Согласно данным статистики, вторичная аг регистри
 Скачать 0.92 Mb.
|
В 2012 г. в Украине зарегистрировано более 12 млн больных артериальной гипертензией (АГ). Распростра ненность АГ в нашей стране составляет 32%, что соот ветствует данным ведущих стран Европы [1, 16, 56, 57]. Согласно данным статистики, вторичная АГ регистри руется 10–20% пациентов с повышенным артериаль ным давлением (АД) [17, 22, 64]. В этой группе домини руют пациенты с первичным альдостеронизмом (12%) и ренопаренхиматозной АГ (2–5% всех случаев), реже выявляется реноваскулярная гипертензия (РВГ) (1–2%), синдром Кушинга (0,8%), феохромоцитома (0,5%) и коарктация аорты (0,5%), и еще реже – акромегалия и первичный гиперпаратиреоз (менее 0,1–0,2%). АГ у пер вобеременных (10%) выявляется чаще, чем у повторно беременных (до 5%). Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении АГ, попрежнему актуальной задачей, стоящей перед практикующим врачом, является определение ее первичности, а в случае вторичности – диагностика ее формы. Степень тяжести АГ устанавливается согласно обще принятым критериям (1я, 2я и 3я степень, соответсвен но 140–159, 160–179 и ≥ 180 мм рт. ст. – для систоличес кого АД и 90–99, 100–109 и ≥ 110 мм рт. ст.) и распростра няется на все возрастные группы [23]. Вместе с тем име ется определенная зависимость между возрастом и раз витием тех или иных форм вторичной АГ: у лиц старше 50 лет, как и в детском возрасте, отмечается высокая ча стота выявления симптоматической АГ, прежде всего за счет реноваскулярного, ренопаренхиматозного и ятроген ного типов [3, 50, 59, 65, 74]. В молодом возрасте возраста ет роль эндокринной патологии, ренопаренхиматозных и системных заболеваний [9, 62, 73]. В таблице приведены наиболее распространенные причины вторичной АГ в зависимости от возрастной группы пациентов, включая детей и лиц старших возрастов. Для симптоматической АГ свойственна полиэтиоло гичность, что отражено в нижепредставленной классифи кации. Классификация заболеваний, которые могут быть причиной вторичной АГ: 1. Ренопаренхиматозные: гломерулонефрит, пиелоне фрит, поликистоз почек, нефроптоз, мочекаменная бо лезнь, хроническая почечная недостаточность, диабети ческий гломерулосклероз, обструктивные нефропатии, поражение почек при ревматических болезнях (систем ная красная волчанка, ревматоидный артрит, подагра), системный васкулит (геморрагический васкулит, эссен циальный криоглобулинемический васкулит, эозино фильный гранулематоз с полиангиитом Чарга–Стросса), поражение почек при лучевой болезни, тубулоинтерсти циальный нефрит, рак почек, травмы почек, гормонпро дуцирующие опухоли почки, врожденные дефекты разви тия почек, состояние после нефрэктомии. 2. Реноваскулярные: ишемическая болезнь почек, фиб ромускулярная дисплазия почечной артерии, неспецифи ческий аортоартериит, узелковый полиартериит, анти фосфолипидный синдром, облитерирующий тромбан гиит. 3–4’ 2013 КРОВООБІГ ТА ГЕМОСТАЗ 28 ОГЛЯД УДК 616.12008.331.1 АННОТАЦИЯ В обзоре представлены современные данные о дифференциальной диагностике артериальной гипертензии (АГ) на основании действующих рекомендаций Украинской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов. Подчеркнуто значение объективного клинического обследо/ вания, лабораторных и инструментальных методов для распознавания отдельных форм АГ. Изло/ жены принципы дифференциальной диагностики разных форм вторичной АГ: отдельных вариантов эндокринной АГ, реноваскулярной, ренопаренхиматозной, экзогенной, гемодинамической, при наличии синдрома ночного апноэ, нейрогенной, при беременности и ожирении. Особое внимание уделено проведению дифференциальной диагностики «гипертензии белого халата» и «домашней гипертензии». В обзоре представлен алгоритм дифференциальной диагностики АГ. Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, вторичная артериальная гипертензия, мониторирование артериального давления. В.Е. Кондратюк, 2013 Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии В.Е. Кондратюк Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев 3. Эндокринные: синдром и болезнь Кушинга (гипер кортицизм), первичный минералокортицизм, включая синдром Кона (первичный альдостеронизм), адрено генитальный синдром, дезоксикостеронпродуцирующие опухоли надпочечников, первичный гиперренинизм, гиперпаратиреоз, гипер/гипотиреоз, акромегалия, эндо телинпродуцирующие опухоли, карциноид. 