Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук.

• Название: Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук.
• Дата: 13.03.2019
• Размер: 493.08 Kb.
• Имя файла: doc180429774_474681594.pdf
• Тип: Задача; #70246
• страница: 7 из 7

Вопросы по задаче:
1.
Обосновать топический диагноз.

2.
Обосновать предварительный клинический диагноз.
3.
Определить план диагностики и дифференциальной диагностики.
4.
Назначить лечение.
1.
Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне ствола мозга страдают связи вестибулярных ядер с системой медиального продольного пучка, на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, правого зрительного нерва.
2.
Рассеянный склероз, ремиттирующее течение.
3.
Для верификации диагноза
–
МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня Ig G олигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом.
4.
Лечение: пульс-терапия метилпреднизолоном 1г/сут в/в капельно – 5 –
7 дней, возможен плазмаферез, после купирования обострения – назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первого ряда (бета-интерфероны, копаксон).
Задача № 81
Мужчина 26-ти лет предъявляет жалобы на слабость в ногах и неловкость в руках, которые появились неделю назад и постепенно нарастают. Любит принимать горячую ванну, но в последний месяц отмечает, что после этого самочувствие стало ухудшаться: появляется головокружение и пошатывание при ходьбе, сохраняющееся в течение нескольких часов. Пять лет назад перенес правосторонний ретробульбарный неврит с хорошим восстановлением зрения. Тогда на магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме Т2 определялись множественные очаги повышенной интенсивности сигнала, преимущественно вокруг желудочков. Однако, несмотря на рекомендованное динамическое наблюдение у невролога, в последующие годы к врачу не обращался, так как чувствовал себя хорошо, считал себя здоровым.
В неврологическом статусе: снижение силы в ногах до 3-х баллов, оживление сухожильных рефлексов, клонусы стоп, симптом Бабинского с обеих сторон, интенционный тремор при пальце-носовой пробе и адиадохокинез с обеих сторон.
Вопросы по задаче:
1.
Обосновать топический диагноз.
2.
Обосновать предварительный клинический диагноз.
3.
Определить план диагностики и дифференциальной диагностики.
4.
Назначить лечение.
1.
Многоочаговое поражение головного и спинного мозга: на уровне спинного мозга - двустороннее повреждение пирамидных путей, поражение мозжечка или его путей, правого зрительного нерва.
2.
Рассеянный склероз, ремиттирующее течение.

3.
Для верификации диагноза
–
МРТ головного мозга с контрастированием и без, вызванные зрительные потенциалы, определение в ликворе уровня Ig G олигоклональных антител. Диф. диагноз с острым рассеянным энцефаломиелитом, нейросифилисом, нейроваскулитом.
4.
Лечение: пульс-терапия метилпреднизолоном 1г/сут в/в капельно – 5 –
7 дней, возможен плазмаферез, после купирования обострения – назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первого ряда (бета-интерфероны, копаксон).
Задача № 82
Больной 45 лет днем на работе внезапно почувствовал резкую головную боль, была однократная рвота, потерял сознание. В анамнезе: редкие эпизоды головных болей; в течение последних 2 лет наблюдалось 2—3 приступа головных болей.
Объективно: больной в сознании, в процессе осмотра периодически держится рукой за голову, беспокоен, стонет, рефлекторных и чувствительных нарушений в неврологическом статусе не выявлено, умеренно выражены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц 3 см, симптом Кернига с угла 140°.
Вопросы по задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назначьте обследование и лечение.
1. НМК-геморрагический инсульт по типу субарахноидального кровоизлияния.
2. РКТ/ МРТ головного мозга, люмбальная пункция, МР-ангиография,
(ангиография), консультация нейрохирурга, ОАК, б/х, эл-ты крови, сверт. сист. крови.
3. Хирургическое лечение, базисная (обеспечение адекватной оксигенации
(при необходимости ИВЛ), антигипертензивная терапия (ингибиторы
АПФ,β-адреноблокаторы), кардиальная поддержка (сердечные гликозиды, симпатомиметики), общие мероприятия по поддержанию и/или коррекции гомеостаза, купирование отека мозга(осмотические диуретики), мероприятия по профилактике и лечению висцеральных осложнений (ДВС-синдрома, флеботромбоза и т.д.), уход и наблюдение) и дифференцированная терапия
(нимотоп, ингибиторы протеаз).
Задача № 83
«Скорой помощью» доставлен мужчина 40 лет в связи с возникшими час назад дома судорожными припадками, в промежутках между которыми больной не приходит в сознание.
При осмотре: больной в коматозном состоянии. Периодически возникают тонико- клонические судороги. Тахикардия — 100 уд./мин. АД 140/80 мм рт. ст. Выявляется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Зрачки широкие, не реагируют на свет, мышечный тонус снижен, патологических рефлексов нет, на укол не реагирует.
Вопросы по задаче:

