Для подготовки к теме №16. Відмороження. Електротравма. Відмороження. Визначення. Ступені. Клінічні прояви. Особливості надання першої допомоги хворому з відмороженням у дореактивному періоді.
 Скачать 32.62 Kb.
|
|
Відмороження. Електротравма. Відмороження. Визначення. Ступені. Клінічні прояви. Особливості надання першої допомоги хворому з відмороженням у дореактивному періоді. Лікування відморожень у стаціонарі. Електротравма, особливості перебігу. Надання першої допомоги при електротравмі Отморожение Отморожение – повреждение тканей организма, вызванное длительными воздействием низкой температуры и проявляющиеся некрозом и реактивным воспаление тканей. Классификация обморожений по клиническим проявлениям и эффективности температурного влияния 1. Острые поражения холодом: а) замерзание (общее переохлаждение); б) обморожение (местное переохлаждение). 2. Хронические поражения холодом: а) охлаждение; б) холодовый нейроваскулит. Классификация обморожений по глубине поражения В хирургической практике принята четырехступенчатая классификация обморожений. Она основывается на морфологических изменениях вследствие холодовой травмы и ее клинических проявлениях. I степень - гиперемия кожи, волдыри и признаки некроза кожи отсутствуют. После обморожений этой степени происходит быстрое восстановление функции кожи. II степень - образуются волдыри, заполненные прозрачной жидкостью. Наблюдается некроз кожи с поражением рогового, зернистого и частично сосочково-эпителиального слоев. Функция кожи восстанавливается через несколько недель после обморожения. Кожа эпителизируется без грануляций и рубцов. III степень - образуются волдыри, заполненные геморрагической жидкостью. Наблюдается некроз кожи с возможным его переходом на подкожную жировую клетчатку. Грануляции образуются через 4-6 нед. после обморожения. Заживление ран происходит путем их рубцевания. IV степень - развивается тотальный некроз всех тканей (мумификация или влажный некроз). Обмороженные ткани не регенерируют. Срок самостоятельного заживления ран составляет до I года с образованием широких рубцов и ампутационных культей. В мирное время обморожение наблюдается преимущественно в результате действия сухого холодного воздуха. Как правило, при этом повреждаются дистальные отделы конечностей. Факторы, вызывающие отморожение: 1. Метеорологические (повышенная влажность, ветер, метель, внезапный переход от низких температур к более высоким и наоборот и т. д.). 2. Механические, затрудняющие кровообращение (тесная одежда и обувь). 3. Факторы, снижающие сопротивляемость тканей (перенесенные ранее обморожения, сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей, пребывание конечностей в согнутом положении в течение длительного времени (что приводит к пережиманию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения в конечностях), длительная неподвижность конечностей). 4. Факторы, снижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотери, шоковые состояния, переутомление и истощение организма, голод, острые инфекционные заболевания, обморок, алкоголизм, курение). Обморожения возникают в результате действия различных низкотемпературных факторов: 1. Действие холодного воздуха. Наблюдается в основном в мирное время. Холодным воздухом преимущественно повреждаются дистальные отделы конечностей. 2. Действие длительного охлаждения во влажной среде (траншейная ступня). Возникает в результате продолжительного (не менее 3-4 суток) пребывания на мокром снегу, во влажных окопах, блиндажах, когда по определенным причинам невозможно хотя бы на короткое время полностью согреть ноги и сменить мокрую обувь. 3. Действие холодной воды на тело при его длительном пребывании в воде (иммерсионная ступня). Наблюдается исключительно во время аварий кораблей и паромов на море в холодное время года у лиц, вынужденных долгое время находиться в холодной воде (ниже +8 °С). 