неврология. 1 блок 8 задача
 Скачать 23.09 Kb.
|
|
1 блок 8 задача Больная 64 лет, страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 230/100 мм рт ст. При осмотре: состояние очень тяжелое. Кожные покровы красного цвета, липкий пот. Дыхание шумное, частое, ритмичное, ЧД 44 в мин. Уровень сознания – кома, по ШКГ 7-8 баллов. Ригидность мышц шеи, симптом Кернига с 2 сторон. Глазные яблоки по средней линии, периодически совершают плавательные движения. Зрачки узкие, реакция на свет снижена. При поднимании быстрее падают левые конечности, тонус в них ниже, чем в правых. Левое бедро распластано, левая стопа ротирована кнаружи. При люмбальной пункции получен красный, мутный ликвор, равномерно окрашенный во всех 3-х пробирках. На КТ в правом полушарии медиальнее внутренней капсулы, а также в переднем и заднем роге бокового желудочка ипсилатеральной стороны определяется зона высокой плотности. 1. Поставьте топический диагноз и предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. Есть ли у пациентки показания к проведению ИВЛ, ответ обоснуйте. 3. Предложите план ведения данного пациента. 1. Топический диагноз: кровоизлияние произошло в бассейне средней мозговой артерии, с прорывом крови в боковые желудочки.Предварительный диагноз: ОНМК по геморрагическому типу в бассейне правой СМА с прорывом крови в рога боковых желудочков. Обоснование предварительного диагноза: На данных осмотра: Гиперемия лица, липкий пот, тахипноэ. Общемозговая симптоматика( угнетение сознания), очаговая симптоматика ( левосторонний гемипарез, левосторонняя гипотония), наличие менингиальных симптомов. На основе лабороторных данных: изменение окраски ликвора. На основе инструментальных данных: КТ картина кровоизлияния медиальнее внутренней капсулы, а также в медиальных и передних рогах боковых желудочков. 2. Да есть показания: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго, тахипноэ – ЧДД больше 40 минуту 3. Госпитализация в ОРИТ. Консультация нейрохирурга о оперативном лечение. Антигипертензивная терапия (Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ)Препараты выборы ингибиторы АПФ (эналаприл) Коррекция уровня глюкозы-Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий: дегидратация не предполагает гиповолемии!( маннитол болюсное введение 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин не более 3 суток) Нейропротективная терапия 9 задача Больной 68 лет. Днем поволновался, внезапно почувствовал головокружение, упал. Сознание не терял. Появилась икота, общая слабость, стало трудно глотать. Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, ориентирован в месте и во времени. Правый зрачок шире левого. Реакция зрачков на свет и конвергенцию вялая. Энофтальм слева. Неполный птоз верхнего века левого глаза. Горизонтальный нистагм влево. Асимметрии лица нет. Неподвижность левой половины мягкого неба и паралич левой голосовой связки. Дисфагия, дизартрия. Движения рук и ног не ограничены, промахивание при пальценосовой пробе левой рукой, при пяточно-коленной пробе — левой ногой. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Болевая и температурная чувствительность на правой половине туловища, правой руке и ноге отсутствуют. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, коленные и ахилловы рефлексы равномерно оживлены. Ригидности затылочных мышц нет. Артериальное давление 90/50. 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. С какими состояниями вы будете проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы обследования помогут вам верифицировать диагноз? 3. Предложите план ведения данного пациента. 1.Предварительный диагноз: ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базиллярном бассейне. На основании проявлений синдрома Валленберга-Захарченко, включающем: · Паралич левой половины мягкого неба (5 пара) · Дизартрия (5 и 10 пары) · Дисфагия и паралич левой голосовой связки(10 пара) · Синдром Бернара-Горнера: птоз, энофтальм, сужение зрачка слева.(симп волокна в продолговатом мозге) · Мозжечковую атаксию слева: нистагм, промахивание при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, снижение тонуса мышц конечностей слева (нижняя мозжечковая ножка слева и возможно вестибулярные ядра моста). · Снижение болевой и температурной чувствительности справа (спино-таламический тракт, перекрещивается еще в спинном мозге) По данным неврологического статуса можно сделать вывод, что поражение локализовано продолговатом мозге, слева, кнаружи от оливы, данная область кровоснабжается задней нижней мозжечковой артерией, которая входит в вертебро-базиллярный бассейн. Ишемический тип: на основании првелирования очаговых симптомов над общемозговыми, отсутвия внезапной потери сознания. 2.Дифференциальная диагностика · Гипогликемическое состояние · Субарахноидальное кровоизлияние · Закрытая черепно-мозговая травма · Другие бульбарные альтернирующие синдромы(Джексена, Авеллиса, Шмидта, Бабинского-Нажотта) Дополнительные методы обследования, которые помогут верифицировать диагноз: глюкометрия, КТ и/или МРТ, общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов, БХ (МНО, АЧТВ, ПО, ПВ, фибриноген, глюкоза крови, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, АЛТ, АСТ 3.План ведения пациента Неотложная помощь: · Обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов). Санация ротовой полости и верхних дыхательных путей. ИВЛ по показаниям (Глазго<8, ЧДД 35-40/менее 12,Сатурация < 95%) · Дофамин 50-100 мгв 200-400 мл со скоростью 5 мкг/кг/мин или 3-6 капель в минуту. · Симптоматическая терапия После стабилизации: · Немедикаментозная терапия Режим постельный, головной конец 30гр, с постепенной вертикализацией, в зависимости от состояния, к 1-4 дню пациент должен быть посажен на кровати. На 7 сутки – переход в положение стоя с помощью 1-2 человек. · Медикаментозная терапия При отсутствии противопоказаний в период терапевтического окна (3-6 часов с момента появления первых симптомов) экстренно показанатромболитическая терапия(наивысшая доказательность). Альтеплаза в дозе 0,9 мг\кг, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут. При наличии противопоказаний - антикоагулянтная терапия: варфарин в индивидуальной дозе, целевое значение МНО 2,0-3,0 · Коррекция уровня глюкозы-Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии):-магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии, может быть начата через 6-12 часов после развития острой ишемии.актовегин (антигипоксантное действие), церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие) · Стимуляция репаративных функций - Витамин В12 раствор 0,05% 1мл в/м, витамин В6 5% 1 мл в/м · Реабилитация 10 задача Врач был вызван на дом к мужчине 77 лет, который почувствовал слабость в правых конечностях, умеренно выраженную головную боль и утратил способность говорить. При неврологическом осмотре выявлен глубокий правосторонний гемипарез с преимущественным поражением руки, моторная афазия и правосторонняя гемигипестезия. Пульсация сонной артерии слева ослаблена. За последние 2 месяца пациент кратковременно трижды терял речь и, вместе с тем, возникала слабость в правой руке, но раньше эти симптомы проходили в течение получаса. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз. Какие методы исследования в этом помогут? 2. Объясните, что за состояния развивались у пациента в течение последних двух месяцев? Почему жалобы в тех случаях регрессировали? 3. Составьте план ведения пациента. 1. ОНМК по ишемическому типу в бассейне внутренней сонной артерии слева. КТ головного мозга, КТ ангиография сосудов ГМ, МРТ, УЗДГ экстракраниальных сосудов головы для выявления стенозирующего/окклюзирующего процесса магистральных артерий, осмотр глазного дна, периметрия для выявления выпадений полей зрения. 2.Транзиторная ишемическая атака. Это преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка, поэтому жалобы у пациента регрессировали. 3.План ведения пациента Неотложная помощь: · Обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов). Санация ротовой полости и верхних дыхательных путей. ИВЛ по показаниям (Глазго<8, ЧДД 35-40/менее 12,Сатурация < 95%) Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. при ишемическом инсульте и 180\105 мм.рт.ст. и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии. (препараты выбора ингибиторы АПФ ) При снижении АД -Для поддержания уровня АД используется дофамин · Симптоматическая терапия После стабилизации: · Немедикаментозная терапия Режим постельный, головной конец 30гр, с постепенной вертикализацией, в зависимости от состояния, к 1-4 дню пациент должен быть посажен на кровати. На 7 сутки – переход в положение стоя с помощью 1-2 человек. · Медикаментозная терапия При отсутствии противопоказаний в период терапевтического окна (3-6 часов с момента появления первых симптомов) экстренно показанатромболитическая терапия(наивысшая доказательность). Альтеплаза в дозе 0,9 мг\кг, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут. При наличии противопоказаний - антикоагулянтная терапия: варфарин в индивидуальной дозе, целевое значение МНО 2,0-3,0 · Коррекция уровня глюкозы-Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии):-магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии, может быть начата через 6-12 часов после развития острой ишемии.актовегин (антигипоксантное действие), церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие) · Стимуляция репаративных функций - Витамин В12 раствор 0,05% 1мл в/м, витамин В6 5% 1 мл в/м · Реабилитация |