Тема 4. Тема Головина А. А. П606 Ситуационная задача 1
 Скачать 23.11 Kb.
|
|
Тема 4. Головина А.А. П-606 Ситуационная задача № 1 Больная А., 12 лет, поступила в отделение с жалобами на приступ учащенного сердцебиения, сопровождающийся чувством страха, резкой слабостью, потливостью. Девочка родилась от I беременности, протекавшей с гестозом, I срочных затяжных родов. Ранний анамнез без особенностей. Впервые приступ учащенного сердцебиения, сопровождающийся болями в области сердца колющего характера, возник в возрасте 10 лет. Приступ удалось купировать седативными средствами. Родители за медицинской помощью не обратились. Ухудшение состояния отмечается в течение последнего года. Приступы стали частыми, сопровождались чувством страха, резкой слабостью, потливостью. Провоцировались физической нагрузкой, эмоциональным стрессом. Появились головные боли. При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Повышенное потоотделение. В легких везикулярное дыхание. ЧД – 18 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, тахикардия. ЧСС – 200 ударов мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Мочится часто, обильно. Стул оформленный. Общий анализ крови: Нb 138 г/л, Эр - 4,2 х 1012/л; Лейк - 5,4 х 109 / л; п/я - 2%, с/я - 56%, л – 32%, м- 10%, СОЭ – 6 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачность: слабо мутная; цвет: соломенно-желтый; относительная плотность 1008, реакция кислая, белок – 0,1 г/л, глюкоза отсутствует, лейкоциты 1-2 в п/ з. ЭКГ: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, ЧСС – 200 в 1 мин. Задание: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия 2. Перечислите возможные причины нарушения сердечного ритма. Отягощенный семейный анамнез по нарушениям сердечного ритма и проводимости, психоэмоциональная нестабильность и высокий уровень невротизации, органическая патология сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, бактериальный эндокардит), экстракардиальная патология (заболевания ЦНС, эндокринная патология, болезни обмена, острые и хронические инфекционные заболевания).Отягощенный перинатальный анамнез, нарушение нейровегетативной регуляции сердечного ритма с преобладанием парасимпатических влияний на сердечный ритм, 3.Составьте план дальнейшего обследования ребенка. Холтеровское мониторирование, тредмил-тест, чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца, ЭХО-КГ, велоэргометрия, консультация эндокринолога (ТТГ, Т4, УЗИ щитовидной железы). 4. Проведите дифференциальный диагноз. Синусовая тахикардия, пароксизмальное мерцание и трепетание предсердий. Непароксизмальная тахикардия, желудочковые тахиаритмии. 5. Назначьте лечение. - Вагусные пробы под контролем ЭКГ (рефлекс «ныряльщика», можно приложить к лицу полотенце, смоченное холодной водой; односторонний массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы) -аденозин в/в 100 мкг/кг, если нет эффекта, то через 2 минуты повторно аденозин 300 мкг/кг (максимально 500 мкг/кг и не более 12 мг). Если нет эффекта – синхронизированная дефибрилляция. 6. Перечислите основные группы антиаритмических препаратов. IА класс – прокаинамид, IВ класс – лидокаин, IС класс – пропафенон, II класс – бета-адреноблокаторы, III класс – амиодарон, IV класс – верапамил. 7. Дайте советы по диспансерному наблюдению за ребенком. Наблюдение кардиолога 1 раз в 6 мес. по месту жительства, кардиолога аритмологического центра - не реже 1 раза в год. В стандартный план обследования входят: ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование. Ситуационная задача № 2 Девочка 14 лет доставлена в приемное отделение больницы реанимационной бригадой "Скорой помощи» из школы. По данным анамнеза во время контрольного урока по математике девочка внезапно побледнела и потеряла сознание. Отмечались клонические судороги. Через 2-3 минуты сознание восстановилось и девочка самостоятельно приняла неизвестную таблетку. Со слов педагога, девочка страдает каким-то заболеванием сердца, состоит на диспансерном учете. Среди вещей в школьной сумке найдена упаковка таблеток изадрина. К моменту прибытия "Скорой помощи" повторная потеря сознания. При осмотре: кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Слизистые чистые, бледные, частота дыхания 30 в минуту. При аускультации дыхание везикулярное, равномерное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД -70/40 мм рт.ст. Пульс ритмичный с частотой 40 в минуту. Врачом реанимационной бригады снята одноканальная ЭКГ: зубец Р определяется, интервал Р-Р постоянный, интервал Р-R постоянно меняется, комплекс QRS несколько деформирован, ЧСС - 40 в минуту. Задание: Поставьте предварительный диагноз. АВ-блокада III степени. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса Составьте план дальнейшего обследования ребенка. Суточное мониторирование ЭКГ, ДЭХО-КГ, коронарография, ЭЭГ, МРТ сердца. Общий анализ крови, коагулограмма, б/х крови (глюкоза, электролиты, липидограмма, АСТ, ЛДГ, КФК, тропонины) 3. Неотложные мероприятия бригады скорой помощи. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия. атропина сульфат 0.02-0.04 мг/кг 0.1% раствора в/в ((минимальная разовая доза 0,1 мг). Доза может быть введена повторно каждые 5 минут до максимальной общей дозы 2 мг у подростков), в/в инфузия изадрина со скоростью 0,025-2,0 мг/кг/мин. Доза определяется требуемым эффектом. Далее изадрин – назначают по 0.5 таблетки 3-4 раза в день сублингвально. 4. Проведите дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику следует проводить с синоартериальной блокадой, блокированными экстрасистолами из предсердий и атриовентрикулярного соединения и предсердно-желудочковой диссоциацией. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса с эпилептическим припадком, ТЭЛА, гипогликемией, стенозом устья аорты, ортостатическим коллапсом, преходящими нарушениями мозгового кровообращения. 5. Составьте план лечения больного. Необходима госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации электростимулятора. 6. Дайте советы по диспансерному наблюдению за ребенком. Наблюдение каждые 6 месяцев в течение года после имплантации кардиостимулятора и затем ежегодно у кардиолога. В комплекс регулярного обследования входит: оценка параметров ЭКС, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, проба с дозированной физической нагрузкой (при наличии показаний). 7. Прогноз и исход данного заболевания. Без имплантации кардиостимулятора – прогноз неблагоприятный. |