4. Контакт с охлажденными предметами (до температуры -20 °С и ниже), имеющими высокую теплопроводность. Необратимые изменения при обморожениях редко распространяются проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов, так как поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, в дальнейшем сопровождается развитием общей гипотермии, несовместимой с жизнью. Патогенез обморожений Патогенез обморожений с физиологической и биохимической точек зрения схематически можно изобразить так: холодовая травма служит причиной спазма сосудов, обусловливающего накопление в тканях гистамина, серотонина и кининов, вызывающих сильную болевую реакцию и гиперадреналинемию, что приводит к нарушению интракапиллярного кровообращения, гиперкоагуляции крови и тромбозу мелких сосудов с последующим некрозом тканей, выраженной токсемии, функциональным и общим морфологическим изменениям во всех внутренних органах и системах организма. Клиника обморожения В ходе патологического процесса при обморожениях принято выделять два периода: дореактивный и реактивный. В дореактивный период поражение холодом имеет одинаковые клинические проявления независимо от глубины обморожения: пораженные участки бледные, реже цианотические, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители, в результате длительного действия холода конечности могут приобрести плотную консистенцию - от окоченения до обледенения. В реактивном периоде поражение холодом имеет различные клинические проявления в зависимости от глубины обморожения. I степень характеризуется нарушениями, которые имеют обратное развитие, носят функциональный характер и проходят через 5-7 суток. В период тканевой гипоксии кожа бледная, после согревания становится багряно-красной, цианотической или мраморной. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, который особенно выражен при отморожениях ушей, носа и губ и который в течение 2 суток увеличивается. Впоследствии отек уменьшается и к 6-7-м суткам на коже остается сетка морщин, затем начинается шелушение эпидермиса. Период выздоровления часто сопровождается зудом, болью, разнообразными нарушениями чувствительности (анестезией, гипостезией, парестезией). II степень характеризуется омертвением рогового и зернистого слоев эпидермиса. Через несколько часов после согревания на обмороженных участках на фоне нарастания отека возникают волдыри, заполненные прозрачным экссудатом. После их удаления остается рана розового цвета, вызывающая резкую боль при прикосновении. На дне волдырей виден обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи. Как правило, заживление ран происходит без нагноения в течение 2 нед. Цианоз кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут длиться до 2-3 мес. После заживления ран рубцов не остается. Нарушение чувствительности такое же, как и при обморожениях I степени. III степень характеризуется образованием волдырей, заполненных геморрагическим содержимым. Цвет кожи багрово-цианотический. Выражен отек мягких тканей, распространяющийся на проксимальные участки конечностей. Цвет кожи становится темно-коричневым, на ней формируется струп черного цвета, после чего наступает омертвление кожи по всей ее толщине. Границы омертвения пролегают на уровне подкожной жировой клетчатки, а иногда охватывают и близлежащие ткани. Местно развивается воспаление, сначала асептическое, позже (на 5-7-е сутки) - гнойное. После отторжения некроза или его удаления остается гранулирующая рана, самостоятельная эпителизация которой длится 2,5-3 мес. с формированием рубцов и деформаций. В большинстве случаев образуются трофические язвы, которые могут быть закрыты только пересадкой кожи. Последствием обморожений III степени носа, ушных раковин и губ являются деформации и дефекты, уродующие лицо. IV степень - характеризуется омертвением всех слоев мягких тканей, нередко - и костей. Омертвение мягких тканей имеет вид мумификации или влажной гангрены. После отогревания конечностей кожа пораженных участков становится серовато-голубого или темно-фиолетового цвета. Граница цианоза почти всегда соответствует демаркационной линии. Быстро развивается отек размещенных выше здоровых участков предплечий и голеней. Клинические проявления сходны с таковыми при обморожениях III степени, но имеют большую площадь. Иногда серо-цианотические участки на 5-7-е сутки начинают темнеть и усыхать. Оказание первой помощи при обморожении Степень повреждений определяет оказание помощи при обморожении. Первый шаг един для всех степеней: нужно забрать пострадавшего