Топографическая анатомия поясничной области и
 Скачать 334.94 Kb.
|
|
1 ЛЕКЦИЯ № 12 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА (Слайд № 1) (Слайд № 2) План лекции: 1. Топография поясничной области 2. Топографическая анатомия органов забрюшинного пространства 3. Послойная топография, кровоснабжения и иннервация 4. Пути распространения гнойных процессов забрюшинного пространства ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ Граница Верхняя — XII ребро. Нижняя — гребень подвздошной кости. Наружная — задняя подмышечная линия (задняя срединная линия — линия остистых отростков — делит область на две симметричные части). Спереди — fascia endoabdominalis Внешние ориентиры См. «Границы», также валик m. erector spinae, поперечные отростки поясничных позвонков Проекции Почки, надпочечники, мочеточники Поверхностные образования Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо, но есть добавочный слой между хорошо выраженной поверхностной фасцией и собственной фасцией Собственная фасция F. thoracolumbalis тонкой пластинкой образует футляры для всех мышц области, а для m. erector spinae — плотный толстый футляр. F. endoabdominalis выстилает изнутри m. transversus abdominis, образует футляры для mm. psoas minor et major, quadratus lumborum Мышцы Расположены в три слоя (симметрично справа и слева): 1. m. latissimus dorsi начинается плоским сухожилием от остистых отростков шесть грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и гребня подвздошной кости; m. obliquus externus abdominis — идет от восьми ребер сверху вниз; 2. m. erector spinae — медиально; m. serratus posterior inferior — латерально сверху; m. obliquus internus abdominis — латерально снизу; 3. m. transversus abdominis — латерально; m. quadratus lumborum mm. psoas major et minor — медиально. 2 «Слабые места»: 1. trigonum lumbale (треугольник Пти): сверху — края mm. latissimus dorsi et obliquus externus abdominis; снизу — гребень подвздошной кости; «затянут» волокнами m. obliquus externus abdominis; 2. rhombus lumbalis (ромб Лесгафта—Грюнфильда) расположен глубже m. latissimus dorsi, ограничен: сверху — нижним краем m. serratus posterior inferior; снизу — верхним краем m. obliquus internus abdominis; медиально — край m. erector spinae; латерально — XII ребром, «затянут» сухожилием m. transversus abdominis Нервные образования Ветви поясничного сплетения: n. subcostalis n. iliohypogastricus; n. ilioinguinalis — под f. quadrata (участок f. endoabdominalis); n. genitofemoralis — на передней поверхности m. psoas под f. psoatis (endoabdominalis). Truncus sympaticus проникает из заднего средостения между латеральной и промежуточной ножками диафрагмы, расположен (2—7 узлов) в расщеплении f. endoabdominalis у латерального края тел позвонков вдоль медиального края m. psoas major, спускается в область малого таза. Вегетативные нервные сплетения: plexus coeliacus, plexus mesentericus superior et inferior, plexus renalis, plexus suprarenalis Наиболее мощным вегетативным сплетением является брюшное аортальное сплетение, расположенное главным образом вдоль передней поверхности аорты. Это сплетение представлено следующими частями: 1) чревным сплетением; 2) печеночным сплетением; 3) селезеночным сплетением; 4) желудочным сплетением; 5) межбрыжеечным сплетением; 6) почечным сплетением. Кроме того, выделяются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения. Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве, является чревное сплетение. расположены на передней поверхности m. quadratus lumborum 3 Скелетотопия: Чревное сплетение располагается обычно на уровне XII грудного позвонка. Синтопия: Спереди чревное сплетение покрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки; сзади чревное сплетение прилежит к передней поверхности аорты, по бокам от чревного ствола. Нижней границей его является уровень отхождения от аорты почечных арте- рий. Кровеносные сосуды Aorta abdominalis входит в область через hiatus aorticus диафрагмы, лежит слева на передней поверхности поясничных позвонков, на уровне V поясничного