УЗИ 1 триместр беременности. Реферат на тему УЗИ берем в 1 триместре. Ультразвуковая диагностика беременных в 1 триместре
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России Кафедра «Терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагномтики.» Реферат на тему: Ультразвуковая диагностика беременных в 1 триместре. Выполнила: Анохина Мария Павловна Тюмень 2020г. ОГЛАВЛЕНИЕ: Введение------------------------------------------------------------------------3 стр Минимальные требования к оборудованию.----------------------------3 стр Сроки проведения исследования.------------------------------------------4стр Критерии/правила проведения исследования.--------------------------4стр Основные измерения в первом триместре беременности.------------5стр Оценка срока гестации.-------------------------------------------------------6стр Оценка анатомии плода.------------------------------------------------------8стр -1 Головка плода---------------------------------------------------------------11стр -2 Шея---------------------------------------------------------------------------11стр -3 Позвоночник----------------------------------------------------------------11стр -4 Грудная клетка--------------------------------------------------------------11стр -5 Сердце------------------------------------------------------------------------12стр -6 Брюшная полость----------------------------------------------------------12стр -7 Брюшная стенка------------------------------------------------------------13стр -8 Конечности------------------------------------------------------------------13стр -9 Гениталии--------------------------------------------------------------------14стр -10 Пуповина-------------------------------------------------------------------14стр Оценка риска хромосомных аномалий.-----------------------------------14стр Правила измерения воротникового пространства.---------------------15стр Другие внутриматочные и внематочные структуры.-------------------16стр Возможные патологии развития.-------------------------------------------17стр Список используемой литературы.-----------------------------------------18стр ВВЕДЕНИЕПлановое ультразвуковое исследование (УЗИ) является неотъемлемой частью ведения беременности в случае, когда оно доступно и имеются необходимые ресурсы. Современные научные разработки, включая сканирование с помощью высокочастотных трансвагинальных датчиков, позволили значительно повысить разрешение ультразвуковой визуализации в первом триместре до уровня, который необходим для детальной оценки и мониторирования развития плода в ранние сроки. “Первый триместр” здесь определяется, как период беременности от момента времени, когда жизнеспособность плода может быть подтверждена (то есть обнаружение в полости матки плодного яйца с эмбрионом, демонстрирующим сердцебиение) до 13+6 нед гестации. Основной целью ультразвукового исследования плода является получение точной информации, которая позволит оптимизировать пренатальное ведение беременности с наилучшим клиническим исходом для матери и плода. В ранние сроки важно подтвердить жизнеспособность плода, точно установить срок гестации, определить количество плодов и, в случае наличия многоплодной беременности, оценить ее хориальность и амниальность. Кроме того ближе к концу первого триместра беременности УЗИ предоставляет возможность выявить грубые пороки развития плода, а также, если скрининг хромосомных аномалий входит в программу здравоохранения страны, провести измерение толщины воротникового пространства (ТВП). Минимальные требования к оборудованию. ультразвуковая система, сканирующая в реальном времени, в двумерном режиме серой шкалы снабжена трансабдоминальным и трансвагинальным датчиком ется провести оценку анатомии плода и риска хромосомной патологии. имеет регулировки акустической мощности со стандартным отображением на экране дает возможность “замораживать” и увеличивать изображение (регулировки Freeze Frame и Zoom) имеет функцию электронных измерений с помощью курсоров способно распечатывать/сохранять на электронные носители полученные эхограммы проходит регулярное техническое обслуживание и ремонт Время воздействия ультразвука на плод должно быть минимизировано, посредствам как можно более короткого времени исследования и использования возможно более низких значений акустической мощности для получения диагностической информации в соответствии с принципом ALARA (As low as reasonably achievable – так минимально, насколько это целесообразно). Многие международные профессиональные организации, достигли соглашения, что использование В- и М-режимов в ходе пренатальной эхографии является безопасным на всех сроках беременности, учитывая наличие ограничений их акустической