Методичка Абсцессы и Флегмоны. Учебный материал
 Скачать 150.5 Kb.
|
|
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Флегмона — гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями. Абсцесс — ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости: абсцессы образуются чаще всего в околочелюстных мягких тканях. Отграничение абсцесса происходит в результате образования вокруг него стенки из слоя грануляционной ткани. ЭТИОЛОГИЯ Для развития воспаления необходимы факторы местного и общего характера. Обязательный местный фактор — инфекция (стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, кишечная, грамположительные и грамотрица-тельные палочки, протей, реже — микоплазмы, простейшие из семейства три-хомонад, спирохет, а также грибов рода Candida. Источники инфекции: - одонтогенные; - пародентальные — карманы (десневые, костные); - стоматиты, глосситы; - воздухоносные пазухи в кости, периоститы, остеомиелиты; - саливаторные — слюнные железы, протоки слюнных желез; - тонзиллярно-глоточные — крипты миндалин, аденоидные вегетации носоглотки; - риногенные — слизистая носа, искривления носовой перегородки, шипы, синехии; - отогенные — ушная раковина, среднее ухо, внутреннее ухо (перихон-дрит, мезо- и эпитемпанит); - фурункулы, карбункулы, инфекции извне. Общие факторы: иммунологический дефицит, расстройство корковой регуляции. ПАТОГЕНЕЗ На сегодняшний день у 80-95% всех больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости. Пик заболеваемости приходится на осенне-весенний период года. Развитие и течение острых гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи зависит от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных сил организма, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей челюстно-лицевой области. Все перечисленное определяет характер воспалительной реакции: нормэргический. гиперергический. гипергический. анерги-ческий. Если воспалительный процесс развивается бурно, распространяясь на окружающие ткани и сосудистый пучок с образованием тромбозов, обширных отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой обшей реакции организма — речь идет о гиперергической реакции, когда несмотря на своевременное и рациональное лечение может наблюдаться летальный исход. У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный процесс захватывает меньше тканей, отек бывает ограниченным, общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменении состава периферической крови т. д.. не носит остро выраженного характера. Такая нормэргическая реакция на гнойную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватным лечением. У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и обшей реакциях. Воспаление в этих случаях ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура попытается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями (гипергической) лучше поддаются лечению, а у остальных больных локализованные местные гнойные очаги излечиваются консервативно. Гнойный процесс может располагаться поверхностно в тканях (абсцесс) либо вовлекать в процесс глубжележашие ткани на значительном протяжении. Это приводит к образованию распространенной межмышечной флегмоны, либо распространению по подкожной клетчатке, т. е. вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и разрушением значительных участков кожных покровов. Результат местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы — развитие защитных барьеров. Прежде всего, образуется лейкоцитарный вал. отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма: такими же барьерами служат лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал. который еще более надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является надежным барьером, отграничивающим процесс с формированием абсцесса. При наличии высоковирулентной инфекции и слабой реакции макроорганизма защитные барьеры срабатывают медленно, что нередко приводит к прорыву инфекции через лимфатические пути в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции. Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности этой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием обшей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то. что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки и создании хорошего раневого оттока: при сепсисе они после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, возможного развития осложнений, составления плана комплексного лечения. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА Методология — учение об общих принципах и методах познания. Диагностика как научная дисциплина, основываясь на диалектическом материализме, использует принципы гносеологии и лотки, а также такие приемы и способы, как наблюдение, опыт, сравнение, классификация явлений, их анализ и синтез, построение и проверка гипотез. При рассмотрении методологических основ диагностики выделяют три основных этапа диагностического процесса: сбор фактов (исследование больного), анализ этих фактов, их синтез. Далее идет применение диагноза на практике, его поверка и определение прогноза. Несомненно, общая логическая структура диагностического процесса может выглядеть следующим образом: исследование больного; анализ полученных фактов и создание синтетической «картины» заболевания у данного больного: построение диагноза (диагностической формулы): применение диагноза в интересах лечения пациента и проверка его истинности; прогноз заболевания. В диагностическом процессе целесообразно выделять два отдельных этапа: аналитический и синтетический. Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. В процессе обследования больного на основании анамнеза, физикальных лабораторно-инструментальных методов врач получает большое количество данных, подлежащих врачебной оценке. Необходимо оценить каждый выявленный симптом, каждый показатель и оценка их на этом этапе возможна лишь на основе анализа. Суть анализа можно проследить по характеру операций в мыслительном процессе врача при диагностическом исследовании, который проходит шесть этапов: I этап — ответ на вопрос: что известно о больном и его состоянии. II этап — группировка патогенетически коррелирующих симптомов, информации об индивидуальных особенностях пациента, о состоянии его жизненно важных органов и систем, о функциональных сдвигах и т. д. III этап — выделение из имеющейся информации патогномоничных симптомов, установление их достоверности. IV этап — классификация симптомов по их диагностической значимости. V этап — классификация симптомов на основе отражения жизненно важных функций организма. VI этап — анализ каждого симптома завершается заключением о патогенезе симптома. Логика оперирует несколькими формами дедуктивных умозаключений — силлогизмами (получение вывода или выведение следствий). Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств предмета и изучение его как единого целого, включающего три последовательные стадии: синтез отдельных симптомов в синдромы по органам и системам: установление частных диагнозов: их синтез в динамически целостную картину. Это переход на новый этап синтетического исследования, который определяет сущность заболевания в настоящее время, его развитие, этиологию, патогенез. Второй этап — выделение из обшей сложной картины болезни комплексов решающих симптомов с выведением предположений об основном заболевании. Третий этап — общая оценка состояния пациента и попытка синтеза симптомов а «картину» одного заболевания. Роль синтетического метода заключается в объединении симптомов, в выяснении при этом существенного и несущественною, необходимого и случайного. Объединение симптомов в «картину» одного заболевания — это уже прямой путь к следующему этапу диагностического процесса — этапу построения диагноза и его обоснования. По способу логического построения и обоснования различают прямой и дифференциальный диагнозы. Кроме того, различают диагноз путем наблюдения и диагноз по лечебному эффекту. Прямой диагноз устанавливается по совокупности типичных симптомов, объединенных патогенетически и наблюдающихся только при данном заболевании или по наличию патогномоничных для данной болезни симптомов. Дифференциальный диагноз устанавливается на основе сравнения конкретной клинической картины с рядом сходных абстрактных клинических «картин» с целью идентификации с одной из них и исключения остальных. Диагноз путем наблюдения — разновидность дифференциального — устанавливается в процессе наблюдения за развитием конкретного заболевания и сравнения его с развитием сходных абстрактных болезней с целью идентификации с одной из них и исключения остальных. Диагноз по лечебному эффекту — одна из форм дифференциального диагноза — устанавливается на основе эффективного лечения, являющегося специфическим именно для данного заболевания. Достоверность диагноза может быть установлена только после проверки его на практике, ибо достоверные суждения — это знание доказанное и проверенное практикой. Основанием для достоверного вывода служат: установление специфического этиологического фактора; наличие специфических симптомов, синдромов или симптомокомплекса: специфичность патогенеза заболевания. Формулирование клинического диагноза основывается на единых правилах, согласно которым на первом месте должно быть вынесено основное заболевание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопутствующие болезни. Основное заболевание в диагнозе указывается в виде определенной нозологической формы, согласно номенклатуре и классификации болезней и причины смерти. Осложнение основного заболевания — патологические процессы и состояния, связанные с основным заболеванием общим патогенезом, но имеющие качественно отличные признаки от главных признаков основного заболевания. Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного заболевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием и определяющиеся по другим номенклатурным рубрикам. Диагностика абсцессов и флегмон в околочелюстных тканях области нижней челюсти предусматривает: - уточнение локализации и характера воспалительного процесса: - оценку вирулентности инфекционного начала; - оценку типа ответной реакции организма (нормергическая. гиперергическая. гипоергическая); - выявление осложнений. Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области принято подразделять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных абсцессов и флегмон характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом воспаления (rubor), местное повышение температуры тканей (color). Повышение температуры можно выявить прямой контактной термометрией или с помощью термовизиографии. При локализации абсцессов и флегмон в глубоких фасциально-клетчаточных пространствах на первое место выступают жалобы на боль (dolor), соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, а также на нарушение функции (tiincio laesa). При этом наблюдается нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, а нередко и дыхания. Ранее перечисленные симптомы воспаления (припухлость, покраснение покровов, повышение температуры тканей) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта. Топическая диагностика — это уточнение в какой анатомической области или клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг, проводится на основании сопоставления выраженности отдельных симптомов воспаления в зависимости от их локализации. Первый местный признак так называемого «причинного зуба», т. е. зуба, послужившего причиной возникновения флегмоны из-за гнойно-воспалительного процесса в тканях периодонта. Выявляется «причинный зуб» на основании жалоб больного, осмотра, инструментального исследования полости рта. Второй местный признак — признак выраженности воспалительного инфильтрата в мягких тканях околочелюстной области. Здесь речь идет о видимых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении контуров лица. Третий местный признак — признак нарушения двигательной функции. При этом учитывается не только способность или неспособность больного открывать рот, но и возможность боковых перемещений нижней челюсти, выдвижения ее вперед. Основываясь на характере выполняемых жевательными мышцами функций можно с достаточной достоверностью предположить локализацию очага воспаления. Четвертый местный признак — признак затрудненного глотания. Проявление этого признака связано со сдавливанием боковой стенки глотки или корня языка воспалительным инфильтратом с последующим развитием стенотической асфиксии. Следует заметить, что в условиях клиники часто приходится встречаться с различными вариантами местных клинических проявлений, которые не всегда укладываются в рамки данной схемы. Это касается больных, получавших антибактериальную терапию в догоспитальном периоде, а также людей преклонного возраста, у которых местные признаки воспаления подчас оказываются стертыми и мало выраженными. К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов и флегмон околочелюстных тканей относятся термография, рентгенография нижней челюсти, УЗИ, а также лабораторные методы исследования. Исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной болезни — для определения типа воспалительной реакции (нормергической, гиперергиче-ской, гипергической). Дополнить эти данные помогают иммунологические показатели. При распространении процесса, осложнениях важно выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной. Для определения характера воспалительного процесса (серозный, гнойный, гнойно-некротический) осуществляют диагностическую пункцию с дальнейшим микробиологическим исследованием пунктата. Вирулентность возбудителей болезни во многом определяет объем и глубину повреждения тканей. Оценка вирулентности инфекционного начала проводится с учетом выраженности местной воспалительной реакции и общих реакций организма. Установлено, что ряд бактерий, их токсинов и продуктов жизнедеятельности подавляют клеточный или (и) гуморальный иммунитет. По данным Но- виковой В.И. (1984). стафилококковый токсин и другие бактериальные продукты изменяют рецепторный аппарат части чувствительных к ним Т- и В-лимфо-цитов. Более чувствительны к токсину Т-лимфоииты детей, страдающих гнойно-септическими заболеваниями. Антистафилококковая плазма в большей степени, по сравнению с нормальной сывороткой, отменяла угнетающий эффект токсина на Т-реиепторы. Бактериальные аллергены также уменьшают количество Т- и В-клеток. У большинства больных с септикопиемией содержащиеся в сыворотке крови циркулирующие иммунные комплексы подавляли миграцию лейкоцитов, блокировали рецепторы Т-лимфоцитов. В разгар сепсиса отмечается дисбаланс в составе популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и расширение спектра иммунологической недостаточности. Нарушаются нормальная дифференцировка лимфоцитов и их функция, уменьшается общее количество Т-лимфоцитов и соотношение Г-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты-супрессоры. снижается уровень естественных и антиетафилококковых антител. В период клинического выздоровления после сепсиса нормализуется только уровень иммуноглобулинов в крови, но не состав популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. Имеются сведения о взаимосвязи воспалительных процессов челюстно-лицевой области с изменениями в системе иммунитета (МЛ1. Соловье» с соавт.. 1974: 1981. Л.Г. Шаргородский и др.. 1985). Так Е.Н. Логановская с соавт. (1983) у пациентов со средне- и тяжелыми формами одонгогеиных флегмон отмечали снижение функциональной способности лимфоцитов крови в реакции блаеттрансформации. снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение миграции лейкоцитов на стафилококковый аллерген. Взаимозависимоеть клинического течения флегмон челюстно-лицевой области с изменениями песпенифических факторов реактивности организма выявляли И.11. Бажапов с соавт. (1988). Зависимость фагоцитарного показателя нейтрофилов крови пациентов от характера течения гнойно-воспалительных осложнений при повреждении челюстно-лицевой области обнаружили Г.