кариесогенными микроорганизмами, в частности, Streptococcus mutans. Чаще всего это происходит в результате передачи микроорганизмов от матери к ребенку при несоблюдении правил гигиены. Плохая гигиена рта в сочетании с плохими привычками питания (частое питание сладкими напитками через бутылочку, особенно в ночное время) сопутствуют раннему детскому кариесу. Возраст от 5 до 7 лет — период прорезывания первых постоянных моляров, фиссуры которых наиболее восприимчивы к поражениям именно в это время. Возраст от 11 до 14 лет — период прорезывания вторых постоянных моляров. Их фиссуры, а также аппроксимальные поверхности уже прорезавшихся боковых зубов наиболее восприимчивы к кариесу в этом возрасте. В период от 19 до 22 лет у большинства молодых людей прорезываются третьи постоянные моляры, фиссуры которых наиболее восприимчивы к поражениям. Кроме того, в этом возрасте многие меняют свой образ жизни, что может отразиться на привычках гигиены рта и питания. У людей пожилого возраста предрасполагающими факторами являются оголенные корни зубов и пониженная функция слюноотделения. Наличие некоторых заболеваний или физиологические состояния позволяют выделить следующие группы людей, наиболее предрасположенных к кариесу: – лица, имеющие общие заболевания, которые влияют, главным образом, на функцию слюноотделения (например, синдром Шегрена); – лица, регулярно принимающие лекарственные препараты, содержащие сахар, либо препараты с побочным влиянием на слюноотделение; – лица, у которых назначенное лечение влияет на слюноотделение (например, лучевая терапия в челюстно-лицевой области часто сопровождается ксеростомией и «лучевым кариесом»); – лица с психическими расстройствами; – лица с нарушением двигательного аппарата, инвалиды; – лица со значительно ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированные); – беременные женщины; – тучные люди вследствие частого употребления пищи. Отдельную группу составляют лица с низким социально-экономическим статусом, например, в индустриально-развитых странах к ним относят эмигрантов из развивающихся стран, беженцев. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ НА ИНДИВИДУАЛЬНОМ УРОВНЕ. В целях повышения эффективности первичной профилактики кариеса разрабатываются мероприятия по выявлению донозологических состояний и ранних признаков кариозного процесса. Возможность прогнозирования возникновения и развития кариеса зубов основывается на регистрации показателей факторов риска кариозного процесса. Эти показатели условно можно разделить на четыре группы. К первой группе относятся показатели, отражающие степень обсемененности полости рта и зубов кариесогенными микроорганизмами. Для этого применяются способы, характеризующие площадь зубного налета (гигиенические индексы), скорость его образования и изучение микробного пейзажа зубного налета и ротовой жидкости (микробиологические тесты). Ко второй группе относятся показатели, позволяющие судить о собственно резистентности эмали зуба, о степени ее минерализации [биопсия эмали, тест эмалевой резистентности, клиническая оценка скорости реминерализации эмали, CRT-тест (color, reaction, time), электрометрия эмали]. К третьей группе показателей прогнозирования течения кариеса и его донозологической диагностики относятся тесты определения скорости слюноотделения, вязкости слюны, поверхностного натяжения слюны, определение рН слюны с помощью индикаторных тестов, минерализующий потенциал слюны и электропроводность. К четвертой группе прогностических методов относятся показатели состояния местного иммунитета, определяющего уровень защиты против кариеса зубов. Для определения предрасположенности к кариесу зубов конкретного человека, можно ориентироваться на три группы факторов: социально-экономические, биологические и «кариозный анамнез». Под «кариозным анамнезом» подразумевается развитие кариозной болезни в период до момента обследования пациента, т. е. количество удаленных, запломбированных, пораженных кариесом зубов и их поверхностей, темпы прироста интенсивности кариеса зубов. В некоторых исследованиях доказано, что чем раньше у человека начинают появляться кариозные зубы и чем чаще это происходит, тем больше данный человек подвержен кариозной болезни в будущем. Таким образом, определив индекс КПУ человека, мы можем предположить развитие заболевания в дальнейшем. Следует соотносить интенсивность кариеса зубов с возрастом обследуемого. Если сравнить ребенка, у которого в возрасте 3 лет интенсивность кариеса равна 5 и 30-летнего человека с таким же индексом КПУ, то прогноз для них будет существенно отличаться. Разделив индекс КПУ на возраст обследуемого, мы получаем усредненный ежегодный прирост