4. Экзогенные (ятрогенные): прием лекарственных препаратов – эстрогены, женские пероральные контра цептивы, глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия, симпатомиметики, нестероидная противовоспа лительная терапия, циклоспорины, противоопухолевые препараты (ингибиторы фактора роста эндотелия сосу дов) ингибиторы моноаминооксидазы, наркотики (кока ин, амфетамины) и их аналоги (псевдоэфедрин), антиде прессанты (доксепин, амитриптилин) эритропоэтины, витамин D, а также пищевые нарушения – злоупотребле ние алкоголем, продуктами – предшественниками син 29 ОГЛЯД 3–4’ 2013 КРОВООБІГ ТА ГЕМОСТАЗ Таблица Наиболее распространенные причины вторичной АГ в зависимости от возраста (адаптировано по A.J. Viera, 2010 [78]) теза катехоламинов (красное вино и твердый сыр) и со лью. 5. Гемодинамические: изолированная систолическая гипертензия, атеросклероз аорты, коарктация аорты, легочное сердце, недостаточность аортального клапана, открытый боталлов проток, полная атриовентрикулярная блокада, выраженная брадикардия, артериовенозные фистулы, болезнь Педжета и берибери. 6. Синдром ночного апноэ. 7. Стрессовые: возбуждение, острый стресс и после оперативных вмешательств, в том числе после ожогов. 8. Нейрогенные: последствия влияния на центральную нервную систему (инсульт, опухоль, травма, энцефалит), а также у пациентов с легочной патологией (эмфизема, бронхиальная астма, пневмосклероз). 9. Ожирение. 10. Полицитемия и болезнь Гайсбека. 11. Гипертензия при беременности. 12. Редкие синдромы: Гордона, Барре–Массона, Турне ра, Мартореля, Лиддла, Робертсона. Задачами диагностического поиска при выявлении по вышенного АД являются: установление АГ как таковой и степени ее тяжести; диагностика первичной или вторич ной АГ; оценка суммарного кардиоваскулярного риска. Первым и важным моментом в диагностике АГ явля ется измерение АД. Правильным измерением АД явля ется такое, когда его определяют на обеих руках и ногах (с цель исключения коарктации аорты, особенно после 45 лет). Принципиальных различий в стратегии и тактике диагностики АГ у старых больных, по сравнению с паци ентами молодого возраста, нет. Но следует учесть ряд особенностей. Прежде всего, процедуру измерения АД, поскольку уже в ней могут быть заложены существенные врачебные ошибки. У всех больных необходимо придер живаться утвержденных правил измерения АД, чтобы из бежать погрешностей, связанных с возможностью нали чия как «гипертензии белого халата», так и ее противо положности – «домашней гипертензии», предположить возможность наличия специфического для пожилых лю дей феномена «псевдогипертензии». Опасность недо оценки степени тяжести АГ возникает и при наличии аускультативного провала – исчезновении тонов Корот кова после появления первого звукового феномена. Нуж но учитывать, что ширина и длина манжетки должна соответствовать антропометрическим параметрам обсле дуемого. Необходим отдых в течение 5 мин до измерения АД, поскольку большинство пациентов, особенно пожи лого возраста, реагируют избыточным повышением АД на психический и физический стресс. Следующим этапом в обследовании больного с АГ является сбор анамнестических данных. Необходимо выяснить с чем связывает повышение АД сам пациент, какова длительность АГ и ее течение (с кризами или без них), имеется ли сопутствующая сердечнососудистая, эндокринная, ревматическая, неврологическая патология или беременность. При сборе анамнеза и объективном исследовании сле дует акцентировать внимание на особенности сопутству ющей патологии. Это важно, прежде всего, с точки зрения дифференциальной диагностики сопутствующего заболе вания как возможной причины вторичной АГ. Наряду с этим, ассоциированная патология может привести к утя желению течения АГ, появлению дополнительных симп томов, формированию резистентности к терапии [39]. За вопросом о коморбидности следует вопрос о полу чаемых препаратах как возможной причине АГ или развившейся резистентности к лечению. Спектр препа ратов, применение которых способствует развитию ятро генной гипертензии, довольно широкий: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, антидепрессанты, антиконвульсанты, симпатомиметики, антигистаминнные средства, трамадол и некоторые про тивоопухолевые препараты [7, 31, 48]. При этом гипер тензивный эффект может реализовываться независимо от дозы и места их применения [11, 20, 26, 80]. Наряду с этим не менее важно проанализировать се мейный анамнез, прежде всего касаемо причин повыше ния АД, а также данные о вредных привычках. Важно также учесть особенности питания пациента