мощности. Допплерография, однако, сопряжена с более выраженным энергетическим воздействием и, таким образом, с большим потенциальным биологическим эффектом, особенно при использовании озвучивания в маленькой по размеру зоне интереса. Применение допплерографии должно осуществляться в первом триместре строго по показаниям. Сроки проведения исследования. Нецелесообразно предлагать ультразвуковое исследование рутинно просто лишь для подтверждения самого факта беременности в ранние сроки при отсутствии каких-либо клинических опасений, патологических симптомов или особых показаний. Рекомендуется проводить первое ультразвуковое исследование в сроке от 11 до 13+6 нед гестации, поскольку в этот период УЗИ позволяет достичь целей описанных выше, т.е. подтвердить жизнеспособность плода, точно установить срок, определить количество жизнеспособных плодов и если требуется провести оценку анатомии плода и риска хромосомной патологии. Перед началом исследования специалист должен проконсультировать женщину/пару относительно потенциальной пользы и ограничений ультразвукового исследования в первом триместре. Критерии / правила проведения исследования. Исследование проводится в сроке от 11 недель до 13 недель 6 дней (КТР от 38 до 78 мм). Вероятность успешного измерения в этот срок беременности достигает 98-100%, в сроке 14 недель снижается до 90%, что обусловлено затруднением проведения измерения ввиду более вертикального расположения плода. Результаты трансвагинального и трансабдоминального сканирования схожи, но воспроизво- димость может быть выше при трансвагинальном исследовании. Измерение проводится в срединной сагиттальной плоскости плода, как при измерении КТР. Изображение плода должно занимать 3/4 изображения, увеличение должно быть выбрано таким, чтобы при минимальном изменении расстояния между калиперами значение последнего менялось на 0,1 мм. 5. Амнион должен визуализироваться отдельно от кожи плода, обе структуры в данном сроке визуализируются в виде тонких мембран, что может привести к ложному результату - следует дождаться спонтанного движения плода, попросить беременную покашлять либо ритмично надавить на переднюю брюшную стенку пациентки, при этом плод "отделится" от амниооболочки. 6. Калипер должен располагаться по внутренней поверхности измеряемой "шейной складки", в месте максимальной толщины анэхогенной зоны между кожей и мягкими тканями позади шейного отдела позвоночника. За время исследования производится несколько измерений и максимальное заносится в протокол исследования. 7. Плод должен находиться в нейтральной позиции, если шея плода разогнута, то значение мо- жет увеличиться до 0,6 мм, если шея согнута (в сагиттальной плоскости) - значение может быть уменьшено до 0,4 мм. Вокруг шеи плода может располагаться пуповина (5-10%), что приводит к ложно завышенным значениям (в среднем +0,8 мм), в таких случаях значения NT выше и ниже пуповины различны и при расчете риска более правильно использование меньшего значения. 9. При соблюдении условий измерения и обнаружении увеличенной NT контроль проводить не рекомендуется. Правила визуализации носовой кости: 1. На большом увеличении на сагиттальном скане (возможность визуализации у нормального плода до 95,5%). 2. В области носа визуализируются 2 эхогенные полоски - одна из них - эхосигнал от кожи носа, вторая, расположенная глубже - эхосигнал от костей носа. 3. Носовая кость впервые начинает визуализироваться при КТР 42 мм. 4. У плодов с синдромом Дауна отсутствие визуализации носовой кости, вероятно, связано с ги- поплазией ее либо поздней оссификацией. Основные измерения в первом триместре беременности. Измерение КТР может осуществляться из трансабдоминального или трансвагинального доступа. Должно быть получено срединное сагиттальное сечение всего эмбриона или плода, при этом в идеале он должен располагаться на экране горизонтально.Изображение следует существенно увеличить, чтобы оно занимало б`ольшую часть экрана монитора, и измерять таким образом, чтобы линия курсора, проходя от темени до копчика, располагалась под углом около 90° к направлению распространения ультразвукового луча. При установке крестиков электронного измерительного курсора следует обращать внимание, чтобы плод находился в нейтральном положении (то есть ни в чрезмерном сгибании, ни в переразгибании). Конечные точки темени и копчика должны четко визуализироваться. Необходимо быть внимательным, чтобы не включать в измерение такие структуры как желточный мешок. Признаком, который позволит убедиться в том, что плод находится в нейтральном положении, будет служить обнаружение полоски амниотической жидкости между подбородком и грудной клеткой плода (рис. 1). Однако в ранние сроки беременности (около 6–9 нед), когда эмбрион обычно находится