Вопросы Диагноз Бульбарный паралич
 Скачать 297.58 Kb.
|
|
Билет № 1 Больной поступил в клинику с жалобами на затруднение глотания, поперхивание во время еды. Иногда жидкая пища выливается через нос. Изменился голос, стал глухим, речь невнятная. При осмотре: атрофия правой половины языка, отклонение языка вправо, фибриллярные подергивания в языке справа. Глоточный рефлекс отсутствует. Вопросы: Диагноз: Бульбарный паралич Где очаг Продолговатый мозг 2.Объяснить симптомы? Периферический паралич, поражение 9,10,11,12 черепных нервов.Если бы в симптомах был гемипарез, то можно было бы так же поставить альтернирующий синдром-Авелиса. Билет № 2 Нарушено глотание, расстроена фонация, речь дизартрична. Мягкое небо малоподвижно, провисает больше справа, дужки его истончены. Язычок смещен влево. Справа отсутствует глоточный рефлекс, слева вызывается с трудом. Язык малоподвижен, при высовывании из полости рта отклоняется влево, имеется выраженная атрофия его – более интенсивная справа. Справа на языке заметны фасцикулярные подергивания. Руки гипотрофичны, особенно кисти, сила в них понижена, видны фасцикулярные подергивания в области рук и верхней половины грудной клетки. Тонус в руках повышен. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены больше справа. Брюшные рефлексы отсутствуют. В ногах сила ослаблена, тонус повышен, рефлексы оживлены, вызываются патологические стопные рефлексы Бабинского, Гордона, Россолимо. Повышена саливация, больной постоянно вытирает рот. Насильственный плач. Определяется хоботковый рефлекс и наблюдается рефлекс Маринеску – Родовича. Вопросы: Какие структуры повреждены? Кора головного мозга и передние рога спинного мозга Характер двигательных расстройств в конечностях? Смешанный тетрапарез Клинические синдромы? Бульбарный+ псевдобульбарный паралич( одновременные признаки поражения центрального и периферического двигательного нейрона) БОС-синдром-боковой амиотрофический склероз. Признаки БОС: -центральный+ периферический паралич -фасцикуляции -быстрое прогрессирование Очаговый синдром(9,10,11,12 ч н) -Патологические синдромы( орального автоматизма, хоботковый) Билет № 3 Больную 32 года беспокоят головные боли в области затылка, пошатывание при ходьбе вправо, постоянный шум в правом ухе, снижения слуха справа. Больной себя считает 2 года, когда впервые стала отмечать шум в правом ухе, снижение слуха справа. Год назад после родов появились головные боли по утрам, пошатывание при ходьбе, больше вправо. Объективно: сходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока, горизонтальный нистагм в обе стороны. Отсутствует корнеальный рефлекс справа, имеется гипестезия (болевая, температурная, тактильная) в правой половине лица. Сглажена правая носогубная складка, льгофтальм справа. Справа отсутствует слух. Пальценосовую, пяточно-коленную пробу справа выполняет неуверенно, с тремором. На глазном дне явления застоя сосков зрительных нервов. Вопросы: Локализация процесса? Мосто-мозжечковый угол Клинический синдром? Мосто-мозжечкового угла Синдромы: атаксия, головокружение, пальценосовую, пяточно-коленную пробу справа выполняет неуверенно, с тремором, снижение слуха, пошатывание при ходьбе, больше вправо- поражение 8 пары чн Сходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока, горизонтальный нистагм в обе стороны.-поражение 4 пары чн Сглажена правая носогубная складка, льгофтальм справа- 7 пара чн Отсутствует корнеальный рефлекс справа, имеется гипестезия (болевая, температурная, тактильная) в правой половине лица- 5 пара чн Билет № 4 Больной 65 лет, длительно страдающий гипертонической болезнью, внезапно потерял сознание, упал. При осмотре: кома, багрово-цианотичный цвет лица. АД 230/140 мм рт. ст., дыхание по типу Чейн-Стокса, 38 в минуту. Пульс 112 в минуту. Левая щека «парусит». Поднятые конечности падают отвесно. Тонус и рефлексы в левых конечностях угнетены в большей степени, чем справа. Менингеальный синдром. Непроизвольное отхождение мочи и кала. На глазном дне на фоне гипертонической ангиоретинопатии экстравазальные геморрагии. Правый зрачок шире левого, реакции на свет зрачков вялые. Вопросы: Характер страдания? Геморрагический инсульт 2. Локализация процесса? Правая среднемозговая артерия Клинические синдромы? Общемозговой(кома, отек мозга), очаговые ( гемипарез), менингиальный, дислокационный синдром( анизокария) Тактика лечения? См в билете Билет № 5 Ребенок 12 лет заболел остро. Внезапно поднялась температура до 38°, появился озноб, интенсивная головная боль в лобно-височной и затылочной областях. Одновременно появились боли в спине, конечностях, тошнота, многократная