с холода и поместить в тёплое помещение. При самой легкой I степени можно прогреть пораженные участки. Это делается с помощью аккуратного растирания, массажа или же дыханием. Затем накладывают марлевую повязку. Согревание позволяет восстановить кровообращение, а повязка – предотвратить попадание инфекции на пораженные участки. Первая помощь при II–IV степени исключает быстрое прогревание. При тяжелой степени повреждений нужно сразу же вызывать «скорую». Пока едут врачи, вместо прогревания следует наложить теплоизолирующую повязку, накрыть покрывалом с фольгой, которая отражает внутренне тепло по принципу термоса. Повязку можно сделать из марли и ваты. Вначале накладывают марлю, затем вату, и так повторяют несколько раз. Вместо ваты можно использовать лоскуты шерстяной одежды, фуфаек и т.д. Сверху теплоизолирующую повязку обматывают прорезиненной тканью, шарфом или шерстяным платком. Далее необходимо зафиксировать обмороженные конечности. Для этого подойдут любые имеющиеся под рукой средства: куски досок, картона или фанеры. Их накладывают поверх теплоизолирующей повязки и аккуратно фиксируют бинтами, стараясь не повредить пораженные участки. Помощь при обморожении вне зависимости от степени включает в себя горячие напитки и пищу. Пострадавшим также рекомендуется дать аспирин и анальгин, что позволит расширить сосуды и улучшить кровообращение. Одна из наиболее распространенных ошибок — растирание снегом. Этого делать нельзя ни в коем случае! Через образовавшиеся микротрещины под кожу может попасть инфекция. Разводить костер и класть грелки также не стоит: интенсивное тепло только ухудшит течение обморожения. Растирание маслом, жиром или спиртом также противопоказано. Лікування в умовах стаціонару Потерпілого зігрівають. Уражену ділянку занурюють у ванну з температурою води, яку підвищують від 22-28 до 35-38°С (застосування дуже холодної води може спричинити самовільний розрив м'яких тканин). Перед зануренням в воду виконують периневральні новокаїнові блокади (купірування болю і ангіоспазму), внутрішньовенно водять серцеві засоби (якщо це не зроблено при транспортуванні хворого), гепарин, спазмолітики. Для повного зігрівання відмороженої кінцівки, необхідно від 30 хв до 1,5 год. Ознаки завершення процедури – гіперемія шкіри, набряк, вільні активні рухи в міжфалангових суглобах, відчуття "м'якості" враженої ділянки, чітка межа зони відмороження. На відморожені кінцівки накладають сухі зігріваючі компреси або марлеві серветки, змочені в розчині антисептику, зверху накладають товстий шар вати, фіксують його бинтом. Відмороженим кінцівкам надають підвищене положення. В проекції магістральних судин (внутрішня поверхня стегон, пахвові ділянки) вкладають грілки, обгорнуті рушниками. Призначають інфузійну терапію (глюкоза 5% і 10%), спазмолітики (но-шпа), дезагреганти (пентоксифілін, реосорбілакт). Першу перев'язку виконують за 8-10 год після поступлення. Визначають обширність ураження, орієнтовно встановлюють ступінь відмороження. Міхурі надсікають біля основи, вміст їх евакуюють. Стінки міхурів на перших перев'язках видаляти не слід (біологічний захист дерми). Засобам зовнішнього лікування не слід надавати принципового значення внаслідок вираженої плазморагії. Зазвичай накладають пов'язки з розчинами антисептиків і іммобілізують кінцівку гіпсовою лонгеткою в середньо-фізіологічному положенні. Основні завдання медикаментозного лікування – вплив на обмін речовин в тканинах (вітаміни С, В1 В6, В12, Е, нікотинова кислота), покращення кровопостачання зон відморожень, боротьба з набряком. Добовий об'єм інфузії до 2000 мл (глюкоза 5% і 10%, реосорбілат, сольові розчини). Збільшувати цей об'єм слід дуже обережно в зв'язку з різко вираженим набряком відморожених тканин. Із судинорозширюючих засобів призначають Ношпу, ксантинолу нікотинат. Для попередження і усунення мікротромбузів призначають антикоагулянти (гепарин). Застосовують фізіотерапію – методи, що впливають на крово- і лімфообіг у відморожених тканинах, стимулюють вегетативну нервову систему, чинять протизапальну і розсмоктуючу дію (УВЧ, солюкс-електрофорез преднізолону або інших протизапальних засобів, магнітно-лазерну терапію, діатермію). .