в целях уточнения других потенциальных причин повышенного АД. Чрезмерное потребление соли, солодки, алкоголя, как известно, повышает АД. Среди классов лекарствен ных препаратов, индуцирующих АГ, доминируют эстро гены (пероральные контрацептивы), растительные (женьшень, алколоид спорыньи), наркотические (амфе тамины, кокаин), нестероидные противовоспалительные, психотропные (карбамазепин, флуоксетин, препараты лития, антидепрессанты), глюкокортикоиды, симпатоми метики, противогрибковые (кетоконазол), эритропоэти ны [18, 43]. Следует отдельно отметить группу противо опухолевых препаратов (телатиниб, бевацизумаб, сора фениб, сунитиниб, акситиниб и др.), которые могут ин дуцировать АГ [21, 35, 86]. Обязательно следует учесть эффективность и побоч ные эффекты предыдущей антигипертензивной терапии, вид и длительность терапии при сопутствующей пато логии, а также психологическое состояние больного. Следующий этап – физикальное обследование па циента с АГ, обязательно включающий: два или более из мерения АД; измерение роста, массы тела и объема талии; осмотр шеи (патологическая пульсация артерий, набуха ние вен, увеличение щитовидой железы); исследование сердца и сосудов (пульсация и шумы в области сердца, сосудов шеи и почек), брюшной полости на наличие увеличения почек, надпочечников, пульсации брюшной аорты; исследование легких, периферических сосудов на руках и ногах; неврологическое и офтальмологическое обследование; осмотр кожи (стрии, ксантомы, следы от инъекций). С целью дифференциальной диагностики следует вы полнить такие исследования: измерение АД на ногах, аускультация сердца и сосудов шеи, в точках проекции почечных артерий; общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому; определение в кро ви калия, натрия, глюкозы, холестерина и его фракций, креатинина; ЭКГ и эхокардиографию, а также фундоско 3–4’ 2013 КРОВООБІГ ТА ГЕМОСТАЗ 30 ОГЛЯД пию, что позволит выявить поражения органовмишеней и определить степень кардиоваскулярного риска. Если причина вторичной АГ остается неизвестной, не обходимо выделить показания для дальнейшего обследо вания больных с возможно вторичной АГ, отталкиваясь от симптомов, несвойственных для гипертонической бо лезни (ГБ). К таким относятся: рефрактерная гипер тензия (определяется как повышенное АД у пациента, несмотря на прием оптимальных доз комбинированной антигипертензивной терапии – трех препаратов, в том числе диуретика), внезапное и раннее (до 20 лет) или позднее (после 60 лет) начало АГ, тяжелое или злокачест венное ее течение, включая непереносимость антигипер тензивных препаратов, и наличие других признаков, характерных для вторичных АГ [2, 70]. Одной из наиболее точных и стратегически важных методик у больных с АГ считается суточное мониториро вание АД. Следует учесть, что нормой для среднесуточ ного АД является величина меньше 130/80 мм рт. ст. (со гласно решению экспертов рабочей группы по монито рингу АД Европейского общества по гипертензии) [24]. При первичном осмотре пациента с диагнозом АГ главной целью врача является исключение возможной вторичной ее причины. Для исключения первичного альдостеронизма (синдро$ ма Кона) необходимо выполнить следующее: определить уровень ренина и альдостерона в крови и рассчитать альдостерон/рениновое соотношение, а также до и после двухчасового вертикального положения или приема фу росемида; провести пробу с нагрузкой NaCl и капто прилом; ультразвуковое исследование надпочечников; компьютерную томографию (КТ) или магнитнорезо нансную томографию (МРТ), артериографию или флебо графию с определением содержания альдостерона в кро ви для выявления стороны поражения перед удалением надпочечников. Для исключения ренопаренхиматозных заболеваний выполняют: пальпацию почек (если это возможно), ана лиз мочи по Зимницкому и Нечипоренко, определяют на личие в моче клеток Мальбина, суточную протеинурию, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) или сцинтиграфию почек, радиоизотопную ренографию, экс креторную урографию, определяют скорость клубочко вой фильтрации (СКФ) с помощью расчета клиренса креатинина по формуле Cockroft–Gault [9, 38]. Если па тологические изменения в моче и СКФ при повторении анализов отсутствуют, то заболевания паренхимы почек можно исключить. Диагноз реноваскулярной гипертензии (РВГ) уста навливают на основании анализа результатов УЗИ почек, цветного допплеровского УЗИ сосудов почек (первый диагностический метод для выявления данной патоло гии) с определением