рвота. При осмотре: ребенок вял, заторможен, стонет от головной боли. Голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, живот втянут. В области носогубных складок, углов рта и крыльев носа герпетические высыпания. Мелкоточечные кровоизлияния в склеру глазного яблока. Справа глазное яблоко смещено внутрь. Правосторонний лагофтальм. Справа сглажена носогубная складка. Снижен слух на правое ухо. Сухожильные рефлексы высокие, слева превалируют. Стопных и кистевых патологических рефлексов нет. Определяются симптомы Кернига (100°), Брудзинского. Брюшные рефлексы ослаблены слева. Кровь: лейкоцитов 9000, СОЭ 28 мм/час. Ликвор мутный, цитоз 12000/з, преимущественно нейтрофилы. Белок 3,3 г/литр, сахар 5,2 ммоль/л. Вопросы: 1.Клинический диагноз? Гнойный менингит.Сразу менингококковый не ставим. Подозреваем менингококковый на основании характерных изменений в ликворе, звездчатой сыпи, герпетических высыпаний в углах рта и крыльях носа Принципы лечения? Антибиотики широкого спектра действия. После посева- соответствующий антибиотик, по анализу чуствительности к антибиотику. Симптоматическая и др. Билет № 6 Больная 20 лет доставлена в клинику в бессознательном состоянии. Со слов родственников с детства страдает воспалением правого слезного мешочка. Три месяца назад перенесла по этому поводу операцию. В течение последних дней вновь почувствовала ухудшение: появилась отечность и гнойные отделения из нижнего века справа, вчера поднялась температура до 39°. Со слов: была рвота, жалуется на сильную головную боль, слабость, головокружение. Несколько часов назад появились судороги и больная потеряла сознание. При осмотре выявлено: кома I степени, правое нижнее веко резко отечно, гиперемировано. Через каждые 10 минут у больной начинается насильственный поворот головы и глаз вправо, затем судороги охватывают правую руку и ногу, и, наконец, тонические судороги переходят на противоположную сторону. После кратковременного бессудорожного периода насильственные движения в то же последовательности развиваются вновь без восстановления сознания. Между приступами выявляется менингеальный синдром (ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца, симптомы Брудзинского, Кернига с угла в 150°). Слева оживлены сухожильные рефлексы, в левой кисти и стопе определяются патологические пирамидные знаки. Вопросы: 1. Перечислить имеющиеся неврологические синдромы, определить диагноз и меры неотложной помощи? Неврологические синдромы:общемозговой, менингеальный, судорожный Диагноз:Абсцесс лобной доли с эпилептическим статусом Неотложная помошь:сначала лечим эпистатус, затем удаляем абсцесс Лечение эпи статуса: 1.Диазепам, Седуксен, Вальпроевая кислота по 0,1-0,5 мг/кг 2.При неэффективности, увеличение дозы, замена на: Конвалекс,Кеппрва, вальпроевая кислота по 20 мг/кг каждый час 3.При отсутствии эффекта ГКС,магнезия сульфат 4.Барбитуровый хирургический наркоз( 1-2 стадия наркоза) Билет № 7 У больного 33 лет имеются постоянные клонические судороги в правой половине лица, кисти и правой ноге. Судороги уменьшаются в покое и резко нарастают при волнении и движении. Во сне уменьшаются, но не исчезают. Болен 8 месяцев. Заболел остро на восьмой день пребывания в турпоходе по Горному Алтаю. Поднялась температура до 40°, появились судороги в правой руке и ноге, расстроилась речь. На вторые сутки потерял сознание. Очнувшись через 2 дня, обнаружил, что правая рука и нога неподвижны. Через 5 дней движения восстановились, и спустя две недели слабость исчезла. Чувствовал себя здоровым. Однако через 2 месяца появились выше описанные судороги, которые нарастают в своей интенсивности, затрудняют передвижение, работу, лишают больного сна. При неврологическом осмотре выявлена грубая сглаженность правой носогубной складки. Речь напоминает скандированную, однако больной отмечает, что сам задерживает произношение, чтобы переждать судорожное сокращение мышц лица. Язык при высовывании склоняется вправо. Сила в правой руке 3 балла, слева- 5 баллов. Тонус определить затруднительно из-за постоянных толчкообразных сокращений в правой руке и ноге. Сухожильные рефлексы повышены. Справа имеется симптом Бабинского. Вопросы: 1.Определить синдромы в первые два месяца и после? В 1-е 2 месяца: общемозговые, общеинфекционные, очаговые( гемиплегия, расстройство речи), судорожный. ЧР 2 месяца: очаговые, судорожный, гиперкинетический, центральный гемипарез, поражение 12 пары чн( язык отклонен вправо), поражение 7 пары чн( сглаженности носогубной складки) 2.