эндодонтия. Этапы эндодонтического лечения зубов. В эндодонтическом лечении зубов можно выделить три основных этапа 1 обеспечение доступа к каналу 2
 Скачать 1.89 Mb.
|
|
Этапы эндодонтического лечения зубов Эндодонтическое лечение включает пять обязательных этапов. 1. Местная анестезия. 2. Изоляция зуба при помощи защитной резины. 3. Открытие зуба. 4. Очистка и препарирование каналов. 5. Пломбирование каналов. В эндодонтическом лечении зубов можно выделить три основных этапа: 1) обеспечение доступа к каналу; 2) удаление содержимого из канала и подготовка канала к пломбированию; 3) пломбирование канала инертным материалом, гарантирующим надежную герметизацию. При этом обязательным условием является последовательное выполнение процедур шаг за шагом в каждом случае. Доступ к каналу обеспечивается оптимальной подготовкой полости, удалением крыши пульповой камеры, созданием свободного доступа в каналы для эндодонтических инструментов. Кариозная полость препарируется в соответствии с требованиями оперативного лечения кариеса, по возможности обеспечивается доступ к крыше пульповой камеры (рис. 1). При локализации кариеса на жевательной поверхности в процессе расширения полости возможно одновременно и раскрытие пульповой камеры (рис. 2). Если полость локализуется ниже экватора на проксимальной поверхности (II класс) или вестибулярной, оральной (V класс), то она препарируется также в соответствии с требованиями к данному классу полостей, а доступ к полости зуба обеспечивается через жевательную поверхность.  Рис. 1. Полость зуба вскрыта  Рис. 2. Создан прямой доступ к корневым каналам При III и IV классе сохраняется принцип адгезивного препарирования. Доступ к пульповой камере осуществляется путем расширения основной полости до контуров проекции пульпы на оральную поверхность зуба. Возможен также вариант трепанации коронки без соединения полости зуба с кариозной полостью. Аналогично путем трепанации коронки в области проекции пульпы, как правило, с оральной поверхности осуществляется доступ к полости зуба при интактной коронке. В резцах на нижней челюсти доступ может обеспечиваться через режущий край, чтобы инструмент продвигался в канал, избегая изгиба. В процессе препарирования по возможности удаляется крыша пульповой камеры, чтобы не оставалось нависающих краев. Однако максимальное расширение полости не требуется, достаточно обеспечить хороший обзор устьев корневых каналов и свободное продвижение в них инструментов. Рабочая длина и методы её определения. Одним из основных этапов эндодонтического лечения является определение рабочей длины. Качественное выполнение этапа важно для того, чтобы свободно манипулировать в канале при его очистке и формировании, не повреждая периапикальные ткани. Определение рабочей длины осуществляют следующими методами: 1. Математический (расчётная длина зуба и корня). 2. Рентгенологический (диагностический и специальный – для определения рабочей длины). 3. Электрометрический. Для определения рабочей длины математическим методом используютсяспециальные таблицы. В них приводятся значения длин зубов и корней, а также соотношения размеров коронки и корня, количество каналов в корне, частота встречаемости апикальных отверстий, направление изгиба канала. Эти таблицы помогают врачу-стоматологу ориентироваться в особенностях морфологии того или иного зуба (количество магистральных и латеральных каналов, угол изгиба), что позволит избежать ошибок при эндодонтическом лечении. Однако поправка средней длины зуба в таблицах на ±10% не исключает возможности повреждения тканей периодонта. Рентгенологический метод определения рабочей длины и проходимости корневого канала является самым надежным, поскольку обеспечивает визуализацию качества обтурации корневых каналов. Он основан на получении рентгенологического изображения корня зуба с введенным в него эндодонтическим инструментом (рис. 3). Этот метод позволяет определить не только длину, но и степень проходимости корневого канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонта.  Рис. 3. В корневые каналы введены инструменты для проведения рентгенографии Рабочей длиной считается расстояние, которое на 0,5—1,5 мм короче, чем расстояние от рентгенологически определяемой верхушки корня зуба до выступающей коронки зуба. Эта длина может быть уменьшена, если имеется резорбция верхушки корня. Очень важно, чтобы все необходимые манипуляции в канале проводились в пределах рабочей длины. Определение рабочей длины для передней группы зубов осуществляется от режущего края, для жевательных — от щёчных бугров. Поскольку апикальное сужение обычно расположено внутри канала на расстоянии 0,5—1,0 мм от рентгенологической верхушки, конец инструмента должен находиться на этом уровне. Измерительным инструментом служит файл меньшего размера, чем диаметр канала около апекса, определяемый прямой рентгенографией. Большинство однокорневых зубов и больших каналов моляров измеряются файлом №25, другие каналы – №15 или 20, даже №10 (рис. 4). При склерозе или искривлении канала требуются малые инструменты, у детей и подростков – больших номеров. Файл вводится на ожидаемую длину без усилий. При ощущении сопротивления необходимо использовать инструмент меньшего размера. Если инструмент опять упирается в плотное образование, необходим рентген-контроль для определения состояния верхушки корня. Если на рентгенограмме файл находится в 1 мм от желаемого положения, то производится минимальная коррекция и оценивается длина инструмента как рабочая.  Рис. 4. Рентгенограмма с введенными в каналы инструментами на этапе измерения рабочей длины Метод определения рабочей длины при помощи диагностического инструмента с последующим рентгенологическим контролем и измерением длины инструмента на эндодонтической линейке оптимальнен как в однокорневых, так и в многокорневых зубах. В ряде случаев сложно определить положение апекса и рабочую длину корневого канала рентгенологическим методом. Например, когда два корня накладываются друг на друга, когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности корня. В таких случаях требуется специальное «нестандартное» направление рентгеновского луча на корень зуба. Использование дополнительной проекции при рентгенографии в сочетании с электрометрическим методом измерения рабочей длины канала будет оптимальной в таких ситуациях. Электрометрический метод определения рабочей длины предполагает использование специальных приборов – апекслокаторов, которые выявляют апикальное сужение. Принцип их работы основан на выработке периодонтом электрического потенциала, отличного от дентина, что позволяет автоматически определять рабочую длину корневого канала. Электрометрический метод можно использовать в сочетании с рентгенологическим и далее на этапах препарирования корневых каналов в качестве дополнительного для ограничения количества рентгеновских снимков. Математический метод менее точный, чем рентгенологический и электрометрический, но на предварительном этапе позволяет ориентироваться в длине корневого канала. Наиболее приемлемые инструменты для определения рабочей длины — К-Reamer и K-File, которые хорошо проходят канал корня и достигают апикального сужения (рис. 5). Для работы в изогнутом канале в большей степени подходит Flexicut-File, обладающий хорошей гибкостью.  Рис. 5. Использование апекслокатора: инструмент с электродом введен в канал После определения рабочей длины зуба приступаютк расширению устьев каналов, которое производится шаровидными борами малых размеров или специальными эндоборами (рис. 6). Однако при применении коронально-апикальных методов препарирования корневых каналов устьевая часть канала расширяется до определения рабочей длины. Обработка и формирование прямого, широкого и конического устья канала обеспечивает свободный доступ последующих инструментов, раннее освобождение коронковой части канала от бактерий, что уменьшает риск распространения бактерий в апикальном направлении.  Рис. 6. Расширение устьев корневых каналов с помощью пьезоримера — а, сформированные устья корневых каналов — б 1. После определения рабочей длины зуба все инструменты должны быть использованы в пределах ее границ. Чрезмерная обработка или выведение инструмента за апикальное отверстие – основная причина послепломбировочной боли. С другой стороны, если в области апекса будут находиться остатки пульпы или дентинных опилок после обработки инструментами, то не будет образовываться дентин, который формируется вокруг корневых наполнителей. Следовательно, определенная вначале длина инструмента должна быть зафиксирована. Это можно сделать с помощью специального ограничителя, который виден на выступающей над зубом части. 2. Препарирование должно обеспечить расширение канала с сохранением его формы. Одна из наиболее общих ошибок – попытка изменить характерную форму канала в процессе препарирования. Избыточное действие римером, недостаточная гибкость инструментов и неправильный подбор их последовательности, использование растворяющих агентов приводят к препарированию, которое не обеспечивает сохранность границ канала. Внутриканальными инструментами следует расширять канал на всем его протяжении, но при этом надо быть осторожным, чтобы не создавать дополнительных отверстий и перфораций. Если препарирование выполнено правильно, окончательно сформированный канал полностью повторяет первоначальную форму. Новый канал как бы накладывается на предыдущий. 3. Инструменты должны использоваться в строгой последовательности, без пропуска размеров. После определения длины канала файлом возможно большего размера, проходящего до апикального сужения, начинают удалять ткани с дентинных стенок. Когда инструмент свободно двигается в канале, необходимо использовать файл (ример) большего размера. Затем берут следующий инструмент, и так до тех пор, пока будет достигнута желаемая степень препарирования. Каждый инструмент должен проходить в канал без усилий. Если этот эффект не достигнут, должен быть снова использован инструмент меньшего диаметра. 4. Инструменты должны использоваться «расточительно», особенно малых размеров. Каждый раз инструмент, выведенный из канала, должен очищаться подходящим материалом (коттоновым валиком). В это время витки инструмента проверяются, нет ли признаков напряжения или повреждения формы. При обнаружении дефектов инструменты выбрасывают. Если учесть расходы, связанные с поломкой инструментов в канале, то дешевле использовать их одноразово. 5. Каналы необходимо препарировать во влажной среде. Ирригация в процессе препарирования должна быть ощутимой. Расширение сухого канала может привести к заполнению области верхушечного отверстия стружками дентина и препятствует его запечатыванию. При ирригации канала обломки всплывают и их можно удалить при помощи аспирации или адсорбции турундой. Кроме того, при увлажненных стенках инструменты испытывают меньшее трение, что сокращает их напряжение и возможные поломки. Гуттаперча имеет низкую устойчивость к давлению в узких каналах, следовательно, ее оптимальное использование требует обычной обработки с инструментом минимум №40. В таком случае канал в виде конуса позволяет ввести штифт на всю длину корня без изгиба кончика. Верхушечная треть канала должна быть отпрепарирована таким образом, чтобы конденсируемый материал мог проникать до верхушки, не задерживаясь у стенок. Классический тест для определения завершения препарирования – это появление чистого белого дентина на витках инструмента. Многие каналы бывают овальной или лентовидной формы в сечении. В таком случае трудно оценить качество очистки отдаленных от центральной оси участков. Чтобы избежать этого, в зубах с овальными или узкими каналами используют файлы, которые преимущественно соскребают дентин со стенок, наиболее удаленных от оси зуба. Тест чистого белого дентина остается в силе. Орошение, промывание канала, работа скользящим инструментом во влажной среде – это обязательное требование на протяжении всего периода работы в канале. Промывание корневого канала проводится с целью удаления дентинных опилок и предотвращения блокирования апикального сужения, а также для растворения органического и неорганического содержимого главного канала и его дельты, что лишает сохранившиеся бактерии субстрата, необходимого для их жизнедеятельности (рис. 7).  Рис. 7. Промывание каналов с помощью эндодонтического шприца Ирригационный раствор должен обладать бактерицидным действием, иметь высокие моющие и растворяющие свойства для вымывания и растворения остатков пульпы и не оказывать повреждающего действия на ткани периодонта. Поэтому как при временном, так и при постоянном пломбировании корневого канала для его промывания необходимо выбирать растворы, которые при максимальном антибактериальном действии обладают минимальным цитотоксическим эффектом. Общепринятым стандартным средством для промывания корневого канала в международной эндодонтической практике считается гипохлорит натрия (NaOCL), который эффективно растворяет живые и некротизированные ткани, обладая при этом антибактериальным действием. Нужно помнить о том, что применение антисептиков должно быть ограничено пространством корневого канала. Попадание растворов за пределы канала, особенно под давлением, приводит к выраженному токсическому воздействию и повреждению тканей периодонта, а следовательно, к возникновению боли и отека после лечения. Завершающий этап эндодонтического лечения – пломбирование корневого канала. Современные методики пломбирования предусматривают сочетание различных форм гуттаперчи с корневым цементом (силером) и обеспечивают заполнение корневого канала на контролируемую глубину. Для пломбирования корневого канала используется несколько методов: латеральная конденсация гуттаперчевых штифтов, вертикальная конденсация, система «Термафилл», инъекционная гуттаперча. Один из самых популярных методов обтурации корневых каналов — латеральная конденсация гуттаперчевых штифтов. Методика пломбирования корневого канала методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов Основная цель – заполнение канала трехмерным и не проницаемым для бактерий материалом: гуттаперчей с силером. Этот путь позволяет предупредить краевую проницаемость жидкости и бактерий, обеспечить контроль оптимального уровня пломбирования. Выбор основного штифта Корневой канал промывают дистиллированной водой, высушивают бумажными штифтами. Как только канал готов к пломбированию, подбирается подходящий основной штифт. Штифт на один размер меньше, чем последний используемый для расширения инструмент или соответствующий диаметру апикальной трети канала, вводится на ранее определенную рабочую длину (рис. 8). Манипуляция должна выполняться так, чтобы штифт легко перемещался, удаляясь из канала. Если штифт легко не выводится, необходимо укоротить его на 0,5 мм у верхушки. Штифт переделывают до тех пор, пока не будет обеспечено обратное его движение. Если штифт не достигает полной рабочей длины, проводится дальнейшее расширение канала для устранения любых шероховатостей и неровностей при последующем заполнении канала.  Рис. 8. В каналах установлены основные штифты После удовлетворительного введения штифта выполняется рентгенография (рис. 9). Если в многокорневых зубах используется и гуттаперча и металлические штифты, лучше сначала подобрать гуттаперчевые штифты (основной и дополнительные). Штифт в канал вводят перед самой рентгенографией. Если длина канала определена верно и проведено тщательное расширение канала, рентген покажет, что основной штифт достиг апикального сужения (0,5—1,0 мм от рентгенологической верхушки).  Рис. 9. Рентгенограмма с основными штифтами Если штифт не достигает верхушки, его удаляют и проводят расширение верхушечной части, начиная с малых размеров и достигая заданной ширины. Если штифт выходит за верхушку, его необходимо извлечь и подготовить новый штифт, предварительно определив новую длину канала и расширив его инструментами трех номеров. Замешивается паста нужной консистенции. На римере, на размер меньшем, чем последний расширяющий инструмент, отмечается рабочая длина и на кончик набирается небольшое количество силера (рис. 10). Ример вводят на нужную длину в канал и проворачивают против часовой стрелки, сбрасывая в канал пасту. Для широкого иррегулярного канала должны накладываться самое малое 2 слоя. Кончик основного штифта погружается в силер и затем вводится в канал. Основной штифт нужно удерживать пинцетом на уровне режущего края так, чтобы легко было определить, когда он достиг нужной глубины. (Для повышения ригидности гуттаперчи штифт охлаждается, например составом Coolan.)  Рис. 10. На файл нанесен силер При помощи спредера (spreader) формируется место для дополнительного штифта. Желательно ввести его до верхушки основного штифта. При этом гуттаперча прижимается к стенке, заполняя неровности, и деформируется, создавая место для следующего штифта (рис. 11). Spreader быстро удаляется из канала, а дополнительный штифт того же размера обмакивается в силер и вводится на его место (рис. 12). Уплотнитель используется повторно тем же способом: вводится до того же уровня (вершины основного штифта) или на 1 мм короче. Повторяется операция, пока апикальная часть канала не будет заполнена. В средней трети канала могут использоваться spreader и штифты большего размера, пока канал не будет заполнен гуттаперчей.  Рис. 11. Конденсация штифтов спредером  Рис. 12. Каналы запломбированы Количество добавочных штифтов в каждом случае различно, но с каждым новым штифтом уплотнитель продвигается на меньшее расстояние. Когда штифт вводится на глубину пришеечной трети канала, конденсация прекращается, штифты обрезаются горячим инструментом, гуттаперча уплотняется, плотно обтурируя устьевую часть (рис. 13). Если есть какие-либо сомнения, то после введения добавочного штифта выполняется рентгенограмма.  Рис. 13. Гуттаперча в устьевой части уплотнена разогретым инструментом Высокий результат достижим при хорошем владении техникой. Важно, что гуттаперча не размягчается, а канал полностью закрывается гуттаперчей при небольшом количестве силера (рис. 15). В следующее посещение зуб восстанавливается терапевтическими или ортопедическими методами (рис. 14).  Рис. 14. Зуб восстановлен фотополимером  Рис. 15. Контрольная рентгенограмма. Каналы запломбированы на всем протяжении до апикального сужения Как показали результаты клинических испытаний, эндодонтические манипуляции в одном корневом канале занимают от 40 минут до 2 часов в зависимости от состояния канала. Большая часть времени затрачивается на его механическую обработку. Пломбирование одного канала методом латеральной конденсации без коррекции рабочей длины требует в среднем 12 минут. Соблюдение всех этапов работы, механическая и медикаментозная обработка, качественно выполненная обтурация канала способствуют устранению имеющейся патологии и обеспечивают регенерацию периодонта и восстановление полноценного функционирования зуба. |