Слід утримуватись від процедур, що сприяють висушуванню і прискорюють відторгнення тканин (ультразвук). Відмороження II ст. і обмежені ураження III ст. лікують амбулаторно (місцева терапія). Потерпілих з великими відмороженнями III ст. направляють в стаціонар, де окрім місцевої терапії проводять дезінтоксикаційну інфузійну терапію, корекцію анемії, гіпопротеінемії (препарати амінокислот), гіперкоагуляції (антикоагулянти), імунореактивності організму (пентаглобін, антистафілококовий γ-глобулін, антистафілококова плазма), лікування інфекції (антибіотики). В подальшому проводять відновлення функції ураженої кінцівки (ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні процедури), загоєння дефектів шкіри. Электротравма Электрическая травма – травма, вызванная воздействием эл. тока и дуги. Совокупность таких травм - электротравматизм. Электрический ток, проходя через живые ткани, производит термическое, электрическое и биологическое воздействия. Это приводит к различным нарушениям в организме, вызывая как местные, так и общие поражения организма. Рассмотрим различные виды электропоражений. Виды электротравм: - местные, когда возникает местное повреждение организма; - общие, так называемый электрический удар, когда непосредственно нарушается весь организм, из-за нарушения нормальной деятельности жизненно важных органов и систем. Местные электротравмы – это ярко выраженное местное нарушение целостности тканей тела, в том числе костных тканей, вызванное воздействием электрического тока или электрической дуги. Чаще всего это поверхностные повреждения, т. е. поражение кожи, а иногда и других мягких тканей, а также связок и костей. Опасность местных травм и сложность их лечения зависит от места, характера и степени повреждения тканей, реакции организма на это повреждение. Как правило, местные электротравмы излечиваются, и работоспособность пострадавшего восстанавливается полностью или частично. Смерть от местных электротравм - редкий случай (обычно при тяжелом ожоге человек погибает). Причиной смерти при этом является не ток, а местное повреждение организма, вызванное током. Характерные местные электротравмы. электроожоги – 40 % электрические знаки – 7 % металлизация кожи – 3 % механические повреждения – 0,5 % Электроофтальмия – 1,5 % Смешанные (ожоги + др. местные электротравмы) – 23 % Элетроожог – самая распространенная электротравма. Возникает у 63 % пострадавших от электротока. 23 % (т.е. треть из них) сопровождается другими травмами. 85 % ожогов приходится на электромонтеров, обслуживающих действующие ЭУ. Различают два вида по условию возникновения: Токовый – возникающий при прохождении тока непосредственно через тело человека в результате контакта с токоведущей частью. Дуговой – обусловленный воздействием на тело человека электрической дуги. Токовый ожог возникает в ЭУ небольшого напряжения, не более 2 кВ. При больших напряжениях, как правило, образуется электрическая дуга или искра, которая и вызывает ожог. Токовые ожоги образуются примерно у 38 % пострадавших от тока, в этих случаях они являются ожогами 1 и 2 степеней, при напряжении более 380 В – 3 и 4 степеней. 1 степень – покраснение кожи. 2 степень – образование пузырей. 3 степень – омертвление всей толщи кожи. 4 степень – обугливание тканей. Дуговой ожог – в ЭУ до 6 кВ при работе под напряжением ожоги являются следствием случайных КЗ, измерениях переносными приборами. Тяжесть поражения увеличивается с увеличением напряжения ЭУ. 25 % от общего числа ожогов занимают дуговые ожоги. В ЭУ высоких напряжений дуга возникает: а) при случайном приближении человека к токоведущим частям, находящихся под напряжением, на расстояние, при котором происходит пробой воздушного промежутка между ними. б) при повреждении изолирующих защитных средств, которыми человек касается токоведущих частей, находящихся под напряжением. в) при ошибочных операциях с коммутационными аппаратами, когда дуга нередко перебрасывается на человека. Электрические знаки – (электрические метки) представляют собой резко очерченные пятна серого или бледно – желтого цвета на поверхности тела человека, подвергшегося действию тока. Обычно имеют круглую или овальную форму и размеры 1 – 5 мм с углублением в центре. Встречаются