в гиперфлексии, это условие может оказаться трудным для выполнения. Р  ис. 1. Метод измерения копчикотеменного размера у плода с КТР 60 мм (12+3 нед). Обратите внимание на нейтральное положение шеи. В таких случаях, измерение на самом деле представляет собой длину от шеи до копчика, но все равно обозначается термином КТР. В очень ранние сроки беременности обычно не представляется возможным различить головной и каудальный концы и поэтому просто измеряется наибольшая длина. Бипариетальный размер (БПР) и окружность головки (ОГ) измеряются в наибольшем, строго симметричном поперечном сечении головки плода, которая не должна быть деформирована за счет прилегающих структур или чрезмерного давления датчиком. В 10 нед гестации должны визуализироваться такие структуры как третий желудочек, межполушарная борозда и сосудистые сплетения. Ближе к 13 нед таламус и третий желудочек будут также представлять собой хорошие ориентиры. Подтверждением правильности полученного поперечного сечения служит наличие на изображении передних рогов и нижних затылочных долей желудочков мозга, когда сечение поддерживается выше уровня мозжечка. Проводя измерение БПР, располагать крестики курсора следует согласно тому методу, который использовался для построения номограмм. В практике применяются оба метода: от наружной поверхности одной до внутренней поверхности другой париетальной кости и от наружного контура одной до наружного контура другой (рис. 2). Р  ис. 2. Головка плода. (а) Измерение бипариетального размера (БПР) – крестики курсора. Обратите внимание на точный поперечный срез головки и центральное положение третьего желудочка, а также срединные структуры (Т обозначает третий желудочек и таламус). В этом сечении также может быть измерена окружность головки. (б) Сосудистые сплетения (С), серп мозга и межполушарная борозда (стрелки) в норме. Отмечается, что сосудистые сплетения распространяются от медиальной до латеральной границы задних рогов желудочков. Латеральные стенки передних рогов обозначены головками стрелок. Другие измерения Существуют номограммы для окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости и большинства органов плода, но измерениеэтих структур в ходе базисного ультразвукового исследования в первом триместре нецелесообразно. Оценка срока гестации.Для установления точного срока гестации раннее ультразвуковое исследование следует назначать беременным женщинам в периоде от 10+0 до 13+6 недель. (Рекомендация уровня А) При ультразвуковой оценке возраста эмбриона/плода (определение срока) используются следующие допущения: Гестационный (менструальный) срок представляет собой срок от зачатия +14 дней; Размеры эмбриона и плода соотносятся со сроком зачатия (срок после оплодотворения); Измеряемые структуры имеют нормальный вид; Методы измерения соответствуют тем, которые использовались для получения данных нормативных значений; Измерения надежны (низкая внутрии межисследовательская вариабельность); Ультразвуковое оборудование точно откалибровано Точное определение срока является важным для правильного ведения беременности и служит основным показанием для выполнения планового ультразвукового исследования в первом триместре. Оно обеспечивает ценную информацию для последующей оптимальной оценки роста плода в поздние сроки, соответствующей акушерской тактики в целом и особенно при ведении недоношенной и переношенной беременности. За исключением беременностей, возникших вследствие вспомогательных репродуктивных технологий, точную дату зачатия нельзя определить наверняка и поэтому определение срока ультразвуковым методом является наиболее надежным способом, с помощью которого можно установить точный гестационный возраст плода. Поэтому всем беременным женщинам рекомендуется предлагать раннее ультразвуковое исследование в период 11–13 полных недель (от 11+0 до 13+6 нед) для определения точного срока и обнаружения многоплодной беременности. В первом триместре многие показатели тесно связаны со сроком гестации, но КТР является наиболее точным и позволяет в 95% случаев достоверно определить дату зачатия в пределах плюс/минус 5 дней. В очень раннем сроке беременности, когда размеры плода относительно малы, ошибки измерений будут иметь более существенное влияние на определение срока гестации; поэтому оптимальным временем для такой оценки является срок между 11 и 13+6 неделями. От 11 до 13+6 недель КТР и БПР являются двумя наиболее часто измеряемыми параметрами для определения строка беременности. Многими авторами были опубликованы номограммы для этих показателей. Измерения могут выполняться с использованием трансабдоминального или трансвагинального доступа. Применение номограмм для одноплодной беременности является правомерным и в случае многоплодной беременности. Подробности некоторых публикаций, посвященных разработке номограмм представлены в табл. 1. .jpg) Таблица 1. Номограммы фетометрии для использования в первом триместре в период до 13+6 недель Использовать измерение КТР для определения срока гестации рекомендуется только в период, пока его значение не превышает 84 мм; после этого может оцениваться ОГ, поскольку этот параметр оказался несколько более точным по сравнению с БПР. Оценка анатомии плода.