Терапии. ПЛЕВРИТ. Сухой Экссудативный Экссудат
 Скачать 167.36 Kb.
|
|
ПЛЕВРИТ — воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата. Сухой Экссудативный Экссудат — жидкость воспалительного характера в серозной полости Транссудат — жидкость невоспалительного характера в серозной полости (ультрафильтрат сыворотки) Гидроторакс — скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс и т.д.) Причины накопления экссудата в плевральной полости ИНФЕКЦИИ Бактериальные инфекции (в т.ч. туберкулез) Легочные инфекции (пара- и метапневмонический плеврит) Диссеминация инфекций другой локализации Вирусные инфекции и рикетсиозы Микоплазменные инфекции Грибковые инфекции Протозойные инфекции Паразитарные инфекции ОПУХОЛИ Первичные опухоли плевры (мезотелиома) Метастазы злокачественных опухолей Лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы Синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников) ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ТРАВМЫ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Системная красная волчанка (чаще двусторонний выпот, в основном болеют женщины) Ревматоидный артрит (чаще односторонний сухой плеврит с незначительным фибринозным выпотом) Другие системные заболевания (узелковый полиартериит, дерматомиозит, системная склеродермия) Основные причины накопления транссудата в плевральной полости Застойная сердечная недостаточность Нефротический синдром Цирроз печени с асцитом Ателектазы в легком Тяжелый гипотиреоз Классификация плевритов по характеру экссудата Серозный Серозно-фибринозный Гнойный (эмпиема плевры) Гнилостный Геморрагический Эозинофильный Хилезный Холестериновый Классификация плевритов по распространенности Односторонний Двусторонний Распространенный (тотальный) — экссудат свободно распространяется в плевральной полости Ограниченный (осумкованный) — экссудат органичен спайками Основные причины двустороннего выпота Застойная сердечная недостаточность Системная красная волчанка Синдром Дресслера Диффузная мезотелиома плевры Механизм образования плеврального выпота
Патогенез инфекционного плеврита Пневмогенное инфицирование плевры из субплевральных очагов (пневмония, абсцесс, нагноившаяся киста, туберкулез) Лимфогенное инфицирование — ретроградный ток тканевой жидкости Гематогенное распространение микроорганизмов Экзогенное инфицирование плевры из внешней среды (травмы, оперативные вмешательства) 1 этап диагностического поиска (жалобы) Жалобы со стороны органов дыхания Боли в грудной клетке при дыхании и кашле (чаще при сухом плеврите) Ощущение тяжести в грудной клетке (чаще при выпотном плеврите) Одышка Сухой кашель Неспецифические жалобы Лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита, снижение массы тела Жалобы, характерные для других заболеваний 2 этап диагностического поиска Сухой плеврит Шум трения плевры Экссудативный плеврит Притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, бронхофонии и дыхательных шумов Смещение органов средостения в здоровую сторону Исчезновение пространства Траубе (при левостороннем выпоте)  1. Линия Демуазо 2. Треугольник Гарленда 3. Треугольник Раухфуса—Грокко Инструментальные методы исследования ОСНОВНЫЕ Обзорная рентгенография в двух проекциях Полипозиционная рентгеноскопия Компьютерная томография Плевральная пункция ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Ультразвуковое исследование грудной клетки для выявления осумкованных плевритов Торакоскопия по строгим Биопсия плевры показаниям Рентгенологические признаки плеврального выпота При небольшом выпоте Сглаженность реберно-диафрагмального угла Затеменение с характерной верхней границей (по линии Демуазо) Заболевания и синдромы, с которыми нужно дифференцировать плевральный выпот Пневмония Плевральные спайки Фиброторакс Опухоли легких, цирроз легкого Высокое стояние диафрагмы Диафрагмальная грыжа Эхинококкоз легких Плевральная пункция Диагностическая — помогает поставить диагноз в 75% случаев Лечебная — при большом объеме выпота и одышке в покое За один раз можно эвакуировать не более 1500 мл жидкости Безопасность плевральной пункции Убедиться в наличии жидкости и ее свободном расположении — выполнить рентгеноскопию в положении на боку — слой жидкости должен быть > 1 см Пункцию желательно проводить под УЗ- или рентгенологическим (КТ) контролем Чем больше опыт врача, тем меньше вероятность осложнений Наиболее частое осложнение плевральной пункции — пневмоторакс (11%), который проявляется кашлем, болями в грудной клетке и одышкой Относительные противопоказания к проведению плевральной пункции Малый объем жидкости (уровень виден только на КТ) Геморрагические диатезы, терапия антикоагулянтами Искусственная вентиляция легких Нежелание больного Осложнения плевральной пункции Тяжелые осложнения Пневмоторакс 11% Гемоторакс <1% Повреждение внутренних органов <1% (печень, селезенка, сердце) Незначительные осложнения Боль в грудной клетке 22% Кашель 11% «Сухая пункция» 13% Подкожная гематома 2% Анализ плевральной жидкости Общий и биохимический анализ (простая микроскопия, плотность, глюкоза, белок, ЛДГ) Цитологическое исследование Микробиологическое исследование (посев и определение чувствительности микрофлоры) Комплекс исследований на туберкулез (люминисцентная микроскопия, посев, ПЦР)  В 15% случаев причина плеврита остается неясной Плеврит как осложнение пневмонии Парапневмонический выпот — экссудативный выпот непосредственно на фоне пневмонии (на стороне поражения), рассасывается при лечении антибиотиками; течение доброкачественное Метапневмонический выпот — реактивный выпот после разрешения пневмонии, рассасывается при лечении антибиотиками и противовоспалительными препаратами Эмпиема плевры (гнойный плеврит) Активная бактериальная инфекция в плевральной полости; несвоевременная диагностика и лечение могут привести к развитию сепсиса и деструкции легочной ткани В анамнезе пневмония, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, туберкулез, операции на органах грудной клетки Лихорадка, выраженная интоксикация Гнойный экссудат, в посеве — рост микрофлоры Лечение: массивная антибиотикотерапия + хирургическое лечение (дренирование, плевродез, плеврэктомия) Туберкулезный плеврит Затяжное малосимптомное течение МБТ в экссудате выявляют редко, так как выпот чаще обусловлен иммунной реакцией организма Лимфоцитарный (90—95%) экссудат Для диагностики используют ПЦР Возможно пробное лечение противотуберкулезными препаратами в течение 6—12 месяцев Выпот при злокачественных опухолях Одна из основных причин экссудативного плеврита у пожилых Наиболее часто в плевру метастазируют лимфомы, опухоли легких, молочной железы, яичников, желудка Чаще поражается висцеральная плевра Для диагностики можно использовать биопсию (торакоскопическую или открытую) Мезотелиома плевры В анамнезе возможен контакт с асбестом Выпот чаще двусторонний Геморрагический экссудат с очень быстрым накоплением жидкости («жидкость накапливается быстрее, чем ее успевают эвакуировать») В цитограмме клетки измененного мезотелия Диагностика: видеоторакоскопия (обнаружение узелков на плевре) и биопсия Прогноз крайне неблагоприятный Хилоторакс Возникает при повреждении грудного лимфатического протока или при лимфопролиферативных заболеваниях Экссудат мутный, молочного цвета, содержание триглицеридов > 110 мг/дл Формулировка диагноза 1. Плеврит (как основное заболевание). Острый левосторонний сухой плеврит вирусной этиологии. 2. Основное заболевание. Плеврит (как осложнение). Очаговая внебольничная пневмококковая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. Правосторонний экссудативный (парапневмонический) плеврит. Лечение плеврита Воздействие на основное заболевание Антибактериальная терапия (с учетом чувствительности) Противотуберкулезная терапия Неспецифическая противовоспалительная терапия НПВС (диклофенак, индометацин, кетопрофен) глюкокортикостероиды (преднизолон) Противокашлевые препараты при сухом кашле (терпинкод, синекод, стоптуссин) Плевральные пункции Хирургическое лечение (плевродез, плеврэктомия) |