И. Семенченко. В.А. Лукьяненко (1985). По данным А.В Глинника (1987) у пациентов с распространенными и длительно текущими одонтогенными воспалительными процессами отмечалось значительное снижение обшей гемолитической активности комплемента сыворотки крови на фоне клинических проявлений симптомов воспаления, при этом выявлялось резкое снижение активности сывороточного лизоцима. Все это свидетельствовало об угнетении защитных сил организма, что создавало условия для дальнейшего распространения одонтогенного воспалительного процесса и утяжеления его течения. Большое значение в возникновении заболеваний, индуцированных условно-патогенными микроорганизмами, имеет аллергия, которая может указывать на недостаточность иммунорегуляторных механизмов иммунной реакции. Между тем. именно эти механизмы оказываются в восприимчивом организме наиболее чувствительными к повреждающему действию факторов патогенности микробов, избирательно нарушающих межклеточные взаимодействия, необходимые для развития эффективной иммунной реакции. Л.Т. Федоренко с соавт. (1983) обнаружили в сыворотке крови у трети изучаемых больных с гнойно-воспалительными процессами аутоантитела к различным тканевым антигенам. Как правило, аутоантитела носили элективный характер к ткани органа, в котором развивался воспалительный процесс. Вместе с тем. Т.Г. Робустова с соавт. (1985) указывают на то. что показатели местных иммунологических реакций в полости рта больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области более тонко отражают возникшее нарушение в иммунной системе. Н. Магаль с соавт.(1993) отмечали, что при более распространенном и тяжелом гнойно-воспалительном процессе челюстно-лицевой области концентрация секреторного IgA в слюне снижена более значительно, чем при ограниченном процессе воспаления. Уменьшение уровня S-IgA в слюне сопровождалось более продолжительным гноетечением из очага воспаления, что характеризовало гипо- и гиперергический тип воспаления. Сходные изменения иммунологической реактивности обнаружены и при других видах хирургической инфекции (В.И. Стручков и др.. 1978: С.VI. Бело-цкий. 1980; М.И.Кузин. Б.М. Костюченко и др.. 1981 и др.). Поэтому знание принципов диагностики и иммунокорригирующего лечения возможных нарушений иммунной системы и вторичных ИДС является существенным моментом в освоении студентами стоматологического факультета программы по теме «Комплексное лечение пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области». Схема ориентировочной основы действий при диагностике гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации с учетом оценки состояния иммунной системы организма у пациентов: 1. Провести обследование пациента: A. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, печени, селезенки и их связь с воспалительным процессом. Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых признаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложнений, затяжного течения и характера температурной реакции организма, проводимое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эффективность. B. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний и микозов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиологии, лимфоаденопатий. проведения курсов R-терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и характер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных воспалительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения, аллерго-логический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях. Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги. Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследование органов и систем организма пациента (табл. 1): Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалительного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей. Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, состояние кислотно-щелочного состава крови, исследование гнойного экссудата, рентгенография. Провести лабораторно-иммунологическую оценку иммунного статуса пациентов на базе иммунологической лаборатории. Она проводится на основании определения комплекса информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета в момент исследования при конкретном воспалительном заболевании у конкретного пациента. Для этого используются показатели 1-го (дающие представления о грубых нарушениях в иммунной системе) и 11-го уровней (позволяющие оценивать более тонкие нарушения иммунной системы, особенно в регуляторном звене) (Р.В. Петров, 1976, 1985 и др.). На основании многочисленных исследований различных авторов (Д.К. Но-виков. 1987. 1990; К.А. Лебедев с соавт.. 1989; В.И. Кресюн с соавт.. 1993 и др.) можно привести значения этих показателей в норме у взрослых, так как они могут служить схемой ориентировочной основы действий для выбора конкретного объема иммунологического обследования у пациента (табл. 2): Таблица 1 Местные признаки воспаления.