1.
Поставьте клинический диагноз.
2.
Неотложные мероприятия.
1.Эпистатус.
2. Мероприятия ,направленные на предупреждение асфиксии или ее ликвидацию (воздуховод, интубация), в/в медл. введение диазепама 2мл в
20мл 40 % р-ра глюкозы (при необходимости – повтор), госпитализация в отделение реанимации (в/в медл. до 70мл 1% р-ра тиопентал-натрия или оксибутират-натрия в/м. 1мл /кг 10% р-ра при отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом 2:1). Параллельно ведется наблюдение за дыханием, серд. д-тью, АД, КОС и коррекция нарушенных ф-й.
3. РКТ/ МРТ головного мозга, МР-ангиография (ангиография), б/х ан. крови, кровь на токс. в-ва.
Задача № 84
В приемный покой доставлена женщина 25 лет. Через несколько дней после острого респираторного заболевания появились опоясывающие боли и онемение на уровне угла лопатки. Утром не могла встать с постели из-за остро развившейся слабости в ногах.
При осмотре: движения в ногах отсутствуют, мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы отсутствуют, симптом Бабинского с обеих сторон. Анестезия с уровня Th5, отмечается задержка мочи.
Вопросы по задаче:
1.
Поставьте топический и клинический диагноз.
2.
Назначьте лечение.
1. Миелит, вероятно вирусной этиологии. Поперечное поражение спинного мозга на уровне Th5.
2. МРТ грудного отдела позвоночника.
3. Дезинтоксикационная терапия, гормональные п-ты, возможно противовирусные п-ты, уход, ЛФК, массаж, ФТЛ.
Задача № 85
У больной 25 лет в течение двух недель наблюдалась субфебрильная температура, лечилась по поводу ОРВИ. В последнее время состояние ухудшилось, наросли головные боли, два часа назад возник приступ потери сознания, сопровождающийся судорогами, нарушилась речь.
При осмотре: возбуждена, сенсорная афазия, сглажена правая носогубная складка, имеется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 60 уд./мин. Температура 38°С.
Вопросы по задаче:
1.
Поставьте клинический и топический диагноз.
2.
Назначьте обследование и лечение.

3.1. Энцефалит, вероятно вирусной этиологии с формированием очага в левой височной доле.
4.2.ОАК, анализ ликвора, МРТ головного мозга, б/х крови.
5.3. Дезинтоксикационная терапия, осмотические диуретики, противовирусные препараты, глюкокортикоидные гормоны, ноотропные, метаболические, вазоактивные препараты, симптоматическая терапия.
6.
Задача № 86
У больной 32 лет после физического напряжения в течение часа развилась выраженная общая слабость, слабость в руках и ногах, двоение в глазах, снижение звучности голоса, затруднение при глотании как твердой, так и жидкой пищи, расстройство дыхания.
Тревога и возбуждение в начале приступа сменились вялостью, адинамией, апатией.
Объективно: кожные покровы бледные, цианотичные, сухие. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, 120 уд./мин. Зрачки расширены, симметричны, объем движений глазных яблок ограничен, двусторонний птоз, парез мимической мускулатуры по периферическому типу с обеих сторон, афония, дизартрия, дисфагия, мягкое небо симметрично свисает, язык не высовывает. В конечностях — вялый глубокий тетрапарез. Недержание мочи и кала.
Вопросы по задаче:
1.
Поставьте диагноз.
2.
Проведите диф. диагностику.
3.
Назначьте лечение.
1. Миастенический криз.
2. Диф. диагноз с холинергическим кризом, пароксизмальной миоплегией.
3. госпитализация в реанимационное отделение, АХЭП (прозерин 2мл 0,05% в/в или п/к 3 раза ч/з 30 мин., метилпреднизолон, препараты калия, при необходимости ИВЛ, плазмаферез или гемосорбция, атропин 1мл, 0,1% р-ра для снижения саливации и бронх. секреции, при нарушениях серд. д-ти – коргликон, кофеин, кордиамин, кокарбоксилаза.
Задача № 87
У женщины 45 лет, в течение 10 лет страдавшей гипертонической болезнью, днем, после эмоционального напряжения, внезапно возникла резкая «кинжальная» головная боль, слабость в правых конечностях, нарушение речи. В течение нескольких часов нарастало угнетение сознания от оглушенности до глубокого сопора, отмечалась неоднократная рвота.
При осмотре: на вопросы не отвечает, инструкции не выполняет, на болевые раздражители реагирует движениями в левых конечностях. Кожные покровы гиперемированы, дыхание хрипящее, частое, АД 190/120 мм рт. ст., пульс 54 уд./мин, ритмичный.
Ригидность затылочных мышц 3 см, симптом Кернига — справа 150°, слева — 120°.
Зрачки реагируют на свет, слева зрачок расширен, глазные яблоки повернуты влево.
Правая щека при дыхании «парусит», правая носогубная складка сглажена. Отмечается умеренное, преходящее повышение тонуса в правых конечностях, повышение

сухожильных и периостальных рефлексов справа, отсутствие брюшных и подошвенного рефлексов справа, рефлекс Бабинского справа.
Вопросы по задаче:
1.
Поставьте диагноз.
2.
Назначьте дополнительные методы диагностики и лечения.
1.
Субарахноидальное кровоизлияние.