интенсивности кариеса зубов. Этот расчет лежит в основе определения индекса уровня интенсивности кариеса зубов (УИК, П. А. Леус, 1990). Индексы КПУ и УИК — предикторы риска кариеса зубов, так как позволяют нам выявить восприимчивого человека, но не являются причиной заболевания, а лишь отражают его развитие в прошлом, и сами по себе не позволяют определить необходимые профилактические и лечебные вмешательства. Социально-экономический фактор также является предиктором риска кариеса зубов. Лица, проживающие в тяжелых социально-экономических условиях, более подвержены заболеванию, чем те, кто находится в лучшей ситуации. Этот фактор, как говорилось выше, может использоваться на групповом и коммунальном уровнях. Такие люди могут населять определенные районы в городах, принадлежать к разным этническим или религиозным группам. Например, в индустриализованных странах к ним относят эмигрантов. Информация о принадлежности к тому или иному социальному слою может быть полезна для прогнозирования заболевания, однако не позволяет определить необходимые профилактические и лечебные вмешательства. К биологическим факторам относятся бактерии зубного налета, питание и восприимчивость, представленные в виде кольцевой диаграммы P. H. Keyes в 1962 г. На основе оценки этих факторов по отдельности, в комплексе и в сочетании с «кариозным анамнезом» и социально-экономическими факторами разработан целый ряд методов прогнозирования и моделей риска. Вопрос о том, почему у одного человека зубы поражаются кариесом с большей скоростью, чем у другого, возникал у врачей и ученых еще в начале прошлого века. В научных трудах того времени часто употребляется термин «активность кариеса». Во второй половине XX в., когда начала формироваться эпидемиология в стоматологии, и был предложен индекс КПУ, стал широко использоваться термин «интенсивность», применяемый и поныне как на индивидуальном, так и на коммунальном уровнях. В процессе изучения распространенности и интенсивности кариеса зубов населения стран мира было выявлено, что в каждой популяции есть доля лиц с индексом КПУ равным нулю или приближающимся к нему. В период 40–60-х гг. прошлого века был разработан ряд методов для определения активности кариеса: – метод определения рН глюкозо-слюнной смеси (Wach, 1943); – метод определения кислотности сахарозо-слюнной смеси с индикатором (Rickles, 1953); – колорометрический метод оценки кариесогенности зубного налета (Hardwick, 1960) и др. В 70–80-е гг. XX в. начался период разработки и внедрения в стоматологическую практику так называемых «сhairside»-методов (экспресс-методы, методы «погружных предметных стекол»): – метод определения микрокристаллизации ротовой жидкости (по П. А. Леусу); – метод определения лактобацилл в слюне (Larmas, 1976); – метод определения Streptococcus mutans в слюне — «Strip mutans test» (Jensen, Bratthall, 1989); – метод определения буферной ёмкости слюны (Frostel, 1980) и др. Некоторые из них нашли коммерческое применение и производятся, например, в Германии и Финляндии. Большие надежды возлагались на применение методов, в том числе и экспресс-методов, определяющих микробиологические предикторы риска кариеса. Кариес зубов рассматривался как заболевание бактериальной природы, поэтому предполагали, что определение Streptococcus mutans или Lactobacillus в зубном налете или слюне позволит точно выявлять наиболее предрасположенных к кариозной болезни людей. Однако эти методы, как и все вышеперечисленные, не обладали достаточной надежностью в прогнозировании кариеса. Объяснялось это многофакторной природой кариеса зубов, взаимодействием и взаимным влиянием нескольких факторов. Наиболее точным предиктором риска кариеса является «кариозный анамнез» (индекс КПУ, УИК, поражение определенных групп зубов, поверхностей зубов в определенном возрасте и т. п.). Это объясняется тем, что «кариозный анамнез» отражает взаимодействие факторов риска в прошлом, причем как известных врачам-стоматологам, так и недостаточно изученных. В 90-е гг. прошлого века стали разрабатывать многофакторные модели прогнозирования. Этому способствовало развитие вычислительной техники. Однако большинство из них достаточно сложны для восприятия не только больным, но и врачом. Несмотря на то, что сообщалась вполне достаточная точность прогноза, обилие методов исследования, необходимых для многофакторного прогнозирования, требовало временных и финансовых затрат. Чем больше факторов (признаков) включалось в модели прогнозирования, тем более точным был прогноз. Однако одновременно увеличивались трудоемкость и стоимость метода. Исключение каких-либо факторов из модели делало метод более доступным, но влияло на точность прогноза. Все