позвонка делится на общие подвздошные сосуды (aa. iliacae communes); кпереди от аорты расположены поджелудочная железа, горизонтальная часть duodenum, корень брыжейки тонкой кишки, слева — truncus sympathicus sinister, справа — v. cava inferior Дает: 1. пристеночные ветви: аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra; aa. lumbales (четыре); sacralis mediana; 2. висцеральные ветви: truncus coeliacus — уровень XII грудного или I поясничного позвонка, делится на три ветви (аа. gastrica sinistra, hepatica communis, lienalis); a. mesenterica superior — уровень I поясничного позвонка, кпереди от нижней горизонтальной части duodenum; аа. suprarenales mediae; аа. renales — I поясничный позвонок, даст аа. suprarenales inferiores, uretericae; аа. testiculares (ovaricae) — на уровне отхождения почечных артерий. Аа. iliacae communes делятся на уровне крестцово-подвздошного сочленения на a. iliaca externa (идет по границе с малым тазом, даст ветви аа. epigastrica inferior, circumflexa ilium profunda) и a. iliaca interna. V. cava inferior начинается на уровне IV—V поясничных позвонков, левая стенка прилежит к аорте; задняя — к фасции m. psoas, ножке диафрагмы, правому надпочечнику; правая — к поясничному отделу truncus sympathicus; передняя — к поджелудочной железе, duodenum, корням брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок, правой a. testicularis (ovarica), правой a. iliaca communis. На уровне печени вена окружена с трех сторон паренхимой печени; притоками v. cava inferior являются: vv. lumbales, phrenicae inferior, vv. testiculares (ovaricae), vv. renales, suprarenales, hepaticae Лимфоотток Nodi lymphatici lumbales расположены вдоль аорты и v. cava inferior, собирают лимфу от областей живота, таза, нижней конечности. На уровне I поясничного или XII грудного позвонка при слиянии trunci lumbales et truncus intestinalis образуется cistema chyli (в 85 %), из нее 4 формируется ductus thoracicus, который лежит справа от аорты и вместе с ней проходит через диафрагму в заднее средостение ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Забрюшинное пространство — часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы. Границы Внутренние: передняя — париетальная брюшина задней брюшной стенки; задняя — f. endoabdominalis; верхняя — линия перехода париетальной брюшины на органы; нижняя — promontorium, linea terminalis; латеральная — линия перехода париетальной брюшины с боковой стенки живота на заднюю В клетчатке этого пространства, расслоенного фасциями, находятся следующие анатомические элементы: 1) брюшная часть нисходящей аорты с ее ветвями; 2) нижняя полая вена с ее притоками; 3) начальные отделы непарной и полунепарной вен; 4) лимфатические узлы и брюшная часть грудного протока, поясничные стволы; 5) почки с мочеточниками; 6) надпочечники; 7) поджелудочная железа; 8) поясничный отдел симпатического ствола; 9) нервные сплетения. Собственная фасция Фасции и слои клетчатки забрюшинного пространства При рассмотрении забрюшинного пространства в направлении сзади наперед его слои располагаются в следующем порядке: 1. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) в зависимости от прилегающего участка стенки живота состоит из следующих отделов: 1.1. поперечная фасция, располагающаяся на поперечной мышце живота; 1.2. подвздошная фасция, покрывающая соответствующую мышцу; 1.3. fascia psoatis, проходящая по поверхности аналогичной мышцы; 1.4. предпозвоночная фасция, лежащая на поверхности брюшного отдела позвоночного столба; 1.5. fascia guadrata, соответствующая квадратной мышце поясницы. 2. Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis) — фасциальный листок, направляющийся от латерального края бокового канала к наружному краю почки. 5 3. Забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) является непосредственным продолжением предбрюшинного слоя клетчатки и расположено между внутрибрюшной фасцией и забрюшинной фасцией. Вверху textus cellulosus retroperitonealis через аортальное отверстие диафрагмы сообщается с клетчаткой заднего средостения Внизу этот слой непосредственно переходит в пристеночную клетчатку таза. 4. Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis) у латерального края почки делится на два листка: а) позадипочечную фасцию (fascia retrorenalis), располагающуюся позади почки; б) предпочечную фасцию (fascia prerenalis), проходящую кпереди от почки. Снаружи, сливаясь, позадипочечная и предпочечная фасции образуют фасциальную капсулу почки, покрывающую рыхлый слой околопочечного жирового тела. Вверху предпочечная фасция, расщепляясь на два листка, участвует в формировании капсулы надпочечника. Внизу описываемые позадипочечные и предпочечные листки пе- реходят соответственно в позадимочеточниковую и предмочеточниковую фасции. Наличие вокруг почки слоя клетчатки с большим количеством нервных окончаний является топографо-анатомической предпосылкой для возможности инфильтрации ее раствором новокаина (выполнения паранефральной блокады). 5. Между позадипочечной фасцией и позадиободочной фасцией (fascia Toldti) с примыкающими к ней правым и левым отделами ободочной кишки располагается небольшой слой жировой клетчатки — paracolon. 6. Фасция Тольдта (Toldti) — тонкая фиброзная пластинка, образовавшаяся в процессе развития при сращении висцерального листка брюшины восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки с париетальной брюшиной задней брюшной стенки. Сзади от фасции Тольдта, между нею и позадибрюшиной фасцией, как указано выше, находится слой клетчатки — paracolon. Спереди от фасции Тольдта, между нею и париетальной брюшиной, проходят нервы и лимфатические сосуды восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Позадиободочная фасция (фасция Тольдта), забрюшинная фасция (с ее пред- и позадипочечными листками) относятся к фасциям вторично- целомического происхождения. Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточным пространствам имеет ряд особенностей. 6 1. Поражается не только клетчатка, окружающая соответствующий орган (жировую капсулу), но и сохраняется возможность затеков по ходу фасциальных листков в клетчаточные пространства других органов, относящихся к этой же анатомической системе. 2. Гнойный процесс в забрюшинном пространстве, как правило, не выходит за пределы соответствующего слоя, ограниченного фасциальными листками (забрюшинной, околопочечной или околоободочной клетчатки). 3.Распространение гноя возможно как в нисходящем направлении под действием силы тяжести, так и в восходящем направлении в результате присасывающего действия диафрагмы. Клетчаточные пространства Textus celulosus retroperitonealis — между ff. endoabdominalis et retrorenalis; вверху замкнуто сращением фасций с диафрагмой, внизу свободно продолжается в клетчатку таза; медиально замкнуто срашением f. retrorenalis с футлярами брюшной аорты, v. cava inferior и m. psoas. Capsula adiposa renis (paranephron) — между фасциями prerenalis, retrorenalis и почкой, вверху замыкается срашением этих фасций, вниз продолжается в paraureterium и далее в область таза. Paracolon — между f. prerenalis и задней стенкой colon descendens (ascendens), которая покрыта f. retrocolica; продолжается кверху до корня брыжейки colon transversum, вниз до coecum справа и до корня брыжейки сигмовидной кишки слева; кнутри до корня брыжейки тонкой кишки; латерально — до места соединения брюшины с f. retroperitonealis ПОЧКИ Голотопия Забрюшинное пространство Проекции Поясничная область на уровне II (III) поясничных позвонков: правая почка — верхний полюс на уровне XI межреберья, ворота — ниже XII ребра; левая почка — верхний полюс на уровне верхней границы XI ребра, ворота — XII ребро Серозный футляр Ретроперитонеальный орган, брюшиной покрыта только передняя поверхность. Связки брюшины: ligg. hepatorenale, duodenorenale, pancreatolienale, lienorenale Фасциальный футляр Fascia retroperitonealis Синтопия Сзади почек, за f. retrorenalis, — ножки диафрагмы, m. quadratus lumborum, апоневроз m. transversus abdominis, m. psoas; за верхним полюсом — плевральный синус (sinus costo diaphragmaticus). Сверху и спереди — надпочечники в