скорости кровотока, индекса рези стентности и градиента давления в месте стеноза, маг нитнорезонансной ангиографии (МРА), спиральной компьютерной ангиографии (СКА), ренальной артерио графии, реносцинтиграфии с дополнительным введением ингибиторов АПФ (чаще каптоприла – каптоприл расширенная), определения уровня ренина плазмы крови [14, 82]. Для МРА и СКА характерны не только высокая чувствительность и специфичность, но и высокий риск осложнений – развитие нефрогенного фиброза и неф ротоксичность, поэтому использовать их следует только после реализации более доступных и безопасных диаг ностических подходов [34]. Показаниями для проведения инвазивных методов ис следования (артериографии) для диагностики РВГ яв ляются следующие: уровень ДАД более 120 мм рт. ст. с прогрессирующей хронической почечной недостаточ ностью (ХПН); рефрактерная АГ у курящих; наличие стенозирующего поражения артерий других систем; зло качественная АГ; АГ с необъяснимым повышением уров ня креатинина при приеме ингибитров АПФ. Для диагностики синдрома и болезни Иценко–Кушинга необходимо определить концентрацию кортизола в моче за сутки, концентрацию кортизола в крови, провести пробу с дексаметазоном, а также МРТ области турецкого седла. Исключить коарктацию аорты можно с помощью МРТ, рентгеноконтрастной аортографии и транстора кальной эхокардиографии [52]. Основной критерий диагноза феохромоцитомы – по вышенный уровень катехоламинов или продуктов их рас пада в моче. Проводится проба по определению общей концентра ции метанефринов (метанефрина и норметанефрина) в суточной моче. Определяют общую концентрацию метане фринов в разовой порции мочи, полученной сразу после приступа. При этом ложноположительные результаты могут быть у больных, принимавших препараты группы бензодиазепинов или симпатомиметиков. Менее информа тивно определение общей концентрации свободных кате холаминов (норадреналина, адреналина и дофамина) в мо че. Исследование концентрации ванилминдальной кисло ты в моче менее надежно, поскольку часто дает ложно отрицательные или ложноположительные результаты вследствие искажающего влияния на него многих ле карственных препаратов и пищевых продуктов. При постоянной гипертензии и АД не ниже 160/110 мм рт. ст. применяют провокационную пробу с β адреноблокато рами – фентоламином или тропафеном: вводят внутри венно 5 мг фентоламина или 1 мл 1–2% раствора тропа фена. При установлении диагноза феохромоцитомы по данным физикального и лабораторного исследований необходимо визуализировать опухоль с помощью КТ или МРТ забрюшинного пространства, брюшной полости и таза. Сцинтиграфия с мета 131 Iбензилгуанидином или мета 123 Iбензилгуанидином – чувствительный и специ фичный метод визуализации надпочечниковых и вненад почечниковых феохромоцитом. Методом диагностики дисфункции щитовидной желе$ зы является определение повышенного или пониженного уровня тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гор монов, после чего проводят УЗИ или сцинтиграфию. Обструктивное апноэ сна как причина вторичной АГ может быть выявлено с помощью полисомнографии (ис 31 ОГЛЯД 3–4’ 2013 КРОВООБІГ ТА ГЕМОСТАЗ следования сна), клинической оценки апноэ во время сна с пульсоксиметрией в ночной период. Акромегалия может быть выявлена при оценке кон центрации соматомидина С и результатов соматотропи нингибирующего глюкозного теста (супрессия гормона роста) [47]. Первичный гиперпаратиреоз определяют при повыше нии уровня кальция и паратгормона в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний при отдельных видах патологий Эссенциальная АГ, или гипертоническая болезнь (ГБ) – это заболевание, дебют которого приходится на возраст 35–45 лет у больных с отягощенным наследственным анамнезом по АГ. Течение АГ до развития осложнений может быть бессимптомным, проявляясь лишь повыше нием АД. При этом, также как и при феохромоцитоме, возможно развитие гипертензивных кризов. Чаще харак терен систолодиастолический тип АГ. Жалобы больных с АГ неспецифичны: периодическая головная боль в заты лочной области, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. При этом нет зависимости между выраженностью жалоб пациента и уровнем АД. Симпто матика и клиника поражения органовмишеней при ГБ сопряжены с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), атеросклерозом интра и экстрацеребральных артерий, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточ ностью и ХПН. Ригидный миокард и диастолический вариант сердечной