Онконастороженность. ЧЛХ онконастороженность. В настоящее время существуют теории и гипотезы онкогенеза наследственная
 Скачать 34.62 Kb.
|
|
В настоящее время существуют теории и гипотезы онкогенеза: наследственная химическая вирусная хромосомная Все теории отражают различные стороны одного процесса – повреждение генома клетки. Любая живая клетка в структуре ДНК содержит протоонкогены – полипептидные соединения, которые при определенных условиях переходят в активную форму и становятся онкогенами, которые дают начало росту опухоли. Для характеристики опухолевой трансформации пользуются специальными терминами: гиперплазия – увеличение количества клеток без их качественного изменения пролиферация – размножение дисплазия – процесс, при котором обнаруживается атипическая пролиферация формы структурирования и организации клеточных пластов. Сопровождается явлениями дистопии (наслоение, погружение) клеточных слоев, развитие атипии – превращение клетки в опухолевую клетку. Опухолевая клетка имеет большое количество митохондрий с изменением их формы, величины и размножения. Появляются дополнительные ядра. Резкий атипизм всех органелл клетки. Аноплазия – утрата клетками способности формировать нормальные тканевые структуры и потеря специализированной функции. Катаплазия – приближение клетки к более примитивному строению незрелой ткани. Метаплазия – замещение одного вида зрелой ткани другой, развивающийся из того же зародышевого листка. Апоптоз – гибель клетки – защита от естественной пролиферации и прогрессирования. Автономность – бесконтрольность роста. Метаплазия – замещение одного вида зрелой ткани другой, развивающийся из того же зародышевого листка. Апоптоз – гибель клетки – защита от естественной пролиферации и прогрессирования. Автономность – бесконтрольность роста. В процессе онкогенеза имеются стадии: инициации, промоции, деления измененной клетки и роста опухоли. В стадию инициации происходят необратимые нарушения генотипа клетки: мутации, хромосомные перестройки. Такая клетка может остаться, погибнуть. Промоция – усиленная трансформация протоонкогенов в онкогене. В этой фазе клетка приобретает фенотип, характерный измененному генотипу. Этот этап обратим, клетка может вернуться к нормальному фенотипу. Чтобы первый фенотип стал устойчивым, необходимо длительное воздействие канцерогенов внешней или внутренней среды. Вторая фаза завершается делением такой измененной клетки. Это и есть начало роста собственной клетки. Появившаяся колония опухолевых клеток 1-2 мм может существовать длительное время. При росте сосудов и усиленном размножении опухолевых клеток наступает фаза опухолевого роста. Онкоген кодирует матричную РНК и начинается синтез какого-либо гормона, специфического белка. Канцерогенез – это многоступенчатый процесс накопления генетических мутаций под воздействием канцерогенеза. Экзогенные канцерогены: механические, физические, радиоактивные, вирусные. К экзогенным факторам относятся различные вещества, попадающие в организм с продуктами питания, с питьевой водой. Мощный канцероген – алгоколь, фактор курения. Окружающая среда, вредные производства. Вирусы Эпштейн-Барр (вызывает рак носоглотки, лимфому Беркита) ,вирус гепатита В и С, папилломовирус человека, вирусы герпеса. К вирусному происхождению относятся Т-клеточные лейкозы, менингиомы, глиобластомы, меланомы, лейкозы, саркома Капоши. Паразитарные инфекции. Рентгеновские лучи и радиоактивные источники. Эндогенные факторы – изменение внутренней среды организма – нарушение гормонального баланса – эстрогены, стероидные гормоны, метаболиты, ожирение (повышенное содержание эстрагенов). Наследственная предрасположенность. Длительные хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся пролиферацией Одновременно с экзогенными канцерогенами в организм поступают вещества, тормозящие его: Вит. А, каротин (профилактика эпителиальных новообразований) С, Е, В2, РР (регулируют процессы ороговения, пожнимают иммунитет) Клетчатка, пектины, фетаты, содержащиеся в овощах и фруктах. Современные теории канцерогенеза: Полиэтиологическая теория Вирусная теория. Вирусы вызывают все опухоли, а различные канцерогенные агенты лишь содействуют развитию опухоли, то есть при определенных условиях вирусе способен проникать в геном клетки и вызывать развитие опухоли. Основное направление современной профилактики развития злокачественных опухолей – предупреждение воздействия на организм экзогенных и эндогенных факторов Теория тканевого механизма. Основана на нарушении тканевого гомеостаза в результате длительной хронической пролиферации, вызывающей нарушение дифференцировки клеток. Увеличивается концентрация факторов роста и снижается концентрация нейлонов, контролирующих деление стволовых клеток, количество стволовых клеток возрастает, а также клеток, предшествующих стволовым «комметированные» клетки, возникает так называемая «эмбрионализация» ткани. Есть достаточно данных, что стволовые клетки и клетки предшественники обладают определенной «злокачественностью». Тканевая теория обосновывает происхождение опухолей на фоне предраковых заболеваний. Рост и развитие опухоли находятся в зависимости от состояния реактивности организма. Устойчивость к воздействию канцерогенов индивидуальна, зависит от иммунитета и коррелирует с общей сопротивляемостью организма. Доказана способность организма обезвреживать канцерогены. В опухолевых клетках открыты антигены, чужеродные организму, вызывают образование противоопухолевых антител, но их роль в развитии противоопухолевого иммунитета незначительна. Гораздо большее значение имеет клеточный иммунитет - накопление иммунокомпетентных клеток: Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов в строме опухоли и в тканях, пограничных с опухолью. Итак, опухоль – это патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой имеется изменения генетического аппарата, что приводит к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Современные методы диагностики новообразований челюстно-лицевой области. Отличительные особенности опухолей ЧЛО: - быстрый темп роста - ранее метастазирование - неблагоприятный прогноз - высокие показатели одногодичной летальности Тяжесть злокачественных новообразований и их прогноз определяется в первую очередь стадией заболевания: Ι и ΙΙ стадия – прогноз благоприятный III стадия – сомнительный ІV стадия – неблагоприятный Во вторую очередь прогноз зависит от локализации и наличия отдаленных метастазов. На Ι и ΙΙ стадиях заболевания были диагностированы в 28% III – 39%, ІV – 33% случаев. В приволжском федеральном округе злокачественные опухоли на III стадии были диагностированы в 46.5%, на ІV – 26.4% Уровни диагностики злокачественных новообразований: ранняя, своевременная, поздняя. Главная задача стоматологов – ранняя диагностика. Диагностика злокачественных новообразований определяет распространенность первичного очага (Т), наличие или отсутствие регионарных (N) или отдаленных метастазов (М). И определение морфологической характеристики опухоли. Ранняя диагностика опухолей определяет начальные стадии процесса, когда произошла трансформация нормальной клетки в злокачественную и началось размножение опухолевых элементов. В этой фазе опухоль не дает метастазов и больной может быть вылечен навсегда. Наиболее часто ранняя диагностика возможна при опухолях эпителиального происхождения (рак). Своевременная диагностика -обнаружение новообразования при его распространенности Т1-2 N0, M0. В этой стадии прогноз благоприятный, определяет возможность радикального лечения, так как первичная опухоль небольших размеров и отсутствуют метастазы. Поздняя несвоевременная диагностика -обнаружение злокачественной опухоли, соответствующей по распространенности ТЗ-4 в сочетании с регионарными метастазами (N 1,2,3) и отдаленными метастазами (M1). Прогноз у этой группы как правило неблагоприятный из-за сложности или невозможности радикального лечения. Причины поздней диагностики: - малосимптомное течение заболевания - несвоевременное позднее обращение больных - врачебные ошибки Положительные результаты лечения зависят от ранней диагностики. Ранняя диагностика возможна при: профилактических осмотрах, хорошей санпросвет работе, высокого профессионального уровня медицинских работников. В основе ранней диагностики лежит онкологическая настороженность у врачей всех специальностей, особенно в отношении пациентов с неясным диагнозом. Онкологическая настороженность сводится к следующему: знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение, знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение, знание принципов организации онкологической помощи, то есть своевременное направление больного по назначению, тщательное соблюдение схемы обследования. При неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного, стертого проявления опухоли. При сборе анамнеза необходимо выявить: перенесенные онкологические операции, наследственность, национальные обычаи (жевание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта), проживание в жарких районах с чрезмерной инсоляцией - рак кожи лица и губ, нарушение личной гигиены, большое количество разрушенных зубов может привести к хронической травме слизистой оболочки полости рта, на фоне которой развиваются злокачественные опухоли. При объективном обследовании определяется асимметрия органа, изменение покровных тканей над опухолью и вокруг нее. Определяются размеры образования, его локализацию, близость к жизненно важным органам. Например, при раке верхней челюсти выявляется асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, экзофтальм. При пальпации определяются размеры опухоли, инфильтрация окружающих тканей, болезненность, подвижность, взаимосвязь с соседними анатомическими образованиями Обязательное исследование зоны регионарного метастазирования. Для этого пальпируют все группы регионарных лимфоузлов, не только на стороне поражения, но и на противоположной стороне шеи, так как опухоли ЧЛО способны к перекрестному метастазированию. Определяют: количество, локализацию, консистенцию, болезненность, Подвижность лимфатических узлов. Нормальные лимфоузлы обычно мягкие, небольших размеров, 1-1,5 см, овальной формы, подвижные, безболезненные. Метастатический узел увеличен в размерах значительно, до 6 см и более, плотный иногда бугристый, безболезненный. В поздних стадиях он может быть частично или полностью фиксирован к органам и тканям (вколочен). На шее метастазы часто спаяны с элементами сосудисто-нервного пучка, шеи, кивательной мышцей, краем нижней челюсти. Обязательное обследование больного по органам и системам. Невнимательный врач, нарушающий схему обследования стоматологического больного, пропускает начальные признаки развития новообразования – главная причина большого количества больных с запущенными формами злокачественных опухолей ЧЛО, несмотря на то, что большая часть их легко доступна для осмотра и пальпации. Осмотр складывается из внешнего осмотра и осмотра полости рта. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного. Наличие припухлости, ассиметрии лица, образований на красной кайме губ. Обращают внимание на цвет, наличие чешуек, корок. Осмотр полости рта – вестибулярной, небной, язычной поверхностей, языка, выявление участков гиперкератоза, язв, узелков, уплотнений, проводить бимануальную пальпацию. Стоматоскопия – проводится для оценки состояния слизистой оболочки полости рта Проба уксусной кислотой – на слизистую оболочку в области исследования накладывают тампон, смоченный 2-4% раствором уксусной кислоты, на которую возникает спазм сосудов, побледнение слизистой оболочки. В области злокачественной опухоли этого не происходит. Проба Шиллера (йодная реакция) в течении одной минуты слизистая оболочка обрабатывается 2% раствором Люголя. Слизистая оболочка вследствие поглощения йода гликогеном, который характерен для многослойного плоского эпителия хорошо прокрашивается. В ороговевшим эпителии или в участках гиперкератоза – гликогена нет, такие участки прокрашиваются слабо. Окраска гематоксилином по А.Б.Дережне – раствором гематоксилина смазывают слизистую оболочку 2-3 минуты. Атипический эпителий окрашивается в темно-фиолетовый цвет, а нормальный в бледно-фиолетовый цвет. Разность интенсивности окраски объясняется увеличением количества ядерной субстанции при ране. Окраска толуидиновым голубым является наиболее информативным. Применяют 1% раствор толуидинового голубого, прикладывая его на ватном тампоне на 2-3минуты на подозрительные участки. Препарат интенсивно воспринимается ядрами клеток, количество которых увеличивается при опухолях. Участки злокачественной опухоли окрашиваются в темно-синий цвет. Положительный результат стоматоскопии позволяет выявить рак на ранней стадии. Выявление групп риска. В группы риска входят: больные с предопухолевыми заболеваниями. с хроническими заболеваниями полости рта имеющие профессиональные вредности. В группу риска входит население, непосредственно подвергающееся воздействию канцерогенных факторов. Знание профессиональных вредностей также помогает выявить предрасположенность к злокачественному новообразованию: рак слизистой оболочки полости рта, языка у шоферов, рак кожи и губ у работников сельского хозяйства, рабочих цехов, химических производств, имеющие контакт с пестицидами и гербицидами. Ранняя диагностика соответствует доклиническому развитию опухоли, то есть периоду появления первых злокачественных клеток. Опухоль начала расти интраэпителиально, не вовлекая в процесс базальную мембрану, которая отделяет опухоль от подлежащих тканей. Это так называемый рак на месте. Ранняя диагностика злокачественных опухолей определяет начальные стадии процесса, когда произошла трансформация нормальной клетки в злокачественную и началось размножение опухолевых элементов. В этой фазе опухоль не дает метастазов и больной может быть вылечен навсегда. Наиболее часто ранняя диагностика возможна при опухолях эпителиального происхождения (рак). Нет ни одной лабораторной реакции, позволившей поставить диагноз рака на Т1 стадии. Лабораторные реакции возникают при значительной распространенности опухолевого процесса, когда имеет место нарушение равновесия между опухолью и организмом. Но опухоль уже может развиваться на фоне генетических, гормональных, иммунологических нарушений. Сама опухоль может выделять ряд веществ, приводящих к различным изменениям в организме (паранеопластический синдром). Морфологический состав крови на ранних стадиях опухолевого процесса не меняется, а иногда и в более поздних стадиях, то есть количество Эритроцитов, Тромбоцитов, Лейкоцитов соответствует норме. Позже растущая опухоль начинает аккумулировать железо, токсические продукты ее жизнедеятельности угнетают эритропоэз, продуцируются эритроциты с коротким периодом жизни, что приводит к анемии. На поздних стадиях развития возникают изменения в белой крови. Лимфоцитопения нарастает параллельно увеличение опухоли, нередко предшествуя клиническому проявлению метастазов. Особенно прогностически неблагоприятно уменьшение Т-лимфоцитов. При генерализации процесса могут проявиться эозинофилия, моноцитоз. Лучевая и химиотерапия могут вызывать лейкопению и тромбоцитопению. При запущенных формах рака в плазме крови повышается содержание мочевины, при метастазах в кости – кальция в сыворотке крови. Осадочная реакция на рак (ОРР) основана на качестве белка в сыворотке крови у онкобольных, то есть появление белка условно названного нерастворимым. Эффективность осадочной реакции на рак в 90% случаев. Ценность ее в том, что выявляет рак на ранних стадиях. В поздних стадиях реакция не показательна из-за нарушения синтеза белков. При изучении углеводного обмена выявлено увеличение в сыворотке крови гексокиназы. В более поздних стадиях повышается уровень аденозинтрифосфатазы (АТФ). В последние годы разрабатывается диагностика на основании определения уровня полиаминов в моче. Количественное и качественное определение их дает возможность установить наличие злокачественной опухоли, появление рецидивов, определить радикальность лечения. Дополнительные методы диагностики. Рентгенологические методы в диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей имеют исключительно важное значение. Обычная рентгенография в нескольких проекциях – определяется локализация, форма, размеры, степень деструкции костной ткани, наличие патологического перелома. Рентгенография с прямым увеличением изображения применяется для выявления мелких деталей рентгеновского изображения, обнаруживаются небольшие очаги деструкции, можно оценить состояние кортикального слоя. Томография проводится после рентгенографии, выбираются наиболее выгодные проекции и плоскости томографических срезов. На томограмме отсутствуют наслоения соседних костных структур, можно определить точную локализацию, распространенность, характер границ. Контрастная сиалография позволяет определить форму, размеры, контуры околоушной или подчелюстной слюнных желез, взаимоотношение с окружающими тканями, дефекты наполнения, деформацию протока, смещение и обрыв протока. Ангиография: контрастное исследование кровеносных сосудов, их деформацию полости, по смещению и расположению можно судить о наличии новообразования и косвенно – о его форме, размерах, локализации. Электрография – это получение изображения не на рентгеновской пленке, а на селеновой пластинке, с последующим проявлением и переносом изображения на бумагу. На снимках четко изображаются контуры новообразования и окружающих его мягких тканей. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ) – на молекулярном уровне оценивает интенсивность обмена веществ в тканях организма. Для раковых клеток этот показатель гораздо выше, чем для здоровых, поэтому их скопление мельчайших размеров легко обнаруживается. Радионуклидное исследование - меченые радиоактивные нуклиды, обладающие избирательной способностью накапливаться в тканях и органах, вводятся в вену или под язык, и проводится регистрация гамма-излучения (сцинтиграфия) испускаемого при распаде нуклида. Радионуклидное исследование позволяет получить изображение органа-мишени. Применяется в основном для выявления метастазов, а также для диагностики новообразования придаточных пазух носа, слюнных желез. Ультразвуковая диагностика – эхография, метод основан на свойстве ультразвуковых волн свободно проникать через жидкость и в разной степени отражаться от границ раздела сред. Чем больше жидкости содержится в образовании, тем более темными они выглядят на экране. Термография – регистрация спонтанного теплового излучения поверхности тела человека и получение термографических изображений. Злокачественные образования проявляются патологической гипертермией. Термография позволяет проводить дифференциальную диагностику опухолей. Эндоскопия – позволяет визуально заглянуть вглубь организма, оценить характер патологических изменений, локализацию, формы, размеры опухоли, анатомические границы, выполнить прицельную биопсию, кроме этого фото- и киносъемку (пример – опухоль мягкого неба)-осмотр проводится со стороны носоглотки. Иммунодиагностика – исследования направлены на поиск «опухоль-специфических антител». Морфологические исследования – проводятся в виде цитологического и гистологического исследования. Биопсия – это метод получения ткани живого организма для морфологического исследования: инцизионная биопсия – иссекается только часть образования, эксцизионная – иссекается вся опухоль, трепанобиопсия – высверливается часть костной или хрящевой ткани, пункционная биопсия – берется иглой при глубокорасположенных образованиях Биопсия может быть выполнена в плановом порядке или быть срочной. При биопсии необходимо брать ткани не в центре опухоли, а с периферии вместе с участком здоровых тканей. Методы взятия материала для цитологического исследования – мазки- отпечатки, соскоб, эксфолиативный метод - после снятия корочек взять мазок отпечаток с эрозии или язвы, смыв и исследование промывных вод, аспирационный метод – жидкость помещают на предметное стекло. |