Ультразвуковое исследование в середине второго триместра (18–22 нед) остается основным стандартом в оценке анатомии плода при беременности как низкого, так и высокого риска. Возможность исследовать анатомию плода и выявлять аномалий развития в первом триместре появилась в конце 1980-х и начале 1990-х годов в связи с появлением высокоразрешающих трансвагинальных датчиков. Внедрение скрининга хромосомной патологии в 11–13+6 недель путем измерения толщины воротникового пространства (ТВП) разожгло интерес к ранней визуализации анатомии плода (табл. 2). Преимущества, которые были описаны, включают раннее выявление и исключение многих грубых пороков развития, раннюю диагностику у матерей группы риска, раннее генетическое тестирование и более простое прерывание беременности в тех случаях, когда это показано.  Таблица 2. Предлагаемый перечень анатомических структур для оценки в ходе ультразвукового исследования в сроке 11 – 13+6 недель Ограничениями являются: необходимость в обученном и опытном персонале, не изученность показателей отношения цена/польза и позднее развитие некоторых анатомических структур или пороков (например, мозолистого тела, гипоплазии левых отделов сердца), что делает их раннее выявление невозможным и может привести к трудностям в ходе консультирования ввиду неопределенной клинической значимости некоторых находок. Головка плода Окостенение (осификация) костей черепа должно визуализироваться к концу 11 нед. Целесообразно специально обращать внимание на характер осификации при сканировании в поперечном и коронарном сечениях. При осмотре не должны выявляться какиелибо дефекты (деформации или разрывы контуров) костей свода черепа. В интракраниальном пространстве в 11–13+6 нед доминируют боковые желудочки, которые выглядят большими и в своих задних двух третях заполнены эхогенными сосудистыми сплетениями (рис. 2б). Полушария мозга должны быть симметричны и разделены четко определяемыми межполушарной щелью и серпом мозга. Кора головного мозга в виде очень тонкой, более выраженной в передних отделах, линии окружает большие заполненные жидкостью желудочки. Такая эхографическая картина не должно ошибочно расцениваться как гидроцефалия. В этом раннем сроке, некоторые структуры мозга (например, мозолистое тело, мозжечок) не достаточно развиты, чтобы позволить их детальное исследование. В сроках 11–13+6 нед было предложено оценивать интракраниальное пространство (intracranial translucency) в области задней черепной ямки в качестве скринингового теста в отношении открытых дефектов нервной трубки, однако пока это не является стандартом планового осмотра. Структуры головного мозга У нормального плода контуры боковых желудочков, сосудистые сплетения и срединная эхолиния (межполушарная щель) визуализируются с 9 недель беременности. В 10 - 11 недель беременности определяются 3-й и 4-й желудочки. С 12 недель возможна визуализация мозжечка и таламуса. Сосудистые сплетения визуализируются в виде однородных эхогенных структур, почти полностью симметрично выполняющих полости боковых желудочков. Ширина их нарастает от 2 мм в 10 недель до 5 мм в 13 недель. Отношение ширины боковых желудочков к ширине полушария снижается с 72% в сроке 12 недель, 67% в 13 недель, до 61% в 14 недель. Поперечный размер мозжечка линейно увеличивается с 6 мм в 10 недель до 12 мм в 14 недель. Также в сроки 11–13+6 нед может быть сделана попытка визуализировать глаза с хрусталиками, межорбитальное расстояние, профиль, включая нос, носовую кость и нижнюю челюсть, а также целостность рта и губ (рис. 3). Однако, при отсутствии очевидных аномалий, невозможность оценки лица плода в этом сроке не должна вести к дальнейшим исследованиям ранее, чем в середине второго триместра.  Рис. 3. Лицо плода. (а) Нормальное изображение профиля с носовой костью (NB). Обратите внимание на длину верхней и нижней челюсти. (б) Нормальное изображение глазниц с глазными яблоками и хрусталиками (стрелки). (в) Губы плода в 13 недель.Определяется интактная верхняя губа и линия между губами (стрелка). Визуализация носа (N) затруднена. Шея Эхографическая оценка ТВП является частью скрининга хромосомных аномалий и описана ниже. Следует обратить особое внимание на правильное положение шеи относительно тела плода и идентифицировать другие скопления жидкости, такие какгигромы и яремные лимфатические мешки. Позвоночник Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник (рис. 4).  Рис. 4. Позвоночник плода. На срединном сагиттальном сечении поверх позвонков на всем протяжении от шеи до копчика визуализируется интактная кожа (короткая стрелка). Обратите внимание, что тела позвонков уже осифицированы, а дуги, которые все еще остаются хрящевыми имеют изоэхогеннную или гипоэхогенную структуру. В шейном отделе (длинная стрелка) тела позвонков ещё не оссифицированы и хрящевые зачатки гипоэхогенны, что является нормой. Однако в случае отсутствия очевидных аномалий, невозможность оценки позвоночника плода в этом сроке не должно вести к дальнейшим исследованиям ранее, чем в середине второго триместра. Особое внимание следует уделить нормальному виду позвоночника в том случае, когда значение БПР составляет <5-го процентиля. Грудная клетка Обычно в грудной клетке визуализируются легкие гомогенной структуры без признаков плеврального выпота, а также кистозных или солидных образований. Следует оценить непрерывность диафрагмы и отметить нормальное расположение желудка и печени в брюшной полости. Сердце Нормальное положение сердца преимущественно в левой части грудной клетки (левокардия) должно быть документировано (рис. 5). Было показано, что имеется возможность более детальной ультразвуковой оценки кардиальной анатомии в 11–13+6 недель, но она не является частью обычного планового исследования. В целях безопасности, не рекомендуется использовать допплерографию во время нерасширенного исследования.  Рис. 5. Поперечное сечение грудной клетки плода на уровне четырехкамерного среза сердца; сердечная ось направлена налево (L). Обратите внимание, что предсердия и желудочки симметричны по обе стороны от перегородки (стрелка). Лёгочные поля симметричны и имеют однородную эхогенность. Аорта расположена слева от позвоночника (S). Брюшная полость В период с 11 до 13+6 нед желудок и мочевой пузырь являются единственными гипоэхогенными структурами в брюшной полости (рис. 6а и 6б). Расположение желудка в левой части брюшной полости в сочетании с левокардией помогают подтвердить нормальный висцеральный ситус. Почки плода должны определяться в паравертебральном положении, иметь бобовидную форму и слегка эхогенную структуру с типичной гипоэхогенной центральной частью, представленной почечной лоханкой (рис 6б).  Рис. 6. Живот плода. (а) Поперечное сечение живота на уровне, где обычно измеряется окружность живота (пунктирная линия), и определяются желудок (S) и пупочная вена (UV).(б) Коронарное сечение живота демонстрирует почки с центральной гипоэхогенной областью, представленной почечной лоханкой (К, стрелки), желудок (S) и диафрагму (Diaph, линии). (в) Прикрепление пуповины (стрелка). Обратите внимание, что визуализируются две пупочные артерии. К 12 нед мочевой пузырь плода должен определяться как срединно расположенная гипоэхогенная округлая структура в нижнем отделе брюшной полости. Брюшная стенка После 12 нед нормальное прикрепление пуповины к передней брюшной стенке плода должно быть документировано (рис. 6в). Физиологическая пупочная грыжа является вариантом нормы вплоть до 11 нед и должна быть дифференцирована от омфалоцеле и гастрошизиса]. Конечности Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация рук и ног должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования в 11–13+6 нед. Фаланги пальцев рук могут быть визуализированы в 11 нед особенно, если используется трансвагинальный доступ (рис 7а). .jpg) Рис. 7. Конечности плода. (а) Нормальный вид верхней конечности демонстрирует нормальное взаиморасположение кисти и предплечья. (б) Нормальный вид нижней конечности демонстрирует нормальное положение стопы по отношению к голени. Также визуализируются почка (К, линия) и желудок (S). Гениталии Оценка гениталий и пола плода основана на положении генитального бугорка в срединно сагиттальной плоскости, но это не является достаточно точным, чтобы использовать в клинических целях. Пуповина Следует определить количество сосудов в пуповине, осмотреть место прикрепления пуповины в области пупка, а также исключить наличие кист. Непродолжительная по времени оценка области вокруг мочевого пузыря с помощью цветовой или энергетической допплерографии может быть полезна для подтверждения наличия двух пупочных артерий, но это не является частью базисного исследования. Роль трехмерного (3D) и (4D) режимов сканирования В настоящее время трехмерная эхография (3D/4D) не используется для базисной оценки анатомии плода в первом триместре, поскольку ее разрешающая способность пока еще уступает 2D режиму. В руках опытного специалиста эти методы могут быть полезными в оценке аномалий, особенно проявляющихся патологией поверхностных структур. |