недостаточности – наиболее характер ные для ГБ, могут обусловливать развитие стенокардии при интактных венечных артериях. Поражением цере бральных артерий объясняют формирование неврологи ческого «дефицита». Нефролог может выявить у пациен та с ГБ изменения в анализах мочи (полиурия, никтурия, протеинурия и др.), а также повышение уровня креатини на в крови, что впоследствии может привести к ХПН (с развитием первично сморщенной почки). Офтальмолог может определить у пациента с АГ нарушение полей зре ния вследствие кровоизлияний и отека зрительного нерва. Инструментальная диагностика позволяет выя вить поражение органовмишеней. На ЭКГ и эхокардио грамме отмечаются признаки поражения сердца – ГЛЖ с развитием диастолической дисфункции миокарда, на КТ мозга – можно обнаружить «немые» лакунарные инфарк ты, при дуплексном сканировании сонных артерий – утолщение интимамедиального комплекса общих сон ных артерий, а также увеличение жесткости артерий при измерении скорости пульсовой волны и др. Все же диагноз ГБ можно установить больному лишь при ис ключении всех возможных причин АГ. Ренопаренхиматозные заболевания считаются значи мыми факторами развития вторичной АГ вследствие пора жения клубочкового и/или канальцевого аппарата почек и формирования гиперволемии, угнетения их депрессорной функции. Дифференцировать данный вид АГ позволяет выявление ее систолодиастолического варианта и харак терных жалоб (отечность лица по утрам, никтурия, пола киурия, дизурия, лихорадка, общая слабость и др.), а также патологические изменения в анализах мочи (протеинурия, цилиндрурия, глюкозурия, эритроцитурия, бактериурия и др.), крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия и др.), гиперкреатинемия, что сопряжено со снижением СКФ вследствие уменьшения количества функционирующих нефронов. Для выявления вторичной АГ почечного про исхождения важно обнаружить специфические изменения почек при рутинном УЗИ (увеличение или уменьшение размеров, толщины паренхимы, наличие кисты, конкре ментов, расширения чашечнолоханочной системы и др.) и положительный антигипертензивный эффект при специ фической терапии гломерулонефрита, пиелонефрита, ту беркулезного поражения почек. Реноваскулярная гипертензия (РВГ) – это повышение АД, обусловленное стенозом почечной артерии или ее ветвей (уменьшением просвета артерии более 75% или дилатацией, следующей за местом сужения и составляю щей более 50%). Основными причинами РВГ считают следующие: од носторонний артеросклеротический стеноз почечной артерии, односторонняя фибромускулярная дисплазия: медиальная, перимедиальная и интимальная фибропла зия; гиперплазия, аневризма или эмболия почечной арте рии; артериовенозная фистула (застойная или травмати ческая); сегментарная артериальная окклюзия (посттрав матическая); наружная компрессия почечной артерии (например, опухолью); двухсторонний стеноз почечной артерии, коарктация аорты; системные васкулиты (бо лезнь Такаясу, узелковый полиартериит и др.); атеро эмболическое поражение почечной артерии и рестеноз ее после стентирования [6]. Различают три варианта РВГ: фибромускулярная ги пертензия (ФМГ), ишемическая болезнь почек (ИБП) и аортоартериит. ИБП составляет 90% от всех случаев РВГ, доминирующей причиной является атеросклероз почеч ной артерии, при этом наиболее выраженные патологи ческие изменения отмечаются в проксимальной ее части. ИБП выявляют чаще у пациентов старческого возраста, для которых характерно наличие коморбидности и сни жение СКФ. ФМГ определяют у каждого десятого больного с РВГ, и она имеет гендерные и возрастные особенности: преи мущественно у молодых (15–25 лет) женщин с пораже нием (чаще) дистального участка почечной артерии [25]. У женщин 20–40 лет чрезвычайно редко диагности руют РВГ, причиной которой является аортоартериит, с патологическими изменениями в аорте и ее крупных ветвях (в том числе в почечных артериях). Характерно развитие вторичной, по отношению к васкулиту, ишемии почечной артерии, что приводит к формированию АГ. Следует обратить внимание на такие клиниколабора торные ситуации, при которых врач обязан заподозрить стеноз почечных артерий: развитие АГ в возрасте до 30 или после 55 лет, чаще систолодиастолического типа; ре зистентная или быстропрогрессирующая АГ; АГ стано вится преимущественно диастолической, отсутствие случаев ГБ у членов семьи, систолический шум в около пупочной области, ухудшение функционального состоя ния почек после приема препаратов группы ингибиторов |