это ограничивало их практическое применение. Многие ученые пришли к выводу, что прогнозирование кариеса зубов не нуждается в математической точности. Гораздо важнее определить, какие вмешательства необходимы наиболее предрасположенному к болезни человеку. Поэтому следующим этапом научных исследований стала разработка моделей риска. Модель риска предназначена для выявления одного или нескольких факторов риска заболевания, так чтобы можно было планировать возможные пути профилактического и лечебного вмешательства. Модель риска исключает предикторы риска, например, такие, как «кариозный анамнез», количество сохранившихся или удаленных зубов и т. п., так как эти факторы не являются причиной будущего заболевания. Модель прогнозирования кариеса предназначена, главным образом, для выявления лиц с высоким риском. При разработке такой модели необходимо, прежде всего, добиться высокой чувствительности и специфичности прогноза. Поэтому любой хороший предиктор может включаться в модель. Выбор модели зависит от целей и ситуации, в которой проводится прогнозирование. Например, осуществляется прогноз на коммунальном уровне или в клинической практике. Для определения индивидуального риска возникновения кариеса необходимы следующие данные: 1. Сбор общей информации (данные стоматологического и общесоматического анамнеза, наличие факта мотивированности пациента, уровень его гигиенических знаний, концентрация фтора в воде, эффективность ранее проведенных лечебно-профилактических мероприятий, социальный статус). 2. Результаты обследования текущего состояния полости рта на наличие активного кариеса. 3. Качественный и количественный состав бактериального налета в полости рта, в том числе основных возбудителей кариеса, а также характеристики слюны, оказывающие положительное или отрицательное воздействие на скорость размножения болезнетворных микроорганизмов. 4. Анализ диетических привычек (частота и количество употребления сахаров и др. ферментируемых углеводов, потребления ´скрытых сахаровª, состав и распределение приемов пищи в течение 24 часов, концентрация фтора в употребляемых продуктах, потребление сахарозаменителей, присутствие элиминации сахаров). Клиническое обследование и оценка результатов ранее проведенной терапии кариеса. Клиническое обследование позволяет установить, страдал ли пациент кариесом в прошлом и в какой форме. Оценивается количество и размеры пломб, а также площадь поверхности зубов, пораженных активным кариесом. На сегодняшний день достаточно часто используются прогностические факторы кариеса зубов, такие, как: интенсивность кариеса и прирост интенсивности, измеряемые индексами КПУ зубов и КПП поверхностей, а также определение индекса уровня интенсивности кариеса зубов (УИК, П.А.Леус, 1990). Вместе с тем, существуют ограничения возможности использования данных индекса в качестве прогностических факторов, т.к. факторы риска кариеса зубов не стабильны (изменяются под влиянием профилактических мероприятий, смены образа жизни, с возрастом). Уместней относить эти индексы к предикторам риска кариеса зубов, поскольку они лишь позволяют выявить восприимчивого человека, но не являются причиной заболевания. Для оценки риска кариеса зубов УИК также может использоваться в сочетании с данными экспресс-методов исследования слюны для определения Streptococcus mutans и буферной емкости слюны. Данная методика не предусматривай математической точности расчетов будущей интенсивности кариеса зубов. Суть сводится к выявлению лиц с высоким риском возникновения кариеса для своевременного оказания им лечебно-профилактической помощи. Так, если у молодого человека 18-25 лет выявляется сочетание очень высокого УИК с концентрацией Streptococcus mutans более 1×106 КОЕ/мл, низкой или средней буферной емкостью слюны, то с точностью 90% определяется риск высокого прироста интенсивности кариеса. Такому человеку наряду с мерами массовой профилактики кариеса зубов необходим тщательный стоматологический осмотр, мотивация и индивидуальная лечебно-профилактическая помощь.  рис 3.