Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук.

• Название: Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук.
• Дата: 13.03.2019
• Размер: 493.08 Kb.
• Имя файла: doc180429774_474681594.pdf
• Тип: Задача; #70246
• страница: 2 из 7

Задача №17
Больной жалуется на приступообразное чувство онемения и «ползания мурашек» в области левой стопы, распространяющееся затем на левую голень, бедро, всю половину тела и сопровождающееся судорогами левых, а затем и правых конечностей с потерей сознания.
Вопросы по задаче:
1.
Как называются описанные приступы?
2.
Где находится основной очаг поражения?
3.
При каких заболеваниях наблюдаются описанные приступы?
4.
Назначьте необходимое обследование пациенту.
5.
Определите тактику лечения больного.
1.
Приступы Джексоновской эпилепсии (чувствительный джексон).
2.
Очаг поражения находится в постцентральной извилине на медиальной поверхности полушария
Задача №18
У больного левая рука сделалась неловкой, часто ронял из нее предметы, особенно если не было контроля зрения. Появилось ощущение, что у него «две левые руки», иногда
«терял» левую руку: не знал, в каком положении она находится.
Объективно: объем движений, сила и тонус мышц не нарушены. Слева атаксия при пальценосовой и неуверенность при пяточно-коленной пробах. Проба Ромберга - слегка пошатывается назад и влево. Нарушено мышечно-суставное чувство во всех сегментах левой руки. Понижение тактильной чувствительности и чувства локализации на левой стороне тела. Утратил представление о положении своей левой руки в пространстве, не различает правую и левую сторону. Сухожильные и периостальные рефлексы выше слева.
Брюшные рефлексы слегка ослаблены, справа отчетливее. Патологических рефлексов нет.
Вопросы по задаче:
1.
Укажите локализацию патологического процесса.
2.
Какие симптомы подтверждают установленный Вами топический диагноз?
3.
Выделите ведущие симптомы, характерные для поражения этих структур.
4.
Для каких заболеваний характерна описанная симптоматика?
5.
Назначьте обследование для уточнения диагноза.
1.
Первая теменная доля
2.
Нарушения мышечно-суставной, тактильной и локализационной чувствительности в левой руке, расстройство «схемы тела»
3.
Аутотопагнозия, псевдомелия, анозогнозия, амузия, нарушения корковой регуляции вегетативных функций, изменения в эмоционально-волевой сфере (апатия, абулия)
Задача №19
У больного отмечается апатия, снижение интеллекта, эйфория, нарушение памяти и критического отношения к своему состоянию, астазия-абазия, патологическая неопрятность, паралич взора вправо, моторная афазия, нарушение навыка письма, рефлексы орального автоматизма, хватательный рефлекс, левосторонняя аносмия.
Вопросы по задаче:
1.
Определите локализацию очага?
2.
Выделите наиболее типичные синдромы, характерные для данного уровня.
3.
Перечислите заболевания, при которых могут наблюдаться подобные расстройства?

4.
Назначьте необходимые обследования для дифференциации этих заболеваний.
5.
Определите тактику лечения.
В левой лобной доле полушария большого мозга.
Задача №20
У больного отсутствуют активные движения левой ноги, тонус мышц в разгибателях голени повышен. Коленный и ахиллов рефлексы слева выше, чем справа, брюшные - отсутствуют слева. На уровне левого соска отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности в виде узкого полупояса. С уровня сосков книзу утрачены справа болевая и температурная, слева – тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность.
Вопросы по задаче:
1.
Как называется такой синдром?
2.
Определите локализацию патологического процесса.
3.
При каких заболеваниях наблюдается подобная симптоматика?
4.
Назначьте обследование больному.
5.
Проведите дифференциальную диагностику заболеваний, при которых наблюдается данный синдром.
№20
Поражена половина поперечника спинного мозга слева на уровне 4-5-го грудных сегментов (задние рога, боковой и задний столбы). Это синдром
Броун-Секара. Он наблюдается при экстрамедуллярной опухоли и травмах спинного мозга.
Задача №21
Бригада скорой помощи вызвана на дом в 17 часов. Больной 52 лет. На вопросы не отвечает, на уколы не реагирует. Лицо цианотично-багровое. Пульс напряжен 80 уд/мин,
АД 230/140 мм рт.ст. Дыхание шумное, хриплое. Голова и взор повернуты вправо, правый зрачок расширен. При дыхании левая щека «парусит». Поднятые левые рука и нога падают быстрее правых. Тонус мышц левых конечностей ниже правых. Сухожильные рефлексы угнетены, но S>Д, слева симптом Бабинского. Левая стопа ротирована кнаружи.
Ригидность мышц затылка 2 см, симптом Кернига справа 150°, слева отрицательный.
Со слов родственников: страдает гипертонической болезнью 15 лет. Днем, убирая садовый участок, в 15 часов внезапно упал, потерял сознание, с 16 часов изменилось дыхание.
Вопросы по задаче:
1.
Охарактеризуйте состояние пациента.
2.
Поставьте предварительный диагноз.
3.
Какие минимальные дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
4.
Назначьте лечение.
5.
Решите проблему транспортабельности.
Состояние тяжелое
6.
Геморрагический инсульт
7.
Люмбальная пункция
8.
11арез взора влево, левосторонняя гемиплегия
9.
Дицинон, лазикс, аминокапроновая кислота, гипотензивные средства

10.
Транспортабелен в машине реанимационного отделения.
Задача №22
Больной 28 лет доставлен в приемное отделение центральной районной больницы. При поступлении возбужден, порывается встать, идти, в то же время жалуется на резкую головную боль, была рвота. Заболел внезапно: во время игры в волейбол вдруг почувствовал резкую головную боль "как удар предметом по голове", упал на несколько мин (2-3), потерял сознание, до случившегося считал себя здоровым.
При осмотре: кожные покровы бледные, пульс ритмичный 60 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. температура 37°. Тоны сердца чистые. Выявляется легкая слабость левых конечностей.
Ригидность мышц затылка 8 см, симптом Кернига под углом 100° с 2-х сторон, резко выраженны верхний и контралатеральный симптомы Брудзинского.
Вопросы по задаче:
1.
Какой синдром Вы считаете ведущим?
2.
Поставьте предварительный диагноз.
3.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4.
Какие дополнительные методы диагностики могли бы подтвердить Выше предположение?
5.
Нужны ли консультации других специалистов, если да, то каких?
Ведущим является менингеальный синдром.
6.
Субарахноидальное кровоизлияние.
7.
Менингит.
8.
Исследование ликвора, компьютерная томография, магнитно- резонансная ангиография.
9.
Консультация нейрохирурга.
Задача №23
Больной 35 лет предъявил жалобы на сильную распространенную головную боль, тошноту, наблюдалась рвота. Заболел остро. После простуды поднялась температура до
39
о,
тут же присоединились вышеуказанные жалобы. При неврологическом осмотре установлено: ригидность мышц затылка до 10 см, с.Кернига под углом 140° с обеих сторон, синдром Брудзинского верхний и нижний, положительный скуловой р.Бехтерева с обеих сторон.
При люмбальной пункции получен прозрачный бесцветный ликвор. Состав спинно- мозговой жидкости: цитоз 1506/3-502 в 1 мкл, все клетки лимфоциты; белок 0,33 г/л.
Вопросы по задаче:
1.
Поставьте топический диагноз.
2.
Оцените состав спинно-мозговой жидкости.
3.
Установите правильный клинический диагноз.
4.
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
5.
Определите лечение пациента.
1.
Поражены мозговые оболочки
2.
Клеточно-белковая диссоциация с лимфоцитарным плеоцитозом
3.
Острый серозный менингит (хориоменингит)

4.
Противовоспалительные средства
(кортикостероиты, интерферон, гаммаглобулин противовирусный), дезинтоксикация, аналгетики, легкая дегидротация.
Задача №24
Больная 20 лет внезапно почувствовала сильную головную боль, тошноту, наблюдалась повторная рвота. При осмотре невропатологом выявлен выраженный менингеальный синдром, высокая температура - до 41
о
, на коже рук и живота высыпания розового цвета.
При люмбальной пункции получен мутноватый бесцветный ликвор.
Лабораторное исследование спинно-мозговой жидкости: белок 0,66 г/л, цитоз 6075/3 (2023 в 1 мкл) - нейтрофилы 85%, лимфоциты 15% При микроскопии осадка ликвора выявлены бобовидной формы диплококки, располагающиеся внеклеточно, грамм-отрицательные.
Вопросы по задаче:
1.
Поставьте топический диагноз.
2.
Установите синдром патологии ликвора.
3.
Поставьте клинический диагноз.
4.
Назначьте лечение.
5.
Определите прогноз данного заболевания.
1.
Поражение мозговых оболочек
2.
Клеточно-белковая диссоциация, в плеоцитозе преобладают нейтрофиллы
3.
Первичный (менингококковый) менингит, менингококковая инфекция.
4.
Пенициллин или его полусинтетические аналоги. С переходом на антибиотик по чувствительности к нему возбудителя.
- сульфаниламиды
- дезинтоксикация
- легкая дегидротация, аналгетики.
Задача №25
Больная 19 лет после простуды в зимний период времени отмечала сильную головную боль, боль в крупных суставах и мышцах, повысилась температура до 40
о
. Вызванный на дом участковый врач диагностировал грипп. Было назначено лечение на дому. На 3 день от начала заболевания к головной боли добавилась тошнота и повторная рвота, оставалась температура в пределах 38
о
. Участковый врач проконсультировал больную у невропатолога. В неврологическом статусе выявлено: ригидность мышц затылка до 8 см, с. Кернига под углом 130° с обеих сторон, положительный скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон. Больная направлена на стационарное лечение. В больнице проведена люмбальная пункция. Получен прозрачный бесцветный ликвор, вытекавший под давлением 300 мм водного столба. Анализ ликвора: белок 0,33 г/л; цитоз 630/3-210 в 1 мкл
(все клетки лимфоциты). Глюкоза в ликворе в норме, фибриноидной паутинки не обнаружено.
Вопросы по задаче:
1.
Установите топический диагноз.
2.
Дайте оценку изменению состава ликвора.
3.
Поставьте клинический диагноз.
4.
Проведите дифференциальную диагностику.
5.
Назначьте необходимое лечение.
Поражение мозговых оболочек (менингеальный синдром)

6.
Клеточно-белковая диссоциация (плеоцитоз лимфоцитарный)
7.
Серозный менингит гриппозной этиологии
8.
Диф. диагноз с туберкулезным, сифилитическим, энтеровирусным, аденовирусным и острым серозным менингитам
9.
Интерфером противогриппозный, гаммаглобулин, кортикостероиды, деинтоксикационная терапия, легкая дегидротация (эуфиллин в/в, фурасемид).
Задача №26
Больной 45 лет в течение последнего года страдает очаговым туберкулезом легких, по поводу которого получал стационарное лечение, состоит на учете в тубдиспансере.
Весной после простуды почувствовал общее недомогание, появилась субфибрильная температура, вскоре добавилась головная боль, тошнота, наблюдалась рвота.
Освидетельствован фтизиатром, который после анализа рентгенограмм легких констатировал очаговый туберкулез легких. При неврологическом обследовании установлено: ригидность мышц затылка до 5 см; с. Кернига под углом 150
о с обеих сторон, верхний синдром Брудзинского.
При люмбальной пункции получен прозрачный, бесцветный ликвор. В анализе спинно- мозговой жидкости выявлено: белок – 1,66 г/л, цитоз 366/3-122 клетки в 1мкл
(лимфоцитов - 87%, неитрофилов-13%). Глюкоза ликвора-1,2 ммоль/л.
На вторые сутки в спинно-мозговой жидкости выпала фибриноидная паутинка.
Вопросы по задаче:
1.
Установите топический диагноз.
2.
Охарактеризуйте патологические изменения ликвора.
3.
Поставьте клинический диагноз.
4.
Назначьте соответствующее лечение.
5.
Определите прогноз заболевания.
1.
Поражены мозговые оболочки
2.
Клеточно-белковая диссоциация, плеоцитоз ликвора лимфоцитарный выпала фиброновая паутинка, снижено содержание глюкозы в ликворе
3.
Туберкулезный менингит
4.
Лечение всегда в стационаре комплекс противотуберкулезных препаратов
(стрептомицин, изониазид с вит. В6, рифампицин, пиразинамид.
Задача №27
Больной 40 лет, не женат, считал себя здоровым. Однако на 41 году жизни появилась упорная головная боль, отметил преходящее двоение в глазах. Обратился к невропатологу, который выявил легкую ригидность мышц затылка до З см симптом
Кернига под углом 150
о с обеих сторон, скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон, ограничение движения левого глаза кнаружи с диплопией. Больному предложено обследование в неврологическом стационаре, где произведена люмбальная пункция.
Получен прозрачный бесцветный ликвор, вытекавший под давлением в 300 мм водного столба. В анализе спинно-мозговой жидкости выявлено: белок 0,66 г/л, цитоз 312/3 или
104 клетки в 1 мкл (лимфоциты 93%, нейтрофилы-7%), положительная реакция
Вассермана. Содержание глюкозы в ликворе в пределах нормы, фибринной пленки не выпало. Дополнительно проведено серологическое исследование крови по типу реакции

Вассермана, которая оказалась положительной. При уточнении анамнеза выяснилось, что больной вел беспорядочную половую жизнь.
Вопросы к задаче:
1.
Установите топический диагноз.
2.
Дайте характеристику патологии спинно-мозговой жидкости.
3.
Установите клинический диагноз.
4.
Наметьте консультацию смежных специалистов.
5.
Назначьте адекватное диагнозу лечение.
1.
Поражены мозговые оболочки (менингеальный синдром)
2.
Клеточно-белковая диссоциация, плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов
3.
Серозный менингит сифилитической этиологии дерматовинеролога
4.
Консультация
5.
Противосифилитическое лечение.
Задача №28
Больной Б., 63 лет. Утром (после сна) почувствовал слабость левой руки и ноги, а также головокружение. Слабость их прогрессировала, и в течение трех дней развился паралич левых конечностей. Стал плохо видеть правым глазом.
Объективно: АД – 110/70 мм рт. ст., пульс 80 ударов в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца тихие. Снижена пульсация правой внутренней сонной артерии. Острота зрения: слева – 1,0, справа – 0,05. Поля зрения левого глаза сохранены. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета с четкими контурами, артерии сетчатки сужены, извиты. Опущен левый угол рта, язык уклоняется влево. Отсутствуют активные движения левой руки и ноги. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и разгибателе голени слева. Сухожильный и надкостничный рефлексы слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс
Бабинского слева. Определяется гемианестезия слева.
Анализ крови: СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 8000 в 1 мкл, протромбиновый индекс – 13%.
ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоритмов, преимущественно в левой области справа. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой внутренней сонной артерии на 3 см выше разделения общей сонной артерии на ее основные ветви.
Вопросы по задаче:
1.
Определить и обосновать топический диагноз.
2.
Каков предположительный клинический диагноз.
3.
Назначьте обследование пациенту.
4.
Определите тактику лечения.
5.
Каков прогноз данного заболевания.
Правая лобно-теменная область.
6.
Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, атеротромботический подтип. Окклюзия правой внутренней сонной артерии.
Задача №29
Родственники заметили, что выйдя из комнаты в коридор, больная не знает, как возвратиться обратно; стала «рассеянной», может неправильно одеться, разучилась готовить, не всегда понимает обращенную речь.

Объективно: опущен правый угол рта, парезов нет. Больная не понимает смысла сложных логико-грамматических фраз, не может нарисовать план своей комнаты, нарушен счет в пределах однозначных цифр. Гемигипестезия справа. Сухожильные рефлексы несколько выше справа.
Вопросы к задаче:
1.
Назовите нарушения, указанные в анамнезе и выявленные при обследовании.
2.
Определите локализацию патологического очага.
3.
Каков предположительный диагноз?
4.
Как уточнить диагноз?
5.
Консультация какого специалиста необходима?
1.
Семантическая афазия, конструктивная апраксия, акалькулия
2.
Процесс локализуется в теменно-височно-затылочной области слева
3.
Возможно ишемический инсульт в корковых ветвях левой средней мозговой артерии. Для уточнения диагноза необходим анамнез
(развитии заболевания острое или постепенное) и МРТ головного мозга
Задача №30
Больной М – 66 лет потерял сознание на улице. В кармане пиджака обнаружена карточка больного диабетом и справка о стационарном лечении по поводу И.Б.С., инфаркта миокарда, перенесенного год назад. Больной без сознания, кожные покровы лица цианотичны, кожа влажная. Пульс 67 ударов в минуту, аритмичный, число сердечных сокращений 96 (дефицит пульса 29), АД – 160/90 мм рт. ст. Дыхание шумное, ритмичное
(20 в минуту). Голова и взор повернуты вправо, левая щека «парусит». Левые конечности падают быстрее правых, тонус в них низкий, левая стопа ротирована кнаружи.
Менингиальных знаков нет.
Вопросы к задаче:
1.
Квалифицируйте состояние больного, оцените состояние сознания.
2.
Поставьте предварительный диагноз.
3.
Консультация каких специалистов необходима для постановки диагноза.
4.
Какие обследования необходимо провести срочно.
5.
Окажите неотложную медикаментозную помощь
Состояние тяжелое
6.
Ишемический инсульт
7.
Невропатолог, эндокринолог
8.
Исследование ликвора
9.
Реополиглюкин, трентал, коргликон.
Задача №31
Больной Г., 36 лет, находится в отделении реанимации, в сознании, адекватен, ориентирован, но активно жалоб предъявить не может, дыхание с помощью аппарата
ИВЛ, 16 в 1 минуту. Отвечает на вопросы, требующие односложного ответа, вертикальными движениями глазных яблок и закрыванием глаз. Другие движения отсутствуют, тонус мышц всех конечностей низкий, рефлексов нет. Легкие чувствительные расстройства в виде «чулок» и «высоких перчаток». В ликворе – белок 3 г/л.

Болезнь развилась в течение дня после полевых работ с ядохимикатами: сначала «было трудно идти», потом «слёг из-за слабости», «отказали руки», «потом стало трудно дышать и глотать».