знаки в виде царапин, небольших ран, бородавок, кровоизлияний в кожу, мозолей и мелкоточечной татуировки, иногда в форме участка токоведущей части, которой коснулся пострадавший, а при воздействии грозового разряда – напоминает форму молнии. Пораженный участок кожи затвердевает подобно мозоли, происходит как бы омертвление верхнего слоя кожи. Поверхность знака сухая, не воспалена. Обычно безболезненна. Наблюдается у 11 % всех пострадавших. Металлизация кожи – проникновение в верхние слои кожи мельчайших частиц металла, расплавившихся под действием электрической дуги. Такое явление встречается при КЗ, отключениях разъединителей и рубильников под нагрузкой. Мельчайшие брызги расплавленного металла под влиянием возникших динамических сил и теплового потока разлетаются во все стороны с большой скоростью. Поражаются обычно открытые части тела – лицо и руки (т.к. одежда как правило не прожигается). Пострадавший ощущает боль на поврежденном участке от ожогов, напряжение кожи от присутствия в ней инородного тела. Со временем больная кожа сходит, и поврежденный участок принимает нормальный вид и эластичность. Лишь при поражении глаз возможно длительное и сложное лечение, потеря зрения. Поэтому при работах, при которых возможно возникновение электрической дуги должны применяться защитные очки, одежда должна быть застегнута, ворот закрыт, рукава опущены и застегнуты у запястьев. Металлизация, наблюдающаяся у 10 % пострадавших, сопровождается дуговыми ожогами. Механические повреждения – являются в большинстве следствием резких непроизвольных судорожных сокращений мышц под действием тока, проходящим через тело человека. В результате могут произойти разрывы сухожилий, кожи, кровеносных сосудов и нервной ткани, могут быть вывихи суставов и даже переломы костей. Электротравмами не являются аналогичные травмы, вызванные падением с высоты, ушибами и т.п. в результате действия тока. Механические повреждения происходят в основном при работе в ЭУ до 1000 В при длительном нахождении человека под напряжением. Как правило, это серьезные травмы, требующие длительного лечения. Возникают редко, примерно 1 % от всех пострадавших от тока. Сопутствуют электрическим ударам. Электроофтальмия – воспаление наружных оболочек глаз, возникающее в результате воздействия мощного потока ультрафиолетовых лучей, которые энергично поглощаются клетками организма и вызывают в них химические изменения. Такое облучение возможно при наличии электрической дуги, которая является источником интенсивного излучения не только видимого света, но и УФ и УК лучей. Наблюдается у 3 % пострадавших от тока. Развивается через 4 – 8 часов после УФ облучения. Наблюдается покраснение и воспаление кожи., слизистых оболочек век, слезотечение, гнойные выделения из глаз, спазмы век и частичная потеря зрения. Резкая головная боль, резкая боль в глазах, усиливающаяся на свету, т.е. так называемая светобоязнь. В тяжелых случаях нарушается прозрачность роговой оболочки, сужается зрачок. Для предупреждения электроофтальмии применяют защитные очки. Электроудар – возбуждение живых тканей организма протекающим через него электротоком, проявляющееся в непроизвольных судорожных сокращениях различных мышц тела. Электроудар является следствием протекания тока через тело человека: при этом под угрозой поражения оказывается весь организм из – за нарушения нормальной работы различных его органов и систем, в том числе сердца, легких, ЦНС и пр. Степень воздействия различна от едва ощутимых сокращений мышц вблизи входа и выхода тока до полного прекращения деятельности легких и сердца, при этом внешних местных повреждений человек может и не иметь. В зависимости от исхода поражения электроудар условно делят на 5 степеней: 1 – судорожное едва ощутимое сокращение мышц. 2 – судорожное сокращение мышц, сопровождающееся сильными, едва переносимыми болями, без потери сознания. 3 – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимся дыханием и работой сердца. 4 – потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (или и того и другого вместе). 5 – клиническая смерть, т.