Таблица 2 Показатели тестов оценки состояния иммунной системы организма человека
Навыки в проведении основных методик определения этих показателей студенты приобретают на кафедрах микробиологии и иммунологии, нормальной физиологии и патологической физиологии, что является необходимым этапом для применения этих знаний в клинической иммунологии. Анализ комплекса определяемых иммунологических показателей крови (иммунограмма) имеет существенное значение для правильной оценки иммунного статуса пациента. Важное значение при этом приобретает знание студентами интерпритации иммунограмм в клинической практике. Основные принципы такого методологического подхода следующие (по К.А.Лебедеву с соавт., I990): 1. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценки каждого показателя в отдельности. 2. Полноценный анализ иммунограммы проводится только в комплексе с клиническим состоянием больного, так как одинаковые сдвиги показателей иммунограммы могут прослеживаться в различные периоды течения патологического процесса. 3. Важную информацию в иммунограмме будут нести лишь выраженные сдвиги показателей. 4. У большинства пациентов иммунограмма дает лишь ориентировочное заключение, а неокончательные выводы для диагноза и прогноза. А поэтому изучение динамики иммунограмм повышает их информативность для диагностики и прогнозирования. 5. При оценке иммунограммы ведущими должны быть выраженные клинические симптомы. Отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме при выраженной клинической картине заболевания следует считать атипичной реакцией иммунной системы, что является отягощающим признаком заболевания и указывает на тяжелое течение процесса. 6. Первостепенными являются не абсолютные значения иммунокомпе-тентных клеток, а соотношение их популяций и субпопуляций, так как относительные числа различных типов лейкоцитов менее подвержены колебаниям. 7. Для диагностики и прогностической оценки иммунограммы важнейшее значение приобретают индивидуальные показатели нормы самого пациента. С учетом этих принципов студенты должны знать клиническое значение основных показателей иммунограммы при гнойно-воспалительных процессах. Содержание лейкоцитов имеет важное прогностическое значение. При гнойно-воспалительном процессе следует считать неблагоприятным прогнозом: а) переход абсолютной нейтрофилии в нейтропению при остром воспалительном процессе (тяжелое течение), а также обратное явление: переход ней-тропении в нейтрофилию (тяжелое осложнение); б) резкое снижение числа лейкоцитов до лейкопении в сочетании с агра-нулоцитозом на фоне протекающего воспалительного процесса; в) падение общего количества лейкоцитов, усиление ядерного сдвига влево, уменьшение числа эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов. Остается снижение числа Т-лимфоцитов, повышение содержания О-лимфоцитов, высокая адгезивная способность фагоцитов со снижением активности фагоцитоза. Все это указывает на крайне неблагоприятное течение воспалительного заболевания; г) на фоне выраженного лейкоцитоза прогрессирует нейтрофилия, ядерный сдвиг нейтрофилов влево, повышается содержание О-лимфоцитов, Т-су-прессоров, адгезивная способность нейтрофилов, снижается количество эозинофилов, лимфоцитов, Т-лимфоциитов, фагоцитоз нейтрофилов. Такая имму-нограмма указывает на чрезмерное напряжение в работе иммунной системы, ее срыв и неэффективность противомикробной защиты организма. Лимфоциты. Неблагоприятным прогнозом при хронических гнойных воспалительных процессах, сепсисе следует считать лимфопению, сменяющуюся лимфоцитозом без изменения клинической картины, что является предвестником перехода в более тяжелую фазу процесса. Т-лимфоциты. Неблагоприятным прогностическим признаком является высокий уровень Т-лимфоцитов при выраженной клинической картине гнойно-воспалительного процесса (разлитые флегмоны, сепсис). Уровень Т-лимфоцитов понижен при ряде врожденных иммунодефици-тах. Благоприятными признаками является повышение относительного числа Т-лимфоцитов на завершающем этапе течения гнойно-воспалительного процесса, а восстановление до нормальных величин уровня Т-лимфоцитов происходит после исчезновения клинических признаков воспалительного процесса. Т-лимфоциты хелперы и Т-лимфоциты супрессоры. При наличии воспалительного процесса, который протекает без осложнений, соотношение Тх/Тс вначале несколько повышается, затем несколько снижается, а к концу выздоровления вновь повышается. При тяжелом течении воспалительного процесса индекс супрессии может быть ниже 1, и при отсутствии его положительной динамики расценивается неблагоприятным признаком. В-лимфоциты, плазматические клетки, иммуноглобулины. Благоприятный прогноз в течении гнойно-воспалительного процесса подтверждается в случае нормального процентного содержания В-лимфоцитов в начале заболевания и последующим подъемом и снижением при выздоровлении. При благо- приятно протекающем гнойно-воспалительном процессе на первом этапе возрастает содержание IgM, а