рентгенология. Рентгенодиагностика плевритов (осумкованный, экссудативный). Классификация плевритов в зависимости от локализации
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА по дополнительной профессиональной программе профессиональной переподготовки по специальности: Рентгенология Тема: «Рентгенодиагностика плевритов (осумкованный, экссудативный). Классификация плевритов в зависимости от локализации» Дипломнуюработуподготовил: 05 сентября2019г. Российская Федерация Оглавление
ВВЕДЕНИЕ Синдром плеврального выпота диагностируется примерно у 10% больных пульмонологического профиля. Природа заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, весьма разнообразна. Это большая гетерогенная группа воспалительных, застойных, опухолевых, диспротеинемических выпотов; плевральные выпоты вследствие нарушения целостности плевры; выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии и пр. Возникновение плеврального выпота всегда является признаком неблагоприятного (осложненного) течения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев и изменение стратегии лечения. Гетерогенность заболеваний, сопровождающихся (проявляющихся) плевральным выпотом, определяет важность дифференциальной диагностики плевральных выпотов. Около 40% пневмоний протекают с более или менее выраженным плевритом (R.W. Light,1980). При этом, по данным R.W. Light (1986), в зависимости от этиологии пневмонии частота возникновения плеврита варьирует от 10% (Klebsiella pn.) до 70 - 95% (Streptococcus pyogenes, Staphyll. aureus). При нижнедолевых пневмониях плевральный выпот обычно не диагностируется. Диагностическое значение имеет обнаружение пневмонического фокуса в паренхиме легкого. В плевральном содержимом возможно бактериологическое обнаружение возбудителя. При этом наиболее часто положительные результаты культуральных исследований получаются при анаэробной флоре (до 70%) и наименее часто - при пневмококковой инфекции (4%). В организме человека существует несколько серозных полостей. Они содержат два листка, между которыми находится жидкость, необходимая для совершения движений органов, заключенных в эти образования. Легкие расположены в плевральной сумке. Жидкость, которая там находится, называется плевральной. По составу она напоминает плазму крови. Воспалительные и опухолевые заболевания сопровождаются образованием выпота. Он заполняет плевральную полость в зависимости от того, как соотносятся между собой процессы секреции и резорбции плевральной жидкости. Рентгеновский снимок позволяет выявить патологию только при развитии второй фазы заболевания – фазы экссудации. В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. Лучевая диагностика - важнейший обязательный элемент дифференциальной диагностики плевральных выпотов. Наибольшую информацию при этом дает рентгенологическое исследование. I глава. Рентгеносемиотика плевритов. Классификация плевритов. Этиология, патогенез. Плеврит - воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит). С учётом этиологического фактора, все плевриты необходимо разделить на две группы: - инфекционные; - неинфекционные (асептические). При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов. Необходимо помнить, что наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при пневмониях различной этиологии (пара - и метапневмонические плевриты) и туберкулезе, реже - при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах, поддиафрагмальном абсцессе. Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях: - злокачественные опухоли (канцероматоз плевры). Это могут быть первичная опухоль плевры (мезотелиома), метастазы злокачественной опухоли в плевру, лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные опухоли; - системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);- системные васкулиты; - травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит);- инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии; - острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость, и развивается "ферментативный" плеврит); - инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера); - геморрагические диатезы; - хроническая почечная недостаточность ("уремический плеврит"). Среди всех причин плевритов наиболее частыми являются пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани. Классификация I. Этиология 1. Инфекционные плевриты 2. Асептические плевриты П. Характер патологического процесса 1. Сухой (фибринозный) плеврит 2. Экссудативный плеврит III. Характер выпота при экссудативном плеврите 1. Серозный 2. Серозно-фибринозный 3. Гнойный 4. Гнилостный 5. Геморрагический 6. Эозинофильный 7. Холестериновый 8. Хилезный 9. Смешанный IV. Течение плеврита 1. Острый плеврит 2. Подострый плеврит 3. Хронический плеврит V. Локализация плеврита 1. Диффузный 2. Осумкованный (отграниченный) 2.1. Верхушечный (апикальный) 2.2. Пристеночный (паракостальный) 2.3. Костнодиафрагмальный 2.4. Диафрагмальный (базальный) 2.5. Парамедиастинальный 2.6. Междолевой (интерлобарный) 2. Патогенез образования жидкости в плевральной полости: - повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре; - увеличение количества белка в плевральной полости; - снижение онкотического давления плазмы крови. - снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе); - нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам. При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов. Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно - или двусторонним. 3. Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях: 1. Прямое влияние опухоли: - метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов); - поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры); - закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса); - обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления); - поражение перикарда. 2. Опосредованное влияние - гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени; - эмболия сосудов. II глава. РЕНТГЕНОВСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПЛЕВРИТОВ Свободный выпотной плеврит. Семиотика плевритов весьма разнообразна и зависит не только от количества выпота, но и от места расположения выпота. Иллюстрация 1. Наиболее часто встречающиеся варианты теневой картины.  1. Основное значение в диагностике заболеваний плевры имеют РКТ и многопроекционная рентгенография. Рентгенологическая картина свободного плеврального выпота (экссудат, транссудат) известна с первых лет применения рентгеновых лучей. В 1901 г. Holzkneht сообщил о рентгенологической семиотике свободного плеврального выпота: - затемнение нижних отделов легочного поля с косой вогнутой верхней границей; - смещение срединной тени в противоположную сторону. В 1924 г. Lenk сообщил, что при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное на спине, а также в положение Тренделенбурга жидкость растекается по задней поверхности плевры, что приводит к затемнению соответствующего легочного поля. Данный феномен позволяет отличить наличие свободного выпота от легочной инфильтрации. Дальнейшие исследования показали, что с целью выявления небольших количеств жидкости целесообразно исследование пациента в латероположении. Рентгенологическая картина зависит от количества свободной жидкости, находящейся в плевральной полости – от небольших скоплений жидкости, которое скапливается над диафрагмой, а затем возникает затемнение реберно – диафрагмальных синусов (иллюстрация 2), в первую очередь самого глубокого их них – заднего рёберно – диафрагмального (иллюстрация 3).  2.  3. В дальнейшем развивается типичная рентгенологическая картина, представленная в таблице.
Иллюстрация 4. Субтотальное снижение прозрачности правого лёгочного поля с типичной косой верхней границей. Средостение смещено влево.  Иллюстрация 5. Феномен Ленка. Тотальное снижение прозрачности правого легочного поля.  Иллюстрация 6. Кажущее высокое стояние правого купола диафрагмы за счёт скопления жидкости справа базально.  Иллюстрация 7. Увеличение расстояния между воздушным пузырем желудка и основанием легочного поля.  Иллюстрация 8. В латероположении тень выпота смещается в нижележащие отделы.  ОСУМКОВАННЫЕ ПЛЕВРИТЫ. Выраженная тенденция плевральных листков к развитию слипчивого процесса объясняет значительную частоту возникновения осумкованных плевритов. Процесс осумкования, в значительной степени, зависит от образования шварт, которые формируются к концу первой недели патологического процесса. На время формирования осумкованного плеврального выпота влияние оказывает также характер экссудата. Гнойный осумкованный выпот, как правило, прорывается в бронх или под кожу. Серозные и серозно-фибринозные осумкованные выпоты длительное время остаются без динамических изменений. Наиболее часто осумковывается гнойный экссудат. Травматические геморрагические экссудаты также склонны к осумкованию. Осумкование выпота может быть полным или частичным. Наличие осумкованного выпота указывает на неблагополучие в соседних участках лёгкого: пневмонит, сморщивание, ателектаз, гиповентиляция и т.д. Пристеночные (паракостальные) осумкованные плевриты вляются результатом неполного рассасывания свободного экссудативного паракостального плеврита или транссудата, свои широким основанием прилежат к поверхности ребер. В типичных случаях рентгенологическая картина пристеночных осумкований довольно характерна. Они, скиалогически проявляясь синдромом «ограниченного затемнения», имеют форму теней, примыкающих широким плоским основанием к реберному краю. Иллюстрация 7. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к переднему реберному краю. 
Иллюстрация 8. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к наружному реберному краю.  Иллюстрация 9. Полуовальная тень осумкованного выпота широким основанием прилежит к заднему реберному краю.  2.2 Рентгеносемиотика базальных осумкованных плевритов. Диафрагмальный (базальный) осумкованный плеврит. Осумкованный базальный выпот имеет место при многих заболеваниях, которые локализуются в базальных отделах: пневмония, опухоли лёгких и плевры, ателектаз, среднедолевой синдром, хроническая пневмония. Осумкованный плеврит также может иметь место при воспалительных процессах верхнего этажа брюшной полости. Иллюстрация 10-11. Диафрагмальный (базальный) осумкованный плеврит.   Иллюстрация 12. Диафрагмально - парамедиастинальные осумкования.  Иллюстрация 13. Диафрагмально-междолевые осумкования  По данным литературы авторы выделяют следующие виды диафрагмальных осумкованных выпотов: Распространенные диафрагмальные осумкования. Ограниченные диафрагмальные осумкования. Диафрагмально-междолевые осумкования. Диафрагмально - паракостальные осумкования: передние, задние, боковые. Диафрагмально - парамедиастинальные осумкования. Для него характерно следующее:
Иллюстрация 14-15-16. Диафрагмально-паракостальные осумкованные плевриты (передние, задние, боковые).    Теневая картина зависит от локализации и распространенности процесса, и включает в себя скиалогические компоненты, как диафрагмального, так и паракостального осумкованного плевритов - иллюстрации 14-15-16. Диафрагмально - парамедиастинальные осумкованные плевриты. Теневая картина включает в себя компоненты, как диафрагмального, так и парамедиастинального осумкованного плевритов. Скиалогически определяется затемнение, локализующееся над диафрагмой, которое распространяется на парамедиастинальную область - иллюстрация 17. Иллюстрация 17. Диафрагмально - парамедиастинальный осумкованный плеврит.  Безусловно, что теневая картина зависит от количества осумкованного выпота.
2.3 Осумкованные пристеночные пневмоплевриты - развиваются в результате пункции, при которой воздух проникает в осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычного гнойного, в бронхиальное дерево. Рентгенологическая картина: - сохраняются резкие контуры тени, виден горизонтальный уровень жидкости; - одновременно видны резкие внутренние контуры полости; - прилежащая легочная ткань интактна. Иллюстрация 18. Справа пристеночно тень ступенчатого пневмоплеврита.  В нижеприведенной таблице представлены нозологические единицы, с которыми, в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику.
От пристеночной внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается большей толщиной и неравномерностью стенок. При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые при мезотелиоме. Осумкованные пристеночные плевриты в некоторых случаях вызывают дифференциально-диагностические трудности. 2.4 Исходы пристеночных осумкованных плевритов. 1.Полное рассасывание. 2.Остаточные явления в виде различной степени участков уплотненной плевры, плевральных напластований. 3.Возможна облитерация междолевых щелей, косто - диафрагмальных синусов. 4.При обширных патологических процессах может наблюдать смещение диафрагмы, срединной тени, сужение межреберных промежутков. 5.Иногда отмечается «организация выпота» в результате прорастания его соединительной тканью. Данное образование имеет картину тождественную осумкованному пристеночному плевриту, и в данном случае для решения дифференциально-диагностических трудностей, показана пункция. 6.Осумкованный плеврит может подвергнуться обызвествлению или по краю образования, реже в его толще. 7.Как следствие прорыва эмпиемы плевры в бронх или мягкие ткани, могут образоваться длительно существующие внутренние бронхоплевральные свищи, поддерживающие течение пневмоплеврита. 2.5 Редкая локализация осумкованных плевритов Верхушечный (апикальный) осумкованный плеврит - редкая локализация осумкованных плевритов. Он наблюдается чаще всего у больных туберкулезом, сопровождающимся поражением верхушки лёгкого и сморщиванием легочной ткани. Также осумкованный плеврит данной локализации довольно часто имеет место при доброкачественных и злокачественных опухолях верхнего отдела средостения, верхних ребер, плевры. Довольно редко апикальные плевриты могут иметь место при травмах. Иллюстрация 19. Верхушечный (апикальный) осумкованный плеврит.  Дифференциальная диагностика осумкованных плевритов данной локализации имеет определенные трудности. Томографическое исследование при данной патологии обязательно. Рентгенологическая картина представлена в нижеприведенной таблице.
При осумкованном плеврите бронхи и сосуды только оттеснены книзу, проходимы, а в части случаев даже расширены. Ателектаз или цирроз доли вызывает характерные грубые изменения бронхов и сосудов, хорошо выявляемые при их контрастном исследовании. Опухоли данной локализации, как злокачественные, так и доброкачественные, часто сопровождаются реакцией близлежащей верхушечной плевры с образованием осумкованного апикального плеврита со всеми характерными рентгенологическими симптомами. В данной ситуации за тенью выпота тень опухолевого узла обнаружить чрезвычайно трудно. В ряде случаев, для проведения дифференциальной диагностики пункция просто обязательна. Исходы осумкованного плеврита, данной локализации, аналогичны приведенным ранее. Осумкованные интерлобарные плевриты. Рентгенологическая картина в полной степени зависит от количества экссудата, от локализации, состояния окружающих тканей. Междолевые осумкованные плевриты являются следствием свободного выпота, как результат «затекания» экссудата в междолевые щели, где и происходит процесс осумкования. Довольно часто процесс осумкования происходит на уровне сердечно-диафрагмальных синусов. Как правило, исследование только в прямой проекции, не позволяет поставить диагноз. Типичная скиалогическая картина междолевого осумкованного плеврита имеет отображение на боковой рентгенограмме. В нижеприведенной таблице, отображена скиалогическая картина, наблюдаемая при междолевом осумкованной плеврите. При наличии «добавочных междолевых щелей» в них также могут локализоваться осумкованные выпоты.
Иллюстрации 20-21. Теневая картина осумкованного выпота в малой междолевой щели.  .  Иллюстрации 22-23. Теневая картина осумкованного выпота в нижних отделах главной междолевой щели.  .  Иллюстрации 24-25. Теневая картина осумкованного выпота в верхних отделах главной междолевой щели.  .  . Иллюстрации 26-27. Теневая картина осумкованного выпота в (добавочной) межмегментарной щели верхней доли справа.  .  Иллюстрация 28-29. Теневая картина осумкованного выпота в (добавочной) межмегментарной щели нижней доли справа.   Иллюстрация 30-31. Теневая картина осумкованного выпота, при локализации патологического процесса в главной и малой междолевых щелях.   Иллюстрации 32-33. Теневая картина междолевого осумкованного выпота, с преимущественным осумкованием в области переднего реберно-диафрагмального синуса.   Выводы Для заболеваний плевры и подозрении на них (плеврит, опухоли) важны этапы исследования. 1. Обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях, по показаниям – в атипичных положениях (гиперлордоз, латетерография). При экссуативных плевритах рекомендуется рентгенологическое исследование после пункции для оценки эффективности проведенной манипуляции. 2.УЗИ может быть рекомендовано и как начальный этап исследования. Позволяет обнаружить даже минимальное количество жидкости в полости плевры, дифференцировать осумкованный выпот и опухолевый процесс в плевре. 3.РКТ – высокоинформативный метод для диагностики патологических изменений в плевре, особенно при подозрении на новообразование в плевре. Дает достоверную характеристику патологического процесса, определяет распространенность на смежные структуры. 4.При недоступности РКТ можно рекомендовать для диагностики опухолевого процесса плевры традиционную томографию. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с воспалительными процессами в легочной ткани, перисциссуритами, «маргинальными пневмониями» «среднедолевым синдромом», ателектазами, кистами, доброкачественными и злокачественными образованиями. Список литературы Дифференциальная диагностика плевритов. Шмелев Е.И. «РМЖ» №5 от 03.03.1999 стр. 3. ОГК. Осумкованный плеврит. Портал радиологов. Катенев В.Л. 04.03.2012 Публикация: 54932 Соколов В.А. Плевриты. Екатеринбург, 1998. Лучевая диагностика: Учебник Т.1./под ред. Труфанова Г.Е. - М. ГЗОТАР-Медиа. 2007. - 416с. Овчинников В.А., Волков В.Н. КУРС ЛЕКЦИИ ПО ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ пособие для студентов Ш курса лечебного факультета г. Гродно, 2009 г.. Лучевая диагностика. Учебник. Королюк И.П., Линденбратен Л.Д. М. БИНОМ, 2013. 496 с.. Лучевая диагностика: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия / сост.: Н.В. Гуничева. - Красноярск: типография КрасГМУ, 2012. – 149 с.. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной клетки ООО «ЭЛБИ-СПб» 2002. 371с.. Ильясов Е.Б., Чехонацкая М.Л., Приезжева В.Н. Лучевая диагностика: учебное пособие. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 280 с.. Лучевая диагностика в педиатрии : национальное руководство / гл. ред. тома А. Ю. Васильев. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 368 с. — (Серия «Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» /гл. ред. серии С. К. Терновой). |