е. отсутствие дыхания и кровообращения. Исход зависит от ряда факторов: Значение и длительность прохождения тока через тело. Род и частота тока. Индивидуальные свойства человека. Сопротивление тела человека. Приложенное напряжение. Электроудар даже если не приводит к смерти может вызвать серьезные расстройства в организме, которые проявляются сразу или через несколько часов, дней и даже месяцев после воздействия тока (аритмия сердца, стенокардия, увеличение и уменьшение артериального давления, нервные болезни – невроз, эндокринные нарушения, рассеянность, ослабевает память, внимание, ослабление сопротивляемости организма к болезням впоследствии). Подвергается 80 % пострадавших, 55 % сопровождается местными травмами. Электроудары вызывают 85 – 87 % смертных поражений из всех смертных случаев. 60 – 62 % являются результатами смешанных поражений. Однако, в случаях смерти, исход является следствием удара. Электрошок – тяжелая нервно-рефлекторная реакция организма на чрезмерное раздражение электротоком, сопровождающаяся глубокими расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ и т.п.При шоке сначала наступает фаза возбуждения (увеличивается кровяное давление, уменьшается пульс, реагирует на боль), а затем фаза торможения и истощение нервной системы, когда резко снижается кровяное давление, падает и учащается пульс, ослабевает дыхание, возникает депрессия – угнетенное состояние и полная безучастность к окружающему при сохранившемся сознании. Шоковое состояние длится от нескольких десятков минут до суток. После этого может наступить или гибель в результате полного угасания жизненноважных функций, или выздоровления в результате лечения. Факторы, определяющие опасность поражения электрическим током: Электрические: напряжение, сила, род тока, его частота, электрическое сопротивление человека. Неэлектрические: индивидуальные особенности человека, продолжительность действия тока и его путь через человека. Состояние окружающей среды. Электрический ток наименьшей силы, вызывающий раздражающее ощущение человеком, называется пороговым ощутимым током. Это примерно 1,1 МА для тока частоты 50 гц, а для постоянного тока - 6 МА. При токе 10-15 МА частотой 50 гц и постоянным в 50-80 МА человек не в состоянии разжать руку, которой касается токоведущей части. Такой ток называется неотпускающим пороговым. Ток 80-100 МА для частоты 50 гц и 300 МА для постоянного тока вызывает прекращение кровообращения и смертью Этот ток называется фибриляционным. а минимальное его значение - пороговым фибриляционным током. Ток более 100 МА (при частоте 50 гц) мгновенно вызывает смерть от остановки сердца. Наиболее опасным является переменный ток частотой 20-1000 гц. Значение неблагоприятного тока для постоянного больше в 3 раза, чем переменного. Первая помощь при электротравме Один из главных моментов при оказании первой помощи — немедленное прекращение действия электрического тока (поворотом рубильника, выключателя, пробки, обрывом проводов), отведением электрических проводов от пострадавшего сухой палкой, бутылкой. Можно перерубить провод топором с деревянным топорищем, предварительно приняв меры самозащиты (надеть резиновые перчатки или галоши, под ноги положить изолирующий материал). Местные повреждения следует обработать и закрыть повязкой, как при ожогах. При повреждениях, сопровождающихся легкими общими явлениями (обморок, кратковременная потеря сознания, головокружение, головная боль, боли в области сердца), первая помощь заключается в создании покоя и обеспечении доставки больного в лечебное учреждение. Необходимо помнить, что общее состояние пострадавшего может резко и внезапно ухудшиться в ближайшие часы после травмы: возникают нарушения кровоснабжения мышцы сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), явления вторичного шока и т. п. В качестве первой помощи могут быть даны болеутоляющие (таблетка анальгина или амидопирина), успокаивающие (настойка валерианы), сердечные средства (капли Зеленина и др.) При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, развитием состояния «мнимой смерти», единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение полного объема реанимационных мероприятий. После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо напоить (вода, чай, компот, но не алкогольные напитки и кофе), тепло укутать. |