станд в псих лд. Стандарты по дисциплинам неврология, психиатрия
 Скачать 42.96 Kb.
|
|
СТАНДАРТЫ ПО ДИСЦИПЛИНАМ «НЕВРОЛОГИЯ», «ПСИХИАТРИЯ» Стандарт «Исследование неврологического статуса» Цель: исследование статуса Показания заболевания нервной системы(головные боли, парезы, параличи, нарушение чувствительности, нарушение корковых функций, нарушение вегетативных функций) Противопоказания: нет. Возможные осложнения: нет Ресурсы: кушетка,стул,набор для исследования сухожильных рефлексов,сантиметровая лента,тонометр,фонендоскоп,часы Алгоритм действия: Исследование черепно-мозговых нервов 1 Исследование глазодвигательных нервов: а)осмотрите лицо больного в покое.Обратите внимание на ширину глазных щелей,положение глазных яблок,величину и форму зрачков. б)для исследования объема движений глазных яблок предложите пациенту следить за перемещающимся молоточком,голову больного при этом придерживают пальцами за подбородок.Молоточек держат на растоянии 20-40см от лица и перемещают его вправо,влево,вверх,вниз и к кончику носа; в)исследование зрачковых реакций.Больного посадите лицом к свету.ооа глаза больного прикройте ладонями поочередно открывая то один, то другой глаз,обратите внимание на на реакцию зрачка(при освещении в норме зрачок суживается-прямая реакция зрачка на свет) 2.Исследование тройничного нерва а)прощупайте точки выхода на лицо ветвей тройничного нерва (надглазничную, подглазничгую, подбородочную) б)исследуйте болевую.температурную и тактильную чувствительность нанося иголочкой покалывания на симметричные участки. в)исследуйте вкус на передних 2\3 языка с помощью растворов сахара,поваренной соли и функцию жевания З.Исследование лицевого нерва а)внимательно осмотрите лицо пациента в покое б)выявите ассиметрию глазных щелей, кожных складок в)предложите пациенту наморщить лоб.поднять брови,зажмурить глаза,надуть щеки, оскалитъ зубы. 4. Исследование бульварных нервов а)попросите больного широко открыть рот и произнести звук»А-А- а)оцените степень подвижности мягкого неба и язычка б)туго свернутой бумажной трубочкой коснитесь задней стенки глотки,затем мягкого неба в)определите звучность голоса,акт глотания г)определите частоту дыхания и пульс ^Исследование рефлекторо-двигательных функций 1 Исследование объема активных движений Вначале оценивается поза и особенности походки больного ,затем даются следующие словесные инструкции: -согните голову вперед до отказа -откиньте голову назад -поднимите руки вверх -отведите руки в стороны -согните руки в локтях -выпрямите руки -согните затем разогните кисти -пожмите мне руки -поднимите правую ногу вверх ,затем левую ногу вверх -разведите ноги в стороны,соедините их -согните левую ногу в колене,затем правую -выпрямите ноги -разогните и согните правую стопу.левую 2 Исследование силы мышц: -предложите больному держать руки на уровне плеч -попытайтесь опустить их ( больной сопротивляется) -предложите пациенту согнуть руки в локтях,коленях -предложите пациенту сжать ваши пальцы 3 Исследование рефлексов а)карпорадиальный: -усадите больного; -уложите его полусогнутые руки в положении среднем между супинацией и пронацией; -нанесите удар молоточком по шиловидному отростку б)бицепитальный: -фиксируйте сухожилие двуглавой мышцы своим пальцем -нанесите удар молоточком по пальцу в)трицепитальный: -придержите предплечье согнутой под тупым углом руки больного; - нанесите удар молоточком над олекраноном г)ко ленный: -согните ноги больного под тупым углом,определите колленую чашечку -нанесите удар молоточком по сухожилию ниже чашечки д)ахиллов : -поставьте пациента коленями на стул так,чтобы стопы свисали; -нанесите удар по ахиллову сухожилию Ш.Исследование чувствительности. 