затем IgG и IgA. О-лимфоциты. В прогностическом плане неблагоприятным считается повышенный уровень О-лимфоцитов в конце гнойно-воспалительного процесса на фоне снижения числа Т-лимфоцитов и небольшого повышения количества В-лимфоцитов. Крайне неблагоприятным признаком является восстановление числа О-лимфоцитов и нормализация Т- и В-лимфоиитов на фоне клинического проявления гнойно-воспалительного процесса. Это указывает на ослабленную работу иммунной системы и требует своевременного интенсивного лечения. Моноциты. Снижение числа моноцитов происходит при тяжело протекающих гнойно-воспалительных процессах. Нейтрофильные лейкоциты. Нейтрофилия без ядерного сдвига влево может наблюдаться при ограниченных, поверхностных гнойно-воспали-тельных процессах. При благоприятном течении воспалительного процесса отмечается умеренная нейтрофилия с незначительным сдвигом влево. Нейтрофилия с выраженным сдвигом влево, на фоне лейкоцитоза сопровождает тяжелые гнойно-воспалительные процессы. Нейтропения возникает при отягощенном течении воспалительного процесса, на фоне тяжелой интоксикации. Неблагоприятный прогноз при гнойно-воспалительном процессе отмечается при нарастании сдвига плево, увеличении нейтрофилии, угнетении адгезии нейтрофилов и фагоцитоза. На значительное отягощение процесса указывает параллельное снижение числа Т-лимфоцитов. Т-хелперов. В-лимфоцитов. увеличение уровня Т-суирессоров и О-лимфоцитов. Эозинофильиые лейкоциты. При благоприятном течении воспалительного процесса идет нарастание количества эочинофилов в разгаре заболевания и возврат к норме при выздоровлении. Чрезмерное увеличение их количества в разгаре гнойно-воспалительного процесса свидетельствует о присоединении аллергического компонента. Для правильной комплексной оценки иммунограмм студентам важно знать и о динамике изменений се показателей при гнойно-воспалительном процессе, которая сопряжена и взаимосвязана с фазами раневого процесса. В продромальный период при благоприятном течении гнойно-воспалительного процесса выявляется снижение содержания эозинофилов. числа Т-лимфоцитов. нарастание чист О-лимфоцитов. На этапе клинических проявлений отмечается лейкоцитоз с его нарастанием, относительный и абсолютный нейтрофилез, ядерный сдвиг влево, эози-нопения. снижение количества Т-лимфоцитов на фоне повышенного числа 0-лимфоцитов и адгезивно-фагоцитарной активности нейтрофилов. В разгаре клинических проявлений воспаления фагоцитарная активность снижается. В период кризиса отмечается нормализация числа эозинофилов с четкой тенденцией к повышению числа В-лимфоцитов и восстановлением уровня Т-лимфоцитов на фоне снижения общего числа лейкоцитов и нормализации соотношения форм нейтрофилов и их фагоцитарной активности. На таком фоне иммунограммы наступает период выздоровления и эпителизации раны. Если же в данный период течения воспалительного процесса наблюдается стойкий лейкоцитоз, повторное снижение числа юзинофилов. не восстанавливается нормальный уровень Т-лимфоцитов и 0-лимфоиитов. снижается уровень В-лимфоцитов. сохраняется низкий уровень фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов. то следует думать о неблагоприятном течении заболевания и возможном переходе его в хроническое течение. Таким образом, на основе проведенного клинико-лабораторного обследования и его анализа можно составить индивидуальный комплексный план лечения больного с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса челюст-но-лицевой области, общего состояния и компенсаторных возможностей организма, направленный на коррекцию функции пораженных органов и систем пациента, в том числе и иммунной системы. Вместе с тем. необходимо помнить, что положительный эффект компонентной им.мунокорригирующей терапии может быть достигнут только при условии адекватного проведения комплексного сбалансированного противовоспалительного лечения гиойно-воспалителыюго процесса челюстно-лииевой области и шеи. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ НЕКРОЗА ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 1. Вирулентность инфекции. 2. Сенсибилизация организма. 3. Неспецифическая антимикробная резистентность. 4. Иммунологическая реактивность. 5. Резистентность тканей челюстно-лицевой области к инфекции. 6. Нарушение кровообращения. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти представлена в таблице 3. Осложнения: • Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица. • Медиастинит. • Абсцесс легкого. • Тромбофлебит вен лица. • Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки. • Менингоэнцефалит. • Абсцесс головного мозга. • Сепсис. Профилактика абсцессов и флегмон, а также их осложнений, заключается в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса и его осложнений, а также ликвидации очагов одонтогенной и стоматогенной инфекции в организме, строгого соблюдения асептики и антисептики при всех диагностических и лечебных манипуляциях. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||