Значения индекса КПУ В 2017 году в Барнауле были проведены исследования, в рамках которых обследовали 310 человек двух ключевых возрастных групп, из них 1-я группа – 160 человек в возрасте 35–44 лет и 2-я группа – 150 человек 65 лет и старше, постоянно проживающих в городе Барнауле в течение пяти лет. Осматривали 32 индексных зуба, оценивали признаки патологии твердых тканей по индексу КПУ. Третье национальное эпидемиологическое стоматологическое обследование в группах взрослого и пожилого населения административного центра Алтайского края выявило высокую распространенность кариеса зубов, которая составила 100±0,02% и незначительно превышала общероссийский показатель (98%), приведенный в литературе. Сравнение результатов данного исследования в городе Барнауле с аналогичным обследованием, предпринятым в 2002 году, подтвердило стабильно высокий уровень распространенности кариеса (100±0,02%; табл. 1) у городских жителей. В целом интенсивность кариеса твердых тканей зубов у взрослого населения города Барнаула (1-я группа) соответствовала 10,44±0,24, что значимо ниже общероссийского показателя (13,93) и аналогичного показателя по Барнаулу в 2002 году (14,66±0,69). Во 2-й ключевой группе у пожилого населения индекс КПУ составил 24,43±0,07 и был достоверно выше общероссийского (22,75) и прежнего показателя интенсивности кариеса по Барнаулу (21±0,88). Определение вязкости смешанной слюны. Определение кислотности смешанной слюны. Наиболее доступным способом, характеризующим свойства смешанной слюны, является определение ее вязкости. В силу своей простоты данный метод находит применение в практическом здравоохранении. Для исследования слюну получают в течение 15 минут сплевыванием в стерильную пробирку. Стимулировать слюноотделение можно, поместив в полость рта на несколько минут ватный тампон, смоченный 1-2 каплями 1,0 % раствора пилокарпина гидрохлорида. Обычно удается собрать 2-12 мл смешанной слюны, что вполне достаточно для работы. Смешанную слюну следует получать всегда в одно и то же время, лучше утром через 1,5-2 часа после завтрака. Вязкость слюны исследуют с помощью визкозиметра Освальда ВК-4 и обозначают в сантипаузах. В вискозиметре Освальда определяют время прохождения между двумя метками аппарата вначале дистиллированной воды, а затем ротовой жидкости. Вязкость вычисляют по отношению времени течения смешанной слюны ко времени вытекания дистиллированной воды. При расчетах исходят из того, что вязкость дистиллированной воды при температуре 20 градусов равняется 2 сантипаузам (сп.). В норме вязкость ротовой жидкости у детей колеблется в пределах 1,5-3,5 сп. При значительном повышении ее у обследуемых определяется интенсивное поражение зубов кариесом (Е.В. Боровский, А. П. Леус, 1977). Исследования А. М. Водолацкой (1988) показали не только зависимость между кариесом зубов и повышением вязкости ротовой жидкости, но подтвердили, что при вязкости смешанной слюны 7,0 сп и выше, прирост КПУ и числа случаев начального кариеса на протяжении двухлетних наблюдений оказывался немного выше, чем у детей с нормальной вязкостью ротовой жидкости. На основании результатов определения вязкости смешанной слюны пациенты 7-8-летнего возраста с повышенными значениями вязкости ротовой жидкости могут быть отнесены в группу кариесвосприимчивых детей. Кислотность смешанной слюны определяют с помощью стандартных РН - метров, выпускаемых отечественной промышленностью. Для этой цели могут быть использованы следующие аппараты: 1. Ионометр универсальный ЭВ - 4. 2. РН - метр 430. 3. Используемый для определения РН молока и других молочных продуктов РН - метр 222.2. 4. Имеющийся в лабораториях, но снятый с производства РН - метр ЛПУ - 0. 5. Смещение кислотности ротовой жидкости в кислую сторону может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак в отношении развития кариеса зубов. Вследствие этого детей с РН ротовой жидкости меньше 7,0 целесообразно выделять в группу повышенного риска. 5,Определяется с помощью бумажных полосок после стимуляции слюны воском. В норме рН стимулированной слюны 7,0 или выше (рН 6,5-6,9 - умеренный риск к кариесу; рН 6,0-6,5 -высокий риск к кариесу; рН < 6,0 - очень высокий риск к кариесу). Емкость буфера. В состав слюны входит несколько буферных систем, обеспечивающих защиту твердых тканей зуба от воздействия кислот, поступающих с пищей или образующихся в процессе жизнедеятельности болезнетворных бактерий . Результаты исследований свидетельствуют о том, что высокая емкость буфера позволяет минимизировать негативные последствия воздействия кислот, образованных в процессе разложения сахаров, на твердые ткани зубов. Емкость буфера находится в прямой зависимости от количества выделяемой слюны. Повышенная секреция слюны увеличивает емкость буфера за счет повышения концентрации бикарбоната натрия. Пониженная секреция слюны обуславливает снижение емкости буфера и, следовательно, повышение риска возникновения кариеса. Самым простым методом определения емкости буфера является использование теста Dentobuff. Другим способом определения емкости буфера является метод Krasse, суть которого заключается в следующем: 1 мл слюны смешивают с 3 мл 0,005 N раствора соляной кислоты (рН |
Рис 4.Индекс PFRI
рис 5.Подходы к прогнозированию и статистические методы исследования.
рис 8.Интерпретация фактора «Зубной налет»