1)Болевая и тактильная чувствительность: -предложите больному закрыть глаза; -нанесите легкий укол иголочкой или коснитесь кисточкой симметричных участков тела; -попросите больного сказать ,что он ощущает 2)Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство): -предложите пациенту закрыть глаза; -возьмите его палец и двигайте в разных направлениях; 354 -попросите больного определить какой палец и направление движений 3)Стереогноз -предложите больному закрыть глаза; -вложите в его ладони поочередно какой-либо знакомый предмет; -попросите назвать вложенный предмет IV.Исследование статики и координации: -поставьте пациента в позу Ромберга(положение вертикальное,ноги согнуты,руки вытянуты вперед); -предложите больному попасть пальцем в кончик носа; -пронаблюдайте за точностью координации; -проследите нет ли тремора пальцев рук V. Исследование высших корковых функций Исследование речи: -задайте пациенту анкетные вопросы; -оцените характер речи и наличие моторной афазии; -предложите больному выполнить несложное задание; -определите насколько он понимает обращенную речь,нет ли у него «сенсорной» афазии; -покажите пациенту какой-либо предмет и предложите назвать его; - определите наличие « амнестической» афазии Завершение манипуляции: Данные используются для постановки диагноза Примечание Литература Основная:С.М.Бортникова,Т.В.Зубахина»Нервные и психические болезни»Ростов-на-Дону «Феникс»2008 Дополнительная:Кайшибаев С.К.Неврология 1том, ИИА»Айкос»2003 Стандарт «Подготовка пациента и инструментария к люмбальной пункции» Цель: подготовить пациента и инструментарий к люмбальной пункции Показания: -взятие спинномозговой жидкости для исследования(кровь,белок,цитоз); - взятие спинномозговой жидкости дляуменьшения внутричерепного , давления; -введение лекарственных веществ и анестезирующих растворов; - введение воздуха в субарахноидалбное пространство при пневмоэнцефалографии Противопоказания®(определяет врач) -окклюзионная форма гидроцефалии -патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции -наличие инфекции в поясничной области (кожа,подкожная клетчатка,кости,эпидуральное пространство) -объемный процесс головного мозга -нарушения свертывающей системы крови Возможные осложнения:нет Ресурсы Приготовьте: -манипуляционный столик для асептических процедур; -стерильная укладка с набором необходимых инструментов для выполнения процедуры; -упаковка бикс со стерильным перевязочным материалом; -спиртсодержащий антисептик для обработки рук ; -стерильная укладка с инструментами захвата (пинцет.корцанг); -дезинфицирующие средства,разрешенные к применению в РК в установленном законом порядке; -лекарственные препараты в зависимости от цели исследования; -маска,перчатки -стерильные ватные шарики,салфетки; -5% раствор йода,2% раствор новокаина,шприц; -игла с мандреном для спинномозговой пункции; -лейкопластырь; -2пробирки (одна стерильная для бак посева,другая для общего анализа); -бланки-направления Особые условия: -процедура проводится натощак; -убедитесь в отсутствии у пациента аллергии на раствор новокаина, заболеваний кожных покровов в области выполнения прокола, острых состояний, требуюнщх немедленного интенсивного лечения Подготовка к процедуре Уточните у лечащего врача время,место проведения пункции (палата,процедурный кабинет),положение пациента( на боку,сидя) и способ транспортировки. Измерьте АД, ЧСС,ЧД. Сообщите врачу о готовности к проведению пункции . Алгоритм действий: 1.Перед выполнением данной процедуры действия медсестры: -вымойте руки стандартным способом; -обработайте спиртсодержашим антисептиком; -наденьте стерильный халат,перчатки; -проверьте внешний вид укладки для процедуры (герметичность,целостность,сухость ); -накройте стерильный столик в соответствии с алгоритмом: -с помощью стерильного пинцета разложите на столе инструменты: З шприца емкостью 5мл с иглами;2-3 иглыдля спинномозговой пункции с мандренам стеклянную трубку с манометром; пинцет; марлевые шарики;салфетки; -на нестерильной части стола поместите: 5% раствор йода,2% раствор новокаина, раствор снирта,2стерильные пробирки в штативе. лейкопластырь 2.Уложите пациента на бок,голова сгибается к груди,ноги сгибаются в коленях и максимально приближаются к животу 3.Ваткой .смоченной йодом,проведите линию.соединяющую гребни подвздошных костей 4. Проведение процедуры-врачебнаяманипуляция 5.Завершение процедуры: -после получения жидкости иглу быстро вынимают; -место прокола обрабатайте йодом и заклейте лейкопластырем поверх стерильной салфетки; -иглу погрузите в 3% раствор хлорамина; -врач моет руки,снимает перчатки и опускает их в дезинфицирующий раствор и пишет направление -первую пробиркусо спинномозговой жидкостью поместите в бикс с грелкой и отправте в бактериологическую лабораторию немедленно,вторую в биохимическую лабораторию. Завершение манипуляции: Положите пациента на живот без подушки в течение 2-х часов (он сутки не встает с постели) Примечание: Объясните пациенту, родственникам цель и ход процедуры,получите их согласие. Литература Основная:С.М.Бортникова,Т.В.Зубахина»Нервные и психические болезни»Ростов-на-Дону «Феникс»2008 Дополнительная:Кайшибаев С.К.Неврология 1том, ИИА»Айкос»2003 И.В.Яромич»Сестринское дело и манипуляционная техника»,Минск,2011г 8.3. Стандарт Исследование болевых точек и симптомов натяжения при остеохондрозе» Цель:исследование болевого синдрома Показания:боли в области головьцпрострелы шеи,сшшы;боли при изменении положения тела. Противопоказания: нет Возможные осложнения:нет Ресурсы: кушетка,стул,набор для исследованиясухожильных рефлексов.сантиметровая лента,тономотр,часы. Алгоритм действий: 1.Выясните: -характер болей (острые,тупые,режущие,стреляющие,давящие) -локализацию болей(поверхностные,глубокие,опоясывающие) -интенсивность -причину(поднятие тяжестей, пшодинамия.переохлаждение) 2.Пропальпируйте остистые отростки шейных,грудньгх,поясничных и крестцовых позвонков З.Прьпальпируйте паравертебральные точки справа и слева от позвоночника на расстоянии 1,5-2см от средней линии в шейном отделе, 2-Зсм в грудном и поясничном отделах. В пояснично-кресцовой области паравертебральные точки называются точками Гара. 4.Для определения болезненности по ходу седалищного нерва : -пропальпируйте срединно-ягодичную точку -пропалытируйте середину ягодичной складки - пропалытируйте центр подколенной ямки - пропалытируйте середину икроножной мышцы -пропальпируйте нижний край наружной лодыжки 5.0пределение симптомов натяжения Симптом Ласега(1,2) У лежащего на спине больного поднимите вверх выпрямленную ногу за пятку.При этом возникает усиление боли в поясничной области, по ходу седалищного нерва и тоническое защитное напряжение разгибателей ноги(первая фаза).Боль исчезает при сгибании ноги в коленном суставе (вторая фаза)вследствии уменьшения натяжения седалищного нерва. Перекрестный симпом Ласега.У лежащего на спине больного поднимите прямую здоровую ногу.Это вызыает боль в пояснице или по ходу седалищного нерва с противоположной стороны. Симптом Нери.Согните голову вперед,это вызывае боль в пояснице. Симтом Сикара.Резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва Завершение манипуляции: Данные используются для постановки диагноза Примечание: определение болевых точек проводится надавливанием подушечкой большого пальца врача или ритмичным покалачиванием- вибрацией точки кончиком полусогнутых И-Шпальцев в течение Юсекунд. Литература Основная:С.М.Бортникова,Т.В.Зубахина»Нервные и психические болезни»Ростов-на-Дону «Феникс»2008 Дополнительная:Кайшибаев С.К.Неврология 1том, ИИА»Айкос»2003 И.В.Яромич»Сестринское дело и манипуляционная техника»,Минск,2011г 8.4. Стандарт Подготовка к внутрикожной новокаиновой блокаде по Аствацатурову» Цель:подготовить инструментарий и пациента к блокаде. Показания заболевания нервной системы с болевым мышечно-тоническим компонентом(висцеральный кожно-болевой синдром,миалгии, невралгический и невритический синдромы.неврально-симпатический синдром,ганглионарно-симпатический синдром) Противопоказания: воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки Возможные осложнения: токсические явления,которые иногда наблюдаются при-введении новокаина:головная боль,головокружение, бледность,потливость Ресурсы: -2-3стерильных шприца объемом 20мл; -5% р-р йода -спирт -стерильные ватные шарики, салфетки; -0;5% раствор новокаина 40-60мл 358 Алгоритм действий: Перед выполнением манипуляции действия медсестры: -вымойте руки стандартным способом; -обработайте епиртсодержащим антисептиком; -на манипуляционном столике поместите: 2-Зстерильных шприца объемом 20мл; 5% р-р йода,спирт ,стерильные ватные шарики,салфетки,0,5% раствор новокаина 40-60мл; -уложите пациента на кушетку Проведение процедуры-врачебная манипуляция Завершение процедуры: Врач моет руки,снимает перчатки и опускает их в дез раствор Примечание: Наблюдение за пациентом проводится от ЗОминут до 2-х часов,в течение которых он должен лежать до полной нормализации самочувствия. Литература Основная:С.М.Бортникова,Т.В.Зубахина»Нервные и психические болезни»Ростов-на-Дону «Феникс»2008 Дополнительная: Кайшибаев С.К.Неврология 1том, ИИА»Айкос»2003 И.В.Яромич»Сестринское дело и манипуляционная техника»,Минск,2011г 8.5. Стандарт «Исследование менингеального синдрома» Цель:исследование объективных мышечно-тонических менингеальных симптомов Показания головная боль диффузного характера,боли в затылке,рвота не связанная с приемом пищи,гиперестезия к зрительным .слуховым раздражителям. Противопоказания: нет Возможные осложнения.нет Ресурсы: кушетка,стул,фонендоскоп,тономотр,часы. Алгоритм действий: 1.0пределите позу больного. При менингите больной лежит на боку,закинув голову назад,поджав ноги к животу,живот втянут. Поза» лягавой собаки» 2.Для определения ригидности мышц затылка положите свою ладонь под затылок больного и попытайтесь согнуть голову. При наличии ригидности голова не сгибается из-за рефлекторного напряжения мышц затылка З.Для определения симптома Кернига согните ногу больного в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом.затем попытайтесь разогнуть ногу только в коленном суставе.При положительном симптоме это не удается из-за рефлекторного напряжения сгибателей стопы. 4.Для определения симтомов Брудзинского -верхнего попытайтесь согнуть голову ,при этом голова не сгибло ГМ ." сгибаются ноги -среднего надавите на лобок,при этом сгибаются ноги -нижнего при исследовании симтома Кернига с одной стороны. 11 ш >m и ч другая нога 5.Для исследования симтома Менделя -надавите на переднюю стенку наружного слухового прохода,это вызыает боль и болезненную гримасу на половине лица. б.Для определения скулового рефлекса Бехтерева-постучите по скуловой дуге молоточком.появляется болевая гримаса на этой половине лица и усиливается головная боль. Завершение манипуляции: Данные используются для постановки диагноза Примечание: Литература Основная:С.М.Бортикова,Т.В.Зубахина»Нервные и психические болезни»Ростов-на-Дону «Феникс»2008 Дополнительная: Кайшибаев С.К.Неврология 1том, ИИА»Айкос»2003 И.В.Яромич»Сестринское дело и манипуляционная техника»,Минск,2006г 8.6. Стандарт Острый галлюцинаторно-параноидный синдром. Цель: является снижение интенсивности болезненных проявлений, позволяющее обеспечить доставку пациенту в стационар и проведение первичного обследования дежурным психиатром. Показание : растерянность, напряженность, страх, тревожность, подозрительность, бред, истинные и псевдогаллюцинации, двигательное возбуждение, импульсивные действия. Противопоказания: нет. Возможные осложнения: экстрапирамидные реакции, коллаптоидные состояния. Ресурсы: шприцы, иглы, полотенце, набор медикаментов, наличие достаточного количества медперсонала (3-4 человека) указание по наблюдению и использованию медикаментов отдает только лечащий врач. Алгоритм действий: • Надзор за пациентом. • При совершении агрессивных, разрушительных действий, попытки суицидальных действии, представляющие опасность для себя и окружающих- меры физического ограничения с помощью табельных средств. • Подойти к пациенту, держа матрац или одеяло для смягчения ударов которые может нанести пациент. • Поставить кровать на середину палаты для обеспечения доступа к пациенту. • Фиксировать ноги выше колен, руки ближе к кистям, плечи для адекватной фиксации пациента. • Удержать голову, наложив на лоб полотенце и прижав его концы к подушке для профилактики травматизма. • Меры, направленные на ликвидацию возбуждения. • Купировать психомоторное возбуждение - аминазин-5 0-100 мг в/м или в/в. Тизерцин- 50-100 мг. • Купировать галлюцинаторное и бредовое возбуждение-галоперидол- 5-10 мг в/м, трифтазин- 10-20 мг в/м. 360 Примечание: Используемая литература: «Нервные и психические Гкшезни» авт. СМ. Бортникова. Т.В. Зубахина. 8.7. Стандарт Маниакально-депрессивный синдром. Цель: является снижение интенсивности болезненных проявлений, позволяющее обеспечить доставку пациенту в стационар и проведение первичного обследования дежурным психиатром. Показание: подавленное настроение - от глубокой тоски и речедвигательной заторможенностью, сверхценные идеи- от чувства малоценности до убеждения в собственной виновности, греховности, меланхолическое возбуждение, во время которого пациент наносит себе повреждения, пытаясь покончить с собой. Повышенное настроение -психомоторное возбуждение сопровождающее ускорением психических процессов ( мышления, речи), в более тяжелых случаях отмечается бессмысленность мышления и речи, психомоторное возбуждение. Противопоказания: нет. Возможны осложнения:- головная боль, потливость, сердцебиение, коллаптоидные реакции. Ресурсы: шприцы, иглы, полотенце, набор медикаментов наличие достаточного количества медперсонала (3-4 человека) указание по наблюдению и использованию медикаментов отдает только лечащий врач. Алгоритм действий: • Надзор за пациентом. • При совершении агрессивных, разрушительных действий, попытки суицидальных действии, представляющие опасность для себя и окружающих-меры физического ограничения с помощью табельных средств. • Подойти к пациенту, держа матрац или одеяло для смягчения ударов которые может нанести пациент. • Поставить кровать на середину палаты для обеспечения доступа к пациенту. • Фиксировать ноги выше колен, руки ближе к кистям, плечи для адекватной фиксации пациента. • Удержать голову, наложив на лоб полотенце и прижав его концы к подушке для профилактики травматизма. • При депрессивном состоянии- мелипрамин-100мг ( при заторможенности), амитриптилин- 50-100 мг или тизерцин -50-150 мг( купирование тревожно-депрессивного состояний. • Купировать психомоторное возбуждения. • При маниакальном состоянии- аминазин-50-ЮОмг.галоперидол-Ю-гОмг, тизерцин-50-100мг. Примечание: Используемая литература: «Нервные и психические болезни» авт. СМ. Бортникова. Т.В. Зубахина. 361 8.8. Стандарт Название стандарта: Кататоно-гебефренический синдром. Цель: является снижение интенсивности болезненных проявлений, позволяющее обеспечить доставку пациенту в стационар и проведение первичного обследования дежурным психиатром. Показание: аффективные нарушения (злоба, ярость) с сочетанием двигательных нарушении (ступора и субступора .импульсные поступки, повторение жестов окружающих, кривляние, гримасничанье) и речевыми ( бессвязность, неологизмы, повторение высказываний окружающих). Может быть крайний вариант-агрессивное поведение: пациенты бросаются на окружающих, бьют их, рвут одежду. Противопоказание: нет. Возможные осложнения: головная боль, потливость, сердцебиение, коллаптоидные реакции. Ресурсы: шприцы, иглы, полотенце, набор медикаментов,наличие достаточного количества медперсонала (3-4 человека)указание по использованию медикаментозных средств отдается только лечащим врачом. Алгоритм действий: Надзор за пациентом. Подойти к пациенту, держа матрац или одеяло для смягчения ударов которые может нанести лациент. Поставить кровать на середину палаты для обеспечения доступа к пациенту. Фиксировать ноги выше колен, руки ближе к кистям, плечи для адекватной фиксации пациента. Удержать голову, наложив на лоб полотенце и прижав его концы к подушке для профилактики травматизма. Купирование психомоторного возбуждения. Аминазин- 100-200мг в/м. Тизерцин-100-200мг в/м. Препараты обладающие избирательным антипсихотическим действием. Трифтазин- 20-40 мг в/м. Галоперидол-10-20 мг в/м. Постоянное наблюдение за пациентом. Примечание: Используемая литература: «Нервные и психические болезни» авт. С.М.'Бортникова. Т.В. Зубахина. 8.9. Стандарт Эпилептический статус. Цель: является снижение интенсивности болезненных проявлений, позволяющее обеспечить доставку пациенту в стационар и проведение первичного обследования дежурным врачом. Показание: состояние характеризуется серией часто повторяющихся эпилептических припадков, в промежутках между которыми сознание не восстанавливается. Противопоказание: нет. Возможные осложнения: нарастающее изменение личности,эпилептическое слабоумие, эпилептические психозы. Ресурсы: шприцы, иглы, аппарат для измерения артериального давления, роторасширитель, шпатель обернутый ватой или марлей, набор медикаментов- седуксен, глюкоза, натрия оксибутират, ингаляционный наркоз с закисью азота в смеси с кислородом. Обязательные условия: указание по наблюдению за пациентом отдает только лечащий врач. Алгоритм действий: • Для предупреждения травматизма и возможности аспирации укладываем пациента. • Положить под спину пациента валик. • Обеспечиваем удобную позу для манипуляции. • Распустите пояс. Расстегните пуговицы, снимите обувь для профилактики травматизма. • Повернуть голову набок. Обеспечить проходимость дыхательных путей, не допуская западения языка. • Извлечь съёмные зубные протезы, аспирировать слизь из полости рта, глотки и ввести воздуховод. • Вставить между коренными зубами пациента шпатель для предупреждения прикусывания языка и щек во время припадка. • При нарушении самостоятельного дыхания проводится интубация трахеи. • Противосудорожная терапия: • Седуксен-10-20 мг в\в медленно, с 20мл 40% раст-ра глюкозы. • Натрия оксибутират 10мл 20% раствора в/в медленно. • Если приступ не купируется применяют ингаляционный наркоз с закисью азота в смеси с кислородом. Осуществлять постоянное наблюдение за пациентом. Используемая литература: «Нервные и психические болезни» авт. СМ. Вортникова. Т.В. Зубахина. 8.10. Стандарт Экспресс- метод исследования психического статуса (описание психического состояния пациента). Цель: исследование статуса. Показание: психические расстройства включая в себя неврозы, неврозоподобные состояния, расстройства личности. Противопоказание: нет. Возможные осложнения: нет. Обязательное условие: указание по наблюдению за пациентом отдас i только лечащий врач. Алгоритм действий: • Ориентация- попросить пациента указать год, врсми года, число, день. Максимальный бал-5 • Попросить пациента сообщить, где он в настоящий момент находится. Максимальный бал-5 • Немедленное восприятие- назвать три связанных др) iIдругом предмета, затем попросить пациента пои гори ■ IМаксимальный бал-3 • Внимание и счет- попросить пациента последовнк п.ми вычитать из 100 по 7. Попросить пациента произнес iи слово наоборот. Максимальный бал- 5. • Отсроченное воспроизведение- попросить пациента вспомнить три предмета, названных при проверке немедленного воспроизведения, максимальный бал-3, • Речь и праксис- указать на карандаш или часы и попросить пациента назвать эти предметы. Максимальный бал-2. • Попросить пациента повторить- Ни «да», ни»но», не «или». Максимальный бал-1. • Попросить выполнить последовательность три дей( ( взять лист бумаги, сложить его вдвое, положить на стол).максимальный бал-3. • Попросить выполнить письменную шютрукцию (закройте глаза). Максимальный бал-1. 1• Попросить придумать и написать любое короткое предложение, максимальный бал-1. • Попросить пациента нарисовать рисунок фигур. Максимальный бал-1. Примечание: максимальный общий бал-30. Если бал менее-24 это свидетельствует о возможном делирии или деменции. Общий бал от-1К >ю 23 указывает на легкие или умеренные нарушения, ниже-17- на тяжелы! Используемая литература: «Нервные и психические болезни» am. СМ. Бортникова. Т.В. Зубахина. |