Предположительный диагноз? План лечения? Диагноз: Хронический клещевой энцефалит. Лечение: 3- кратная схема +РНКаза +антикольвунсанты( здесь джексоновский тип припадков) Билет № 8 Больной 27 лет приехал в Заринский район Алтайского края из Ростовской области и устроился на работу на лесоучастке в мае месяце. При оформлении на работу проходил медосмотр, и ему была «сделана прививка» против клещевого энцефалита. На следующий день вышел на работу в тайгу, за рабочую смену снял с себя двух присосавшихся клещей в правой подмышечной области. Через 4 дня почувствовал недомогание, озноб, поднялась температура, появились сильные головные боли. Принял парацетамол, состояние не улучшилось. На следующий день головные боли стали нестерпимыми, отправлен в участковую больницу. По дороге « отнялась» рука, были рвота, несколько раз терял сознание. В участковой больнице сделали какие-то уколы и отправили в ЦРБ. Температура оставалась на высоких цифрах, беспокоила мучительная головная боль. В ЦРБ появилась слабость в левой руке, в ногах, начал поперхиваться жидкой и твердой пищей при глотании. Пропунктирован. В ликворе 96 лимфоцитов в 3-х полях счетной камеры (96\3), белок 0,45 г/л, реакция Панди + +, сахар 2,2 ммоль/л, хлориды 115 ммоль/л. Терял сознание на 3 дня. При осмотре в нервном отделении выявлено следующее: положение в постели обычное, движение головой не затруднено, но сила в мышцах шеи ослаблена. Движения в руках отсутствуют, в ногах затруднены. Речь смазанная. Небные дужки свисают. Глоточный и небный рефлекс отсутствуют. Язык высовывается недостаточно. Тонус в мышцах низкий. Сухожильные рефлексы не вызываются. Тазовых расстройств нет. Чувствительность не нарушена. Температура 37,4°. В легких рассеянные сухие и влажные хрипы, число дыханий 24 в минуту. Экскурсия грудной клетки резко ограничена с двух сторон. Оболочечные симптомы не вызываются. Вопросы: Определите очаг поражения-? клинические синдромы тоже самое принципы лечения тоже самое Клещевой энцефалит. Энцефаломиелит Билет № 9 Больная 30 лет за две недели до заболевания прибыла на лесоучасток из города и приступила к работе повара. (Летняя кухня в лесу). Неоднократно снимала с себя клещей в период работы. В один из вечеров почувствовала головную боль, общую слабость, поднялась температура, появилась рвота. Утром почувствовала неприятные ощущения в языке. Язык казался «толстым, как бревно», значительно затруднилась речь, появилось поперхивание. При осмотре: температура 38°, сознание «спутанное», возбуждена, речь «смазанная». АД 120/70, ЧСС 95. Поперхивается при попытке напиться. С трудом удерживает голову в вертикальном положении. Зрачки узкие. Сглажена правая носогубная складка, Язык высовывается с трудом, имеется отклонение его вправо. Глоточные рефлексы снижены с двух сторон. Сила в конечностях равномерно снижена в руках. Тонус мышц снижен, особенно в руках. Сухожильные рефлексы равномерны, средней живости. Патологических рефлексов нет. Умеренно выражен симптом Кернига с двух сторон (угол в 150°). Общая гиперестезия. Светобоязнь. Вопросы: 1.Предположительный диагноз? Клещевой энцефалит. Энцефаломиелитическая форма 2.Объяснить синдромы? Очаговый, общемозговой, патологический рефлексы Билет № 10 Больной 29 лет поступил в клинику с жалобами на недержание мочи, резкие боли опоясывающего характера в поясничной и крестцовой области, отсутствие движений в ногах. Заболел остро, с появлением температуры до 39,9°. Связывает свое заболевание с переохлаждением. На второй день заболевания появились парастезии в пояснично-крестцовой области и в ногах, а на 3 день «отказали» ноги. Не мог передвигаться, появилось нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Объективно: черепные нервы интактны, активные движения в руках в полном объеме, в ногах отсутствуют. Сухожильные рефлексы на руках живые, равномерные, коленные и ахилловы отсутствуют. Истинное недержание мочи и кала. Анестезия болевой, тактильной, температурной, мышечно-суставного чувства с уровня паховой складки. В крестцовой области-пролежень. При исследовании ликвора-плеоцитоз 563/з, лимфоцитов78%, нейтрофилов 22%, белок- 1,2 г/л, реакция Панди + + +. Вопросы: Диагноз? Миелит пояснично- крестцового отдела. Не исключено поражение конского хвоста( т.к имеется анестезия, пролежни), так как все проводники пересекаются. Уровень поражения? Л2-Л4, учитывая что коленные рефлексы отсутствуют Клинический синдром? Конского хвоста Возможные осложнения? Сепсис, инфицирование. Билет № 11 Больному 15 лет. По внешнему виду соответствует развитию 7-летнего ребенка. Жалуется на резкие головные боли без определенной локализации «затуманивание» зрения по утрам, рвоту на высоте головных болей. В неврологическом статусе – ограничение динамики яблок кнаружи. