Вну́тренняя карти́на боле́зни. Внутренняя картина болезни (вкб) совокупность представлений человека о своём заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни
 Скачать 24.58 Kb.
|
|
Вну́тренняя карти́на боле́зни (ВКБ) — совокупность представлений человека о своём заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни. Феномен ВКБ представляет собой один из самых разработанных в психосоматическом поле. Термин введён Р. А. Лурией в 1935 году. Врач, учитывающий внутреннюю картину болезни пациента, имеет возможность более полно понять этиологию, патогенез болезни и скорректировать ход лечения, основываясь на особенностях личности больного. Этот феномен представляет оценку болезни и субъективного здоровья, что может оказывать влияние на дальнейшее представление о своём состоянии в ходе течения болезни. Динамика феномена зависит от пола, возраста, тяжести болезни, её продолжительности, так и от характеристик личности, таких как, например, система ценностей и мотивов. Внутренняя картина здоровья (ВКЗ) не «обратное» понятие внутренней картине болезни, а представляет собой самостоятельный результат познавательной активности человека. ВКЗ можно определить как совокупность представлений человека о своем нормальном и патологическом состоянии, так и образ динамики и тяжести своей болезни, понимание своих ресурсов психических и физических. ВКБ и внешняя картина болезни, которую описывает врач, могут не совпадать, представление пациента могут казаться неадекватными с точки зрения врача, то есть отличаться от медицинской модели болезни Сам термин «внутренняя картина болезни» был введён врачом-терапевтом Романом Альбертовичем Лурией в 1935 году в книге «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания». Автор при этом выделял: Внешнюю картину болезни, под которой понимал объективные данные, которые врач получает с помощью специальных методов исследования, все то, что можно зафиксировать и описать; Внутреннюю картину болезни, под которой он понимал переживания больного по поводу болезни, всю совокупность ощущений и общее самочувствие, представления о причинах болезни. Это «весь огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» Типы пациентов. 1. нормальный (реальная оценка объективного состояния); 2. пренебрежительный (недооценка тяжести заболевания); 3. отрицающий (игнорирование самого факта болезни); 4. нозофобный (понимает, что утрирует ситуацию, но преодолеть панику не может); 5. ипохондрический (погружение в болезнь); 6. нозофильный (своеобразная форма удовлетворения от того, что болезнь освобождает от ряда неприятных обязанностей); 7. утилитарный (стремление нажиться на заболевании — материально или морально). Гармоничный психотип Гармоничное отношение к заболеванию — факт едва ли не исключительной редкости. Один из наиболее ярких эпизодов: женщина, слегка за 50, замужем, взрослые дети и двое внуков; поставлен диагноз «рак молочной железы», проведена мастэктомия, химио- и лучевая терапии. Весь период лечения пациентка находилась в бодром настроении, верила в благополучный исход заболевания, аккуратно выполняла врачебные назначения. Она стала активным членом городской организации «Грация», объединяющей женщин, перенесших рак груди, и даже вывела ее деятельность на областной уровень. Сегодня она продолжает общественную жизнь, воспитывает внуков и радуется каждому дню. Эргопатический психотип Нечасто, быть может, в 1 случае из 10, отмечается эргопатический («уход в работу») тип отношения — ведь у большинства онкобольных, особенно получивших инвалидность, просто не остается места для работы. Мне запомнился пациент с раком желудка, пенсионер, более 30 лет проработавший преподавателем в музыкальной школе. В течение последних двух лет жизни, уже зная о тяжести своего заболевания, он возобновил репетиторскую деятельность и издал руководство по игре на гитаре. Этот пример наглядно подтверждает необходимость создания адаптационных программ, дающих возможность пациентам, склонным к эргопатическому типу реагирования, найти свою нишу: работа, общественная деятельность, хобби. В немалой степени социальной реабилитации может способствовать лечащий врач, направляя интересы пациента и возрождая в нем тягу к жизни. Анозогнозический психотип Нередко пациенты ищут психологическую защиту в анозогнозии («отрицании болезни»): узнав онкодиагноз, попросту обвиняют врача в ошибке и… хлопают дверью, отказываясь от дальнейшей терапии. Это весьма опасная ситуация, которая нередко заканчивается переходом в апатию, неврастению или дисфорию, почти не оставляющие места для продуктивной работы тандема «врач — пациент» и исключающие совещательную и интерпретационную модели отношений. Некоторых пациентов, например, 40‑летнего мужчину с раком кишечника, нам удалось с помощью участковых врачей вернуть в стены диспансера и продолжить лечение. В результате больной получил еще пять лет полноценной жизни в окружении друзей и родственников. А откажись он от лечения — отведенный ему жизненный срок вряд ли превысил бы один год. Ипохондрический психотип Неоднократно мне приходилось наблюдать ипохондрический тип пациента. Помню 50‑летнюю женщину — экономист, мать взрослого сына, после диагностики рака молочной железы впала в слезливо-жалостливое состояние. Любое неприятное ощущение трактовалось как симптом грозного осложнения, а врача упрекала, что он скрывает истинный диагноз и отказывается адекватно обследовать и лечить ее. Несколько раз в день у больной, по ее словам, возникали острые боли, имеющие самую разную локализацию. Причем пациентка внимательно наблюдала за медсестрами, вводившими ей анальгетики, вплоть до чтения этикеток на ампулах. Молодой лечащий врач применил оригинальную тактику: медсестрам предписал в течение 3–4 дней под видом анальгетиков вводить обычные витамины. Через несколько дней врач сообщил об этом пациентке. Расчет на сохранившуюся у представительницы интеллектуальной профессии гордость себя оправдал: имидж «мученицы» попросту сломался. После беседы женщина изменилась: непонятные боли стали возникать реже, их интенсивность снизилась, поток слез иссяк… После курса химиотерапии из диспансера выписалась адекватная, стремящаяся жить мать и бабушка. Вот пример, когда хитрость может быть полезной. Разумеется, хитрец — в нашем случае врач — должен быть хорошим психологом. Паранойяльный психотип Одно из греющих душу воспоминаний: 60‑летняя пациентка, измотанная курсами химио- и лучевой терапии, обделенная вниманием родственников. У женщины выработался паранойяльный тип отношения к болезни: она крайне подозрительно относилась к врачебным назначениям, отказывалась от необходимой ей мастэктомии. Я стал свидетелем благотворного воздействия на нее соседок по палате, у которых после мастэктомии заметно улучшилось состояние. Позитивную роль сыграл и подход заведующего, который с пониманием отнесся к нервозности пациентки и в течение нескольких недель подводил ее к мысли о необходимости операции. Итог: операция проведена, больная выписана и уже пару лет как живет полноценной жизнью. Это яркое доказательство того, что даже распределение по палатам пациентов с различным типом реагирования на болезнь может повысить эффективность лечебного процесса. Эгоцентрический психотип Эгоцентрический тип реагирования требует своего, иногда жестковатого подхода. Пару лет тому назад в отделении проходил химиотерапию пациент — классический представитель данного типа. 60‑летний мужчина понимал «в своей ситуации» все: он давал четкие указания заведующему, чем и как надо лечить, на какие консультации направить, какие анализы провести; безосновательно попрекал медсестер, предъявляя к ним завышенные требования. Несогласия не терпел и легко скатывался в истероидное состояние. Однажды в конце рабочего дня заведующий отделением пригласил его в палату для крайне тяжелых пациентов. Стоило видеть испуганно-ошарашенного мужчину перед изможденными собратьями по несчастью. Заведующий объяснял эгоцентрику, что у медсестер есть обязанности и по уходу за этими больными, которым требовалось особое внимание и гораздо больший объем процедур, в то время как он сам получает лечение в достаточном объеме, а, сотрудничая с медперсоналом, достигнет еще лучших результатов. Через пару недель мужчина начал проявлять черты реалистичного подхода. Он советовался с заведующим, а не ставил ему ультиматумы, не придирался к медсестрам, если они не могли мгновенно откликнуться на его просьбы. Это типичный пример, как необходимо иногда расширить взгляд пациента на болезнь, чтобы достичь взаимопонимания. Дисфорический психотип Встречается и дисфорический (гневливо-мрачный) тип отношения к болезни, который считается одним из наиболее деструктивных и не поддающихся коррекции. Но вспоминается случай, когда уникальная способность к взаимопониманию нашего аксакала — 73‑летнего онкохирурга — буквально вернула дисфоричного пациента к жизни. 50‑летний мужчина с раком желудка замкнулся в себе, халатно относился к лечебным процедурам. Целыми днями просиживал на скамейке в парке перед онкодиспансером. Наш врач как‑то присел рядом с ним. С полчаса они сидели молча. На следующий день ситуация повторилась. Через несколько дней медик на глазах у пациента повесил на ветвях ближайшего дерева кормушку для птиц — теперь их одиночество нарушалось чириканьем воробьев. На протяжении двух недель доктор завел еще и привычку прямо с лавки кормить приблудную кошку. Через несколько дней мужчины уже вели куцые диалоги… Примерно через месяц пациент вернулся к жизни: стал выполнять врачебные назначения, начал интересоваться ходом лечебного процесса. Разумеется, в этом случае успех удалось достичь благодаря мудрости и жизненному опыту пожилого врача, однако к подобному уровню взаимодействия с пациентом должен стремиться каждый медик. «Трудные» больные Каждый больной по-своему труден для врача. Пациенты имеют разный профессиональный, материальный, социальный статус, отличаются семейным положением, жизненным опытом, своими психологическими трудностями, возможно, комплексами, страданиями, скрытыми проблемами. Каждый по-своему реагирует на болезнь, боль, на прием лекарств, визиты врача. Пациенты с высоким социальным статусом и привычкой к чрезмерному контролю поведения, стремясь «сохранить лицо», не сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь выглядеть «слабыми» или даже «симулянтами». Образованные лица с высоким интеллектуальным потенциалом в контексте взаимоотношений с лечащим врачом часто подчеркивают свою значимость, пускаются в длительные рассуждения «по любому поводу», что может мешать врачу представить точную картину болезни. К «трудным» относятся интровертированные больные, замкнутые на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями вступления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные для врача подробности и детали, которые обнаруживаются лишь при длительном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди с нарушениями психической деятельности на фоне прогрессирующего атеросклероза (I70) со снижением памяти, нарушением концентрации внимания, с интеллектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, не соответствующими физическому состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при наличии тяжелого соматического заболевания), - все эти больные также бывают трудными на определенных этапах лечебно-диагностического процесса. Наиболее сложными больными, общение с которыми требует больше всего времени и терпения, являются депрессивные пациенты (F32) с высоким риском суицидального поведения, врачи по профессии и лица с тревожно-мнительной акцентуацией характера. 3 Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести. Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью». Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности. К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования). Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом. Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению. Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе. В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации: Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела. Эргопатический: характерен "уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы. Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами. Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации: Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги). Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур). Неврастенический: характерно поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность. Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало. Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим. Эгоцентрический: характерен "Уход в болезнь", выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни. Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим. Дисфорический (характерно тоскливо-озлобленное настроение). Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния. Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее. Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь. Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса. |