Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук.

• Название: Задача 1 у больного атрофия мышц верхних конечностей, снижение сухожильных (глубоких) рефлексов и мышечной силы в руках. Фибрилляции и фасцикуляции в мышцах рук.
• Дата: 13.03.2019
• Размер: 493.08 Kb.
• Имя файла: doc180429774_474681594.pdf
• Тип: Задача; #70246
• страница: 4 из 7

Вопросы по задаче:
1.
Определите, где локализуется поражение.
2.
Обоснуйте топический диагноз.

3.
Охарактеризуйте проводниковый тип расстройства чувствительности.
4.
Как исследуются защитные рефлексы и каково их клиническое значение?
5.
При каких заболеваниях может наблюдаться подобная симптоматика?
Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 1-4-го шейных позвонков. О поражении пирамидных путей на этом уровне свидетельствует центральный паралич рук и ног, сопровождающийся резким ограничением подвижности диафрагмы, расстройством дыхания и икотой. Нижний уровень очага поражения соответствует 4-му шейному сегменту. Он не может спускаться на 5-й шейный сегмент, т.к. рефлексы с сухожилий двухглавых мышц высокие. Подтверждением верхнего уровня поражения спинного мозга является утрата всех видов чувствительности с области затылка книзу вследствие блокады проводников чувствительности на уровне указанного сегмента.
Проводниковый тип расстройства чувствительности характеризуется снижением или утратой различных ее видов с какого-либо уровня книзу.
Методика вызывания защитных рефлексов: при щипке, уколе или нанесении капли этилового эфира на выпрямленную парализованную ногу последняя непроизвольно сгибается. Защитные рефлексы – один из симптомов поражения пирамидных путей.
Задача № 52
У больного определяется триада Горнера с обеих сторон. Активные движения рук и ног отсутствуют. Наблюдаются атония и атрофия мышц плечевого пояса и рук. Тонус мышц ног повышен. Отсутствуют биципитальные, триципитальные и карпорадиальные рефлексы. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп.
Кожные брюшные рефлексы угнетены. Вызываются патологические рефлексы группы
Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Утрачены все виды чувствительности с области надплечий книзу (по проводниковому типу). Задержка мочи и стула.
Вопросы по задаче:
1.
Определите, где находятся поражение.
2.
Обоснуйте топический диагноз.
3.
Какие симптомы составляют триаду Горнера?
4.
При каких заболеваниях возможно возникновение данного синдрома?
5.
Назначьте обследование больному и проведите дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся данными нарушениями.
Поражен весь поперечник спинного мозга на уровне 5-8-го шейного и
1-2-го грудного сегментов.
6.
Периферический паралич рук свидетельствует о поражении передних рогов 5-8-го шейных и 1-2-го грудных сегментов, так как двигательные клетки передних рогов этих сегментов иннервируют мышцы верхних конечностей. На этом же уровне в спинном мозге ( при сохранности функции черепно-мозговых нервов) пострадали пирамидные пути, что проявляется центральным параличом ног, а также задержкой мочи и стула. Утрата всех видов чувствительности с уровня надплечий книзу является следствием поражения всех проводников чувствительности на

уровне 5-го шейного сегмента. Наличие триады Горнера с обеих сторон
– результат поражения боковых рогов 8-го шейного и 1-го грудного сегмента(цилиоспинальный центр) которые иннервируют три гладкие мышцы: орбитальную, расширяющую зрачок и мышцу хряща верхнего века. Дуга биципитального рефлекса замыкается на уровне 5-6-го шейных сегментов.
7.
Задача № 53
У больного 35 лет после простуды обострился правосторонний отит с гнойным отделяемым. На этом фоне повысилась температура, появилась резкая головная боль, вскоре присоединилась тошнота и повторная рвота. При клиническом осмотре в неврологическом статусе выявлена ригидность мышц затылка до 8 см, с. Кернига под углом 1500 с обеих сторон, симптомы Брудзинского верхний и нижний, положительный скуловой рефлекс Бехтерева с обеих сторон больше справа.
При люмбальной пункции получен мутный ликвор, бесцветный.
При анализе спинно-мозговой жидкости выявлены нейтрофилы до 2150 в 1 мкл, белок до
0,45 г/л.
Вопросы по задаче:
1.
Поставьте топический диагноз.
2.
Назовите синдром изменения спинно-мозговой жидкости.
3.
Поставьте клинический диагноз.
4.
Назовите адекватное лечение.
5.
Определите прогноз заболевания.
1.
Поражение мозговых оболочек
2.
Клеточно-белковая диссоциация с нейрофильным и лиоцитозом.
3.
Вторичный (отогенный) гнойный менингит.
4.
Пенициллин (или другой антибиотик, к кот. чувствительный возбудитель), сульфаниламиды, дезинтоксикация, аналгетики. Оперативное лечение гнойного отита решает лор-врач.
Задача № 54
Больной 40 лет, неделю назад после наклона вперед почувствовал резкую боль в пояснице, которая иррадиировала в правую ногу по заднее-наружной поверхности бедра и голени. Боли усиливаются при движениях, в вертикальном положении, кашле, сохраняются и в положении лежа ночью. Прием аналгетиков и согревание поясницы эффекта не дают. Боли в пояснице беспокоят несколько лет, впервые появились после подъема тяжести. После нагрузки и переохлаждения трижды наблюдались обострения заболевания. При последнем обострении к болям в пояснице присоединились боли в правой ноге, отмечался сколиоз. В момент осмотра отмечается ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при наклонах вперед и в стороны, сглаженность поясничного лордоза, правосторонний сколиоз, напряжение параветребральных мышц больше справа.
Болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне L
5
-S
1
справа и по ходу седалищного нерва.
Умеренный симптом Ласега справа. Гипестезия по задне-наружной поверхности бедра и голени справа, снижен правый ахиллов рефлекс.
Вопросы по задаче:

1.
Сформулируйте и обоснуйте топический диагноз.
2.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
3.
Определите основные направления дифференциального диагноза.
4.
Определите объем возможных дополнительных исследований.
5.
Перечислите основные компоненты терапевтической программы.
Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.
1.
Определите основные неврологические синдромы.
Признаки остеохондроза позвоночника – возникновение а) боль в пояснице и правой ноге. б) ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, правосторонний сколиоз (анталгический), напряжение паравертебральных мышц
(больше справа). в) симптом напряжения – с. Лассега.
2.
Что такое симптом Лассега.
Симптом Лассега: это болевой симптом натяжения седалищного нерва: при подъеме прямой ноги вверх (больной лежит на спине) появляется резкая боль по задней поверхности бедра, голени.
3.
Сформулируйте и обоснуйте топический диагноз.
Корешковый синдром – боли в пояснице, отдающие в правую ногу по заднее-наружной поверхности бедра и голени, усиливающиеся при движениях, в вертикальном положении, кашле (симптом Дежерина), болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне L
5
-S
1
справа и по ходу сидалищного нерва, умеренный симптом Лассега справа, гипестезия по задне-наружной поверхности бедра и голени справа, снижение правого ахиллова рефлекса. Указывают на поражение седалищного нерва (корешки Z
5
,S
1
,S
2
).
4.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
Клинический диагноз. Наличие поясничных болей несколько лет, их непостоянный характер, обострения после подъема тяжести и переохлаждения дают основания предположить наличие остеохондроза.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника (диска L
5
-S
1
) правосторонний корешковый синдром (Z
5
, S
1
,S
2
) справа в стадии обострения, умеренно выраженный мышечно-тонический синдром, выраженный болевой синдром.
5.
Определите основные направления дифференциального диагноза.
С учетом типичных составляющих клинической картины диф. диагноз следует проводить с корешковой стадией экстрамедуллярной опухоли той же локализации, туберкулезным спондилитом.
6.
Определите объем возможных дополнительных исследований.
- Люмбальная пункция.
- Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях (выявление признаков остеохондроза)

-
Магнитно-резонансная томография, рентгенкомпьютеная томография.
7.
Перечислите основные компоненты терапевтической программы.
Стационарное лечение.
1.
Нестероидные противовоспалительные средства
(вольтарен, ибупрофен и др.).
2.
Аналгетики в/м, внутрь,
3.
Использование лечебных мазей на основе пчелиного, змеиного ядов,
4.
Аппликации (компрессы) димексида, бишофита, медицинской желчи.
5.
Введение витамином группы В, никотиновой кислоты, биогенных тканевых стимуляторов (алоэ, стекловидное тело и др.).
6.
Паравертебральные новокаиновые блокады с добавлением гидрокортизона, витамина В
12
и т.д.
7.
Твердый «щит» на кровати.
8. Экспертиза трудоспособности.
Временная нетрудоспособность, в случае течения болезни с частыми обострениями, осложнениями (парез нижней конечности, тазовые нарушения и др.), оперативное лечение, – решение экспертных вопросов вплоть до определения группы инвалидности.
9.Что рекомендовать пациенту с целью профилактики обострений?
Избегать переохлаждения, подъема тяжестей, неловких резких движений, длительного вынужденного положения тела оптимизация двигательного режима. Жесткая постель. Гимнастика. Санитарно- курортное лечение.
Задача № 55
В неврологическое отделение доставлен мужчина 36 лет в состоянии психомоторного возбуждения. Дезориентирован, на вопросы отвечает не по существу. Известно, что на работе появилась сильная головная боль, упал, появилась тошнота и рвота. В неврологическом статусе определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига с обеих сторон, болезненность при движении глазных яблок. Левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D. Сухожильные рефлексы оживлены на руках, коленные и ахилловы угнетены. Патологические знаки Бабинского с обеих сторон. Температура тела 37,8 0
С. АД 175/90 мм.рт.ст. Пульс 88. В общем нализе крови обнаруживается лейкоцитоз – 10х10 9
/л.
Вопросы по задаче:
1.
Как можно квалифицировать состояния больного?
2.
Назовите основные неврологические расстройства.
3.
Объясните происхождение очаговой неврологической симптоматики.
4.
Определите вероятный характер процесса.
5.
Определите тактику ведения больного?
Диагноз: Субарахноидальное кровоизлияние.
1.
Как можно квалифицировать состояние больного?

Состояние больного тяжелое.
2.
Перечислите критерии оценки его состояния. а) Нарушение сознания. б) Повышение АД до 175/90 мм.рт.ст. в) Тахикардия (пульс 88 уд/мин).
3.
Назовите основные неврологические расстройства. а) Оболочечные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы
Кернига с обеих сторон, болезненность при движениях глазных яблок. б) Общемозговые симптомы – сильная головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, непродуктивный речевой контакт. в) Очаговые симптомы – патологические стопные рефлексы
Бабинского, снижение коленных и ахилловых рефлексов, оживление сухожильных рефлексов на руках; левосторонний птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза, анизокория S>D.
4.
Объясните происхождение очаговой неврологической симптоматики. а) Основная неврологическая симптоматика – поражение оболочек головного мозга, проявляющееся менингеальным синдромом
(ригидность мышц затылка, синдром Кернига). б) Поражение корешка глазодвигательного нерва в области ножек мозга. в) Рефлекторные изменения могут быть связаны с воздействием патологического процесса на пирамидные пути в области ножек мозга.
5.
Определите вероятный характер нарушения мозгового кровообращения
(ишемия, геморрагия), сформулируйте предварительный клинический диагноз.
Субарахноидальное кровоизлияние, разрыв аневризмы задней соединительной артерии или одной из ветвей вилизиевого круга.
Обоснование: яркие оболочечные, общемозговые, менее яркие очаговые симптомы, возникшие внезапно (на фоне повышения АД) у молодого мужчины во время работы.
6.
Назовите возможные причины развития менингеального синдрома.
Раздражение оболочек излившейся в субарахноидальное пространство кровью.
7.
Определите объем неотложного обследования.
ЭЭГ, глюкоза крови, показатели свертываемости крови
(коагулограмма), офтальмоскопия, МРТ, РКТ головного мозга, при необходимости люмбальная пункция.
8.
Разработайте схему неотложной терапии. а) гипотензивная терапия, контроль и коррекция гемодинамики б) антифибринолитическая терапия (дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал). в) улучшение оксигенации (кислород). г) профилактика отека мозга (введение альбумина и/или маннитола в/в капельно, лазикса в/в)

е) профилактика вторичной ишемии в структурах головного мозга – нимотоп С в/в капельно. д) ноотропы (пирацетам или ноотропил в больших дозах – 12-6 г. в сутки)
9.
Ваша тактика ведения больного?
Срочная госпитализация в специализированное нейрососудистые отделение, консультация нейрохирурга.
Интенсивная терапия.
Задача №56
У молодого человека 19 лет утром возникла сильная диффузная головная боль, тошнота, повторная рвота, озноб. Беспокоят болезненность при движении глазных яблок, боли в мышцах шеи, туловища, поясницы и конечностей. Температура тела повысилась до 39 0
С.
При обследовании сонлив, вял, неполностью ориентирован во времени и обстановке, с трудом отвечает на вопросы. Сопротивляется осмотру. Выраженная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон. Движения в руках и ногах не нарушены.
Сухожильные и надкостничные рефлексы симметричные непостоянные патологические стопные знаки. Общая гиперестезия. АД 140/85 мм.рт.ст., пульс ритмичный 110 в мин.
Кровь: лейкоциты 16,0х10 9
/л, СОЭ 28 мм/ч. Ликвор мутный молочно-серого цвета, давление 390 мл. водн.ст., белок 2/6 г/л, цитоз 8000х10 6
/л (преимущественно нейтрофилы), менингококки.
Вопросы по задаче:
1.
Перечислите основные неврологические расстройства.
2.
Дайте оценку результатам исследования ликвора.
3.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.
4.
Определите основные направления дифференциального диагноза.
5.
Подберите оптимальную схему неотложной терапии.
Диагноз: эпидемический церебральный (менингококковый) гнойный менингит.
1.
Перечислите основные неврологические расстройства. а) Оболочечные симптомы – выраженная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига с обеих сторон, общая гиперестезия. б) Общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, повторная рвота; сонливость, вялость, неполная ариентация во времени и обстановке, затруднение ответов на вопросы, сопротивление осмотру.
2.
Перечислите основные соматические
(общеинфекционные) расстройства общеинфекционные симптомы, симптомы интоксикации – озноб, боли в мышцах шеи, туловища, поясницы и конечностей, повышение температуры до 39 0
, тахикардия, воспалительные изменения в крови – повышение СОЭ, высокий лейкоцитоз.
3.
Дайте оценку результатам исследования ликвора.
Изменение состава ликвора, характерное для гнойного менингита: высокое ликворное давление 390 мл.вод.ст., цвет ликвора молочно- серый, ликвор мутный; высокий (тысячи клеток) нейтрофильный плейоцитоз.
4.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный клинический диагноз.

Острый эпидемический, цереброспинальный гнойный
(менингококковый) менингит.
Обоснование – сочетание общеинфекционных, общемозговых и оболочечных симптомов при характерной картине ликвора, наличие менингококков в ликворе.
5.
Определите основные направления дифференциального диагноза.
Диагноз следует проводить с менингитами различной этиологии – прежде всего вторичными гнойными, и при более остром начале – с субарахноидальным кровоизлиянием.
6.
Подберите оптимальную схему неотложной терапии. а) Антибиотики широкого спектра действия (бактерицидные) – полусинтетические пеницилины (большие дозы пенициллина – 300-
500.000 ед/кг/сут. взрослому пациенту), цефалоспорины, аминогликозиды, их сочетания. Сульфаниламиды. б) Аналгетики (уменьшение головной боли, снижение температуры): парацитомол, аспирин, мокрые обертывания и т.д. в) Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы и др.)
7.
Ваша тактика ведения больного.
Срочная госпитализация в инфекционную больницу.
8.
Наиболее опасные осложнения: а) Отек мозга б) Кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхауса –
Фридериксена.).
Задача №57
Мужчина 68 лет днем внезапно потерял сознание. Развилась рвота, шумное глубокое дыхание, двигательное беспокойство. При осмотре обнаруживаются отклонение головы и глазных яблок влево, сглаженность правой носогубной складки. Гипотония мышц правой руки и ноги. Сухожильные рефлексы снижены справа, определяются патологические стопные рефлексы с той же стороны. На болевые раздражения реагирует напряжением мышц руки и ноги слева. Реакция на боль справа отсутствует. Менингеальный синдром не определяется. АД 175/100 мм.рт.ст., пульс 90 в мин. Мерцательная аритмия, ЧСС 115 в мин. Дыхание шумное, ритмичное, 24 в мин. Известно, что в течение пяти лет страдает мерцательной аритмией.
Вопросы к задаче:
1.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.
Определите основные направления дифференциального диагноза.
3.
Определите объем неотложного соматического обследования.
4.
Разработайте схему неотложной терапии.
5.
Ваша тактика ведения больного?
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт (кардиоэмболия) в системе левой средней мозговой артерии.
1.
Как можно квалифицировать состояние больного?
Состояние больного тяжелое.

2.
Перечислите критерии оценки его состояния. а) Степень угнетения сознания – кома – 1. б) Повышение АД до 175/100 мм.рт.ст. в) Отдышка (ЧДД 24 в 1 минуту при норме 16-20 в минуту), патологическое шумное дыхание. г) Тахиаритмия со значительным дефицитом пульса (пульс 90 уд/мин при ЧСС/115/мин.). д) Возникновение грубой очаговой неврологической симптоматики, свидетельствующее о повреждении вещества мозга.
3.
Назовите основные неврологические расстройства. а) Общемозговые симптомы – рвота, двигательное беспокойство, угнетение сознания. Сохранение реакции на боль в левых конечностях при наличии шумного ритмичного дыхания (24 в минуту) соответствует коме 1 ст. б) Очаговые симптомы – справа:
1)
Сглаженность носогубной складки; отклонение головы и глазных яблок влево (парез взора вправо)
2)
Данная симптоматика соответствует правостороннему центральному гемипарезу и парезу взора вправо, а также предположительно правосторонней гемианастезии. Топически это соответствует патологическому очагу в левой лобно-теменной области.
4.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Диагноз:
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (кардиоэмболия) в системе левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь 11ст. ИБС, аритмический вариант, мерцательная аритмия. Обоснование – сочетание общемозговых и очаговых симптомов, возникших остро на фоне повышения АД и мерцательной аритмии.
5.
Определите основные направления дифференциального диагноза с паренхиматозным геморрагическим инсультом.
Необходима компьютерная магнитно-резонансная томография, люмбальная пункция.
6.
Определите объем неотложного соматического обследования.
Аускультация сердца, ЭКГ, глюкоза крови, показатели свертываемости крови (коагулограмма).
7.
Разработайте схему неотложной терапии. а) Гипотензивная терапия б) Антиаритмические препараты в) Антикоагулянты г) Антиагреганты д) Профилактика отека мозга е) Ноотропы
8.
Ваша тактика ведения больного?
Срочная госпитализация в специализированное отделение.

Мониторинг ЭКГ, АД, пульса, дыхания, в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии нейрососудистого отделения.
9.
Определите прогноз заболевания. а) Для жизни: при адекватной терапии возможет благоприятный исход б) Для полного выздоровления – неблагоприятный: вероятным исходом может быть правосторонний гемипарез, не исключено нарушение речи. в) Для трудоспособности – неблагоприятный. С учетом возраста и выраженности очаговых симптомов.
10.
Перечислите наиболее частые осложнения острого периода заболевания.
Отек и дислокация мозга, бактериальная, гипостатическая пневмония, пролежни, уроинфекция, развитие сердечной недостаточности.