капсуле. Спереди (впереди от f. prerenalis) к правой почке 7 прилегают печень, печеночная кривизна ободочной кишки, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; к левой почке — селезенка, дно желудка, хвост поджелудочной железы, селезеночная кривизна ободочной кишки. Медиально, со стороны ворот, — тела XII грудного, I и II поясничных позвонков, брюшная аорта (справа), почечные ножки (между ними и почками) Кровоснабжение Aa. renales — ветви от aorta abdominalis на уровне I и II поясничных позвонков. Сзади и выше vv. renales у 30 % людей имеются добавочные aa. renales, идущие чаще всего от аорты к полюсам почки. Vv. renales (dextra ct sinistra) — левая длиннее правой, проходит впереди аорты; в нее впадает v. testicularis sinistra. Между ними находятся портокавальные анастомозы и v. lienalis. Иннервация Plexus renalis образуется ветвями nn. splanchnici, truncus sympathicus, plexus coeliacus. Лимфоотток Лимфа оттекает в поясничные и аортальные лимфатические узлы. НАДПОЧЕЧНИКИ Голотопия Забрюшинное пространство Проекции Поясничная область, уровень XI —XII грудных позвонков Серозные и соединительнотканные футляры Забрюшинные органы, имеют капсулу, образованную fascia prerenalis (забрюшинное пространство) Синтопия Прилежат к верхними полюсам почек. Задними поверхностями — к поясничному отделу диафрагмы. Спереди к правому надпочечнику прилежит внебрюшинная поверхность печени, левый надпочечник покрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Медиально — чревное сплетение, также к правому надпочечнику прилежит нижняя полая вена, левому — аорта. Нижний край левого надпочечника достигает поджелудочной железы Кровоснабжение Аа. suprarenales superior (ветвь a. phrenica inferior), media (ветвь аорты), inferior (ветвь a. renalis). Vv. suprarenales впадают в почечные вены (или правая вена — в v. cava inferior) Иннервация Plexus coeliacus, renalis, n. phrenicus. Лимфоотток В лимфатические парааортальные узлы. 8 МОЧЕТОЧНИКИ Голотопия Забрюшинное пространство,подбрюшинный этажмалого таза. Проекции Напереднюю брюшную стенку — наружный край прямой мышцы живота. На поясничную область — вертикальная линия, соединяющая концы поперечных отростков поясничных позвонков. Серозные и соединительнотканные футляры Ретроперитонеальный орган, тесно связан с брюшиной соединительнотканными перемычками. Продолжение ff. retrorenalis et prеrenalis образуют для мочеточника футляр, в котором находится клетчатка — paraureterium Синтопия Поясничный отдел (pars abdominalis) лежит в забрюшинном пространстве на фасции m. psoas, пересекает vasa testiculares (ovaricae) сзади, n. genitofemoralis спереди, па уровне linea terminalis пересекает подвздошные сосуды спереди. Кнутри от левого мочеточника лежит aorta abdominalis, кнаружи — внутренний край colon descendens, кпереди — корень брыжейки сигмовидной кишки. Тазовый отдел (parspelvina) — в подбрюшинном этаже таза, в боковом клетчаточном пространстве. У мужчин идет между прямой кишкой и сосудами таза, затем перекрещивает a. v. n. obturatoria et a. vesicalis superior, ложится между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой, пересекает семявыносящий проток снаружи и семенные пузырьки спереди, под острым углом впадает в мочевой пузырь. У женщин пересекает a. iliaca interior спереди, затем a. uterina спереди, переходит в основание широкой связки матки, вновь пересекает a. uterina сзади па 1,5 — 2 см от внутреннего зева шейки матки, далее прилежит к стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь. В мочеточнике три сужения: 1. на уровне перехода лоханки в мочеточник; 2. на уровне пересечения с подвздошными сосудами; 3. самое узкое — вблизи стенки мочевого пузыря Кровоснабжение Аа. renalis, testicularis (ovarica) — pars abdominalis: a a. rectalis media, vesicularis inferior — pars pelvina. Кровь оттекает в vv. testiculares (ovaricae), iliaca interna Иннервация Pars abdominalis – plexus renalis; pars pelvina — plexus hypogastricus. Лимфоотток От pars abdominalis — в nodi lymphatici aortales abdominales; от pars pelvina — в nodi lymphatici iliaci |