Таз взрослой женщины состоит из четырех костей двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика
 Скачать 24.51 Kb.
|
|
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок. Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica и прямой - conjugata externa. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пе-редневерхних остей. Размер обычно составляет 25-26 см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. В среднем этот размер равняется 28-29 см Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31-32 см Conjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Сonjuigata diagonalis - диагональная конъюгата, представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз находится в пределах нормы, то есть равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируется точка соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем это расстояние измеряется в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Лонный угол, прикладывая первые пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°. Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Плоскости и размеры малого таза
Плоскость входа разделяет большой и малый таз. Границами плоскости входа в малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты. Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон, составляет 13,5 см Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см. Плоскость широкой частиполости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга. Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, составляет 12,5 см. Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см. Плоскость узкой частиполости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза. Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равное 11,5 см. Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равное 10,5 см. Плоскость выходамалого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика. Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика, равное 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см. Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров, равное 11 см. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого тазаи представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) Немаловажное значение для продвижения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза - пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Плод Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, затылочной, клиновидной, решетчатой костей. В акушерской практике имеют значение следующие швы: ► стреловидный (сагиттальный) - соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний); ► лобный - соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой); ► венечный - соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам; ► затылочный (лямбдовидный) - соединяет затылочную кость с теменными. В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый. Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, родничок имеет ромбовидную форму. Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов, родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого, малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью. Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга (конфигурация головки) Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головы плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки, которым она проходит родовые пути. Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка, равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см. Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба, равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см. Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка, равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру - наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см. Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра, равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см. Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости, равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см. Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см. Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см. В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты. Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; Малым сегментом головки называется любой сегмент головки, который меньше большого. Акушерская терминология. Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке, плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности в среднем составляет 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена к входу в малый таз. Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода: ► продольное (situs longitudinalis) (рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, проходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают; ► поперечное (situs transversus) (рис. 5.7, А) - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под углом, близким к прямому; ► косое (situs obliquus) (рис. 5.7, Б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде Предлежание плода (рrаesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) к входу в малый таз. Если над входом в таз находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени. Тазовое предлежание включает чисто ягодичное (неполное), смешанное ягодично-ножное (полное) и ножное. Механизм родов. Механизм родов - совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. Биомеханизм родов – механизм + роль биологических факторов (сокращение макти, брюшной стенки, тазового дна, тонус тела плода и его рефлекторные движения). При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (рис. 6.3, А) или к лону - задний асинклитизм МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Первый момент - сгибание головки. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику (рис. 6.4, 1), головка плода сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится лицо плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. В результате внутриматочное давление воздействует сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В зависимости от степени сгибания головки плода проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма. Второй момент – опускание головки в широкую часть полости малого таза. Второй момент - внутренний поворот головки (рис. 6.4, 2, 3). По мере продвижения из широкой в узкую часть головка плода одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. Третий момент - разгибание головки. Начинается после того, как головка плода, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Головка плода проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное кпереди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Первый момент - сгибание головки плода вплоскости входа или в широкой части малого таза. Второй момент - внутренний поворот головки плода при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Третий момент - максимальное дополнительное сгибание после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания. | |||||||||||||||||||||||