Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук.

• Название: Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук.
• Дата: 13.03.2019
• Размер: 493.08 Kb.
• Имя файла: doc180429774_474681594.pdf
• Тип: Задача; #70246
• страница: 1 из 7

Задача №1
У больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук. При ходьбе больной «тянет» ноги. Резкое повышение сухожильных рефлексов на ногах, симптомы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Отсутствие всех брюшных рефлексов, задержка мочи и кала.
Вопросы по задаче:
1.
Какие образования поражены и на каком уровне?
2.
Охарактеризуйте варианты нарушений функций тазовых органов.
3.
При каких заболеваниях выявляется подобная симптоматика?
4.
Проведите дифференциальную диагностику этих заболеваний.
5.
Назначьте лечение при данных заболеваниях.
Поражение передних рогов и пирамидных путей на уровне шейного утолщения. Болезнь двигательного нейрона, вертеброгенная миелопатия.
Задача №2
У больного отмечаются боли в дистальных отделах рук и ног, чувство онемения в них, утрата всех видов чувствительности на руках в виде «перчаток», на ногах в виде «носков», выпадение на руках лучезапястных, на ногах ахилловых и подошвенных рефлексов. При стоянии и ходьбе с закрытыми глазами наблюдается неустойчивость и падение в различные стороны.
Вопросы по задаче:
1.
Определить что поражено.
2.
Обосновать топический диагноз.
3.
Как называется описанный тип расстройства чувствительности?
4.
Каков вариант атаксии у больного?
5.
Дайте классификацию заболеваний, проявляющихся подобным синдромом.
Синдром полинейропатии. Сочетанное нарушение двигательных и чувствительных функций в дистальных отделах конечностей с проявлениями сенситивной атаксии.
Тип расстройства чувствительности полиневретический
Задача №3
Боль в левой половине тела (особенно в руке), левосторонняя гемигипестезия с гиперпатией, дизестезией, в пальцах левых конечностей нарушено мышечно-суставное чувство. Пальцы левой кисти совершают слабые червеобразные движения. Выявляется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Иногда отмечается насильственный плач.
Вопросы по задаче:
1.
Определите локализацию патологического процесса.
2.
Дайте характеристику описанным симптомам.
3.
Объясните происхождения симптомов.
4.
Перечислите заболевания, при которых наблюдаются подобные нарушения.
5.
Назначьте обследование и лечение.
Таламус справа.
Задача №4
Слабость мышц обеих стоп при отсутствии их атрофии. Коленные рефлексы нормальные, ахилловы – повышены, клонус стоп, двусторонний симптом Бабинского. Задержка мочи и

кала, брюшные рефлексы и чувствительность сохранены.
Вопросы по задаче:
1.
Какие образования поражены?
2.
Для какого заболевания характерен этот вариант поражения?
3.
Каков этиопатогенез этого заболевания?
4.
Охарактеризуйте методы диагностики.
5.
Назначьте лечение.
Поражены пирамидные пути на уровне L5 с двух сторон
Задача №5
У больного внезапно (во время еды, разговоров, ходьбы и др.) возникают приступы непреодолимой сонливости, длящиеся обычно до 10 – 15 минут, а иногда и более.
Разбудить больного можно легко. Тонус мышц во время приступа снижается, отчего больной иногда падает. Ночной сон беспокойный, при пробуждении больной, находящийся в полном сознании, долго не может двигать конечностями, разговаривать, затем это состояние проходит. Иногда при смехе больной падает из-за резкой слабости в ногах («ноги подкашиваются»).
Вопросы по задаче:
1.
Как называется указанный синдром?
2.
Где находится очаг поражения?
3.
При каких заболеваниях наблюдается подобный симптомокомплекс?
4.
Назначьте обследование для уточнения диагноза.
5.
Определите тактику лечения.
У больного имеются синдромы нарколепсии и катаплексии. Очаг поражения на уровне ретикулярной формации
Задача №6
У больного резко снижена сила ног, отмечаются атония и атрофия мышц ягодичной области, задней поверхности бедер, голеней и стоп. Анальный рефлекс вызывается, коленные рефлексы снижены, ахилловы и подошвенные отсутствуют. Выявляется
«седловидная» анестезия по задней поверхности бедер, голеней и пяток. Нарушены функции тазовых органов в виде задержки мочи и стула.
Вопросы по задаче:
1.
Определите, где находится поражение.
2.
Перечислите заболевания, при которых может наблюдаться описанная симптоматика.
3.
Проведите дифференциальную диагностику этих заболеваний.
4.
Назначьте дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза.
5.
Определите тактику лечения.
Поражение находится на уровне сегментов S1-S2, полное поперечное поражение спинного мозга на этом уровне (синдром эпиконуса)
Задача №7
Больной жалуется на жестокие стреляющие боли в ногах и в области промежности, резко усиливающиеся при кашле и чихании. Активные движения ног у него отсутствуют.
Выявлены атония и атрофия мышц ног. Выраженная гипестезия всех видов чувствительности на нижних конечностях и в области промежности. Кремастерные, коленные, ахилловы, подошвенные и анальный рефлексы не вызываются, патологических рефлексов нет. Наблюдается истинное недержание мочи и кала.

Вопросы по задаче:
1.
Определите, что поражено.
2.
Охарактеризуйте типы нарушения функций тазовых органов.
3.
Назовите возможные этиологические факторы при данном уровне поражения?
4.
Назначьте обследование пациента.
5.
Определите тактику лечения.
Поражён конский хвост
Задача №8
Больной жалуется на слабость кисти и пальцев, похудание кисти и нижней части предплечья, онемение, отек и боль в кисти, ползание «мурашек» и покалывание по внутреннему краю руки. При осмотре - цианоз, легкая отечность кисти, отсутствие движений в ней, атония, парез и атрофия мышц тенара и гипотенара, межкостных и червеобразных мышц, гипестезия в виде широкой полосы по внутренней стороне предплечья и плеча до подмышечной впадины, отсутствие триципитального и карпорадиального рефлексов.
Вопросы по задаче:
1.
Определите локализацию процесса?
2.
Перечислите типы нарушения чувствительности.
3.
Укажите возможные этиологические факторы данного синдрома.
4.
Назначьте необходимое обследование.
5.
Назначьте лечение при данном заболевании.
Поражён нижний пучок плечевого сплетения
Задача №9
Больной жалуется на боль, онемение и покалывание в пояснице и левой ноге, затруднение ходьбы, поворотов в стороны, наклонов вперед, назад и влево. При осмотре слева выявляется гипестезия в виде полоски от позвоночника через поясницу, ягодицу, наружную часть бедра, передненаружную часть голени и тыл стопы до большого пальца ноги, гипотония, гипотрофия и слабость мышц-разгибателей большого пальца стопы, симптом Ласега + 80 0
справа, + 60 0
слева; положительные симптомы Нери, Дежерина.
Вопросы по задаче:
1.
Определите локализацию процесса?
2.
Перечислите этиопатогенетические факторы, приводящие к развитию данного поражения.
3.
Назначьте дополнительное обследование.
4.
Определите подходы к лечению.
5.
Определите прогноз заболевания и способы его профилактики.
Поражён корешковый нерв L5
Задача №10
Больной жалуется на пошатывание при стоянии и при ходьбе в обе стороны, особенно в темноте. Объективно: черепно-мозговые нервы без особенностей. Парезов конечностей нет. Снижен тонус мышц в ногах. Атаксия при пяточно-коленной пробе с обеих ног.

Симптом Ромберга резко положителен при закрытых глазах. При ходьбе с закрытыми глазами падает, при открытых глазах идет, широко расставив ноги и глядя под ноги.
Вопросы по задаче:
1.
Какая атаксия описана в задаче?
2.
Какие варианты атаксий необходимо дифференцировать?
3.
Что указывает на этот вариант нарушения координации?
4.
Где локализуется очаг?
5.
При каких заболеваниях может наблюдаться подобная симптоматика?
Поражение задних столбов спинного мозга на уровне грудных сегментов
Задача №11
У больного имеются боли в левой половине лица и снижение чувствительности в этой области, паралич мимических мышц слева, снижение слуха на левое ухо, атаксия в левых конечностях и пошатывание влево в позе Ромберга.
Вопросы по задаче:
1.
Определите локализацию очага.
2.
Для каких заболеваний характерна подобная локализация?
3.
Определите план обследований пациента.
4.
Проведите дифференциальную диагностику заболеваний, при которых наблюдается данный синдром.
5.
Охарактеризуйте тактику лечения данных заболеваний.
Процесс в области левого мосто-мозжечкового угла
Задача №12
Больной жалуется на затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, иногда тянущие и ноющие боли в глубине верхней части живота, больше справа, чаще ночью, иногда – икоту, боль в надплечье и шее справа. При неврологическом исследовании рефлекторно- двигательных, координаторных нарушений, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. При осмотре грудной клетки и живота во время акта дыхания выявляется инверсия дыхательных движений по отношению к фазам дыхания, экскурсия движений правой половины грудной клетки явно снижена. При надавливании между ножками m.sternoclеidomastoideus выявляется болезненность.
Вопросы по задаче:
1.
Что поражено?
2.
Определите локализацию патологического процесса?
3.
Укажите этиопатогенетические факторы, приводящие к поражению на этом уровне.
4.
Назначьте обследование, необходимое для уточнения диагноза.
5.
Определите тактику лечения больного.
Правый диафрагмальный нерв
Задача №13
Больной, жалуется на изменение голоса, невозможность глотания. При исследовании: синдром Горнера справа. Горизонтальный нистагм, появляющийся при движении глазных яблок в стороны, ярче выраженный при взгляде вправо. Гипестезия правой половины лица в медиальных его отделах. Мягкое небо справа свисает, язычок отклоняется влево.
Отсутствуют глоточный и небный рефлексы справа. В правых конечностях нарушено мышечно-суставное чувство, слева центральный гемипарез и гипестезия поверхностной

чувствительности по гемитипу. Атаксия при выполнении координаторных проб справа, дисметрия, адиадохокинез в правой руке.
Вопросы по задаче:
1.
Как называется описанный синдром?
2.
Определите локализацию очага.
3.
При каких заболеваниях может наблюдаться подобный симптомокомплекс?
4.
Назначьте необходимое обследование для уточнения диагноза.
5.
Проведите дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся данным синдромом.
Поражена правая половина продолговатого мозга в области двойного ядра
IX-X пар черепных нервов. Альтернирующий синдром Валленберга-
Захарченко.
Задача №14
Мужчина 42 лет поступил в приемное отделение больницы из дома, где в течение нескольких последних часов развилось шесть приступов с потерей сознания, судорогами во всем теле, пеной изо рта. Детали ближайшего анамнеза точно не известны. Со слов соседей, несколько дней назад перенес простуду, злоупотребляет алкоголем, около года назад был одиночный судорожный припадок. При осмотре вял, заторможен. Глаза открыты, но на вопросы не отвечает.
Зрачки одинаковой ширины, правильно реагируют на свет, фиксирует взгляд на окружающих предметах. Поворачивает голову на громкую речь. Лицо симметричное, язык по средней линии со следами прикуса с обеих сторон, глотает. Реагирует медленными движениями в конечностях на болевые раздражения. Сопротивляется осмотру. Сухожильные рефлексы оживлены, равномерные с обеих сторон. Непостоянные стопные симптомы Бабинского. Слабоположительные симптомы Кернига и ригидность мышц затылка. Кожные покровы бледноваты, несколько свежих ссадин в области темени и лба. АД 160/90 мм. рт.ст., пульс 100, ритмичный, запаха алкоголя нет. Дыхание около 20 в минуту. В момент осмотра развились генерализованные судорожные приступы.
Вопросы по задаче:
1.
Как можно квалифицировать состояние больного?
2.
Определите состояние сознания.
3.
Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
4.
Перечислите заболевания, которые могут быть причиной описанных нарушений.
5.
Перечислите диагностические критерии эпилептического статуса.
Диагноз:
Эпилептический статус, алкогольная энцефалопатия с эпилептиформным синдромом.
1.
Как можно квалифицировать состояние больного?
Состояние больного тяжелое.
2.
Перечислите критерии оценки его состояния. а) Нарушение сознания. б) Повышение АД до 160/90 мм. рт. ст. г) Тахикардия (пульс 100 уд/мин). д) Возникновение частых судорожных припадков – эпилептический статус.
3.
Определите состояние сознания.
Спутанность сознания: вялость, заторможенность, поворот головы на громкую речь, реакция на боль медленными движениями конечностей,

сопротивление осмотру, отсутствие речевого контакта (несмотря на открытые глаза, фиксацию взгляда на окружающих предметах нормальное состояние зрачков).
4.
Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
Эпилептический статус, алкогольная энцефалопатия с эпилептиформным синдромом.
5.
Перечислите заболевания, которые с учетом анамнеза и данных обследования могут быть причиной описанных нарушений (план дифференциальной диагностики).
Эпилепсия (развернутые припадки с потерей сознания, пеной у рта, судорогами во всем теле).
Черепно-мозговая травма свежие ссадины на голове, (прикус языка, вероятнее всего, обусловлен травматизацией во время последних эпиприпадков),
Менингит. Опухоль головного мозга.
6.
Перечислите диагностические критерии эпилептического статуса.
Приступы, повторяющиеся один за другим без существенных временных промежутков, угнетение сознания (больной не приходит в сознание).
7.
Определите объем неотложной терапии, тактику введения больного. а) Введение реланиума, седуксена, сибазона в/в медленно 2 мл 0,5% на
20 мл физраствора (возможно повторное введение). б) Предохранительные мероприятия во время припадка (профилактика прикусывания языка, мягкая фиксация головы, во время приступа). в) Госпитализация в срочном порядке в неврологическое отделение многопрофильной больницы или реанимационное отделение, если статус не купирован.
8.
Ваши представления о необходимых методах обследования для установления окончательного диагноза.
- R-графия черепа
- глазное дно
- МРТ, КТ головного мозга
- ЭЭГ, ЭХО-ЭС
- люмбальная пункция
- анализ крови на токсические вещества (в том числе алкоголь)
- общий анализ крови, мочи
- глюкоза крови.
9.
Каковы действия после «выведения» больного из эпилептического статуса?
Стационарное лечение в неврологическом отделении. Подбор противосудорожной терапии для постоянного приема (финлепсин, препараты вальпроевой кислоты, фенобарбитал).

Задача №15
У больного выявляются: лицевая асимметрия, расширение левой глазной щели, неполное ее смыкание и «подкатывание» глазного яблока вверх при попытке закрыть глаз, симптом
«ресниц», опущение левого угла рта, выливание жидкой пищи из него, перекос рта вправо, симптом «ракетки», слезотечение из левого глаза, снижение надбровного, роговичного, конъюктивального рефлексов слева. В правых конечностях отмечается снижение силы до 2 баллов, повышение глубоких рефлексов, рефлексы Россолимо и
Жуковского, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, выпадение брюшных рефлексов справа.
Вопросы по задаче:
1.
Где расположен патологический очаг?
2.
Как называется описанный выше синдром?
3.
Патологией каких неврологических структур обусловлена указанная симптоматика?
4.
При каких заболеваниях наблюдается этот синдром?
5.
Назначьте обследование для уточнения диагноза и проведите дифференциальную диагностику.
Очаг расположен в области моста слева на уровне ядра лицевого нерва.
Симптоматика обусловлена поражение ядра лицевого нерва и пирамидного пути.
Синдром Мийара-Гюблера
Задача №16
Мужчину 48 лет беспокоят интенсивные распространенные головные боли, тошнота, рвота, шум в ушах, снижение слуха. Сонлив, вяло реагирует на обращенную речь, не узнает родственников, дезориентирован в месте и времени. Говорит тихо, невнятно. При осмотре определяются умеренно выраженные симптомы Кернига и ригидность мышц затылка, грубая асимметрия лица (глазная щель шире слева, рот смещен вправо).
Температура тела 38,5
о
С. Со слов родственников в течение трех недель жаловался на недомогание, головные боли, сонливость субфебрильную температуру. За помощью не обращался. Около года назад проходил флюорографическое обследование по поводу каких-то очаговых изменений в легких. Кровь: СОЭ 16 мм/ч, лейкоцитов 12,0х10 9
/л.
Цереброспинальная жидкость прозрачная, давление 340 мм. вод. ст., белок 2,0 г/л, плеоцитоз: 160х10 6
/л (80% лимфоцитов), глюкоза 1,2 ммоль/л. Через несколько часов в пробирке с ликвором появляется тонкая паутинообразная пленка.
Вопросы по задаче:
1.
Перечислите основные симптомы.
2.
Дайте оценку изменения состава ликвора.
3.
Поставьте топический диагноз.
4.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
5.
Определите тактику ведения больного.
Диагноз: Туберкулезный менингит.
1.
Перечислите основные неврологические симптомы (а, б) а) Оболочечные симптомы – умеренная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон. б) Общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота; сонливость, вялая реакция на обращенную речь, дезориентация во времени и месте; тихая невнятная речь (оглушенность).

в) Очаговые симптомы-периферический парез лицевого нерва слева шум в ушах, снижение слухапоражение слуховых нервов.
2.
Перечислите основные соматические
(общеинфекционные) расстройства.
Общеинфекционные симптомы – температура 38,5 градусов (ранее – субфебрилитет), воспалительные изменения в крови – повышение СОЭ, высокий лейкоцитоз.
3.
Дайте оценку изменению состава ликвора а) повышение ликворного давления, лежа – 340 мм. водн. ст. б) умеренный (сотни клеток), лимфоцитарный плеоцитоз (серозный характер) в) очень низкий уровень глюкозы, г) тонкая паутинообразная пленка после состояния ликвора.
4.
Поставьте топический диагноз
Ведущим синдромом является поражение оболочек головного мозга.
Кроме этого определяется периферический парез лицевого нерва и слуховых нервов.
5.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
Диагноз. Туберкулезный менингит.
Обоснование – медленное начало, сочетание общеинфекционных, общемозговых и оболочечных симптомов при характерной картине ликвор: (умеренный, лимфоцитарный плеоцитоз низкое содержание глюкозы, умеренное повышение белка, тонкая паутинообразная пленка), указании на изменения в легких на флюорограмме (последнее требует уточнения).
6.
Определите основные направления дифференциального диагноза.
С учетом типичных составляющих клинической картины диф. диагноз следует проводить с менингитами различной этиологии, прежде всего другими серозными менингитами, субарахноидальным кровоизлиянием, метастатическим процессом в оболочках.
7.
Подберите оптимальную схему неотложной терапии. а) Противотуберкулезная терапия – рифампицин, изониазид, этамбутол и т.д. б) Дезинтоксикация: гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы и натрия хлорида физиологические с добавлением витаминов и электролитов. в) Для уменьшения головной боли при температуре выше 38,6
о
С – аналитики, иногда – с добавлением димедрола, седуксена (литические коктейли).
8.
Ваша тактика ведения больного.
Госпитализация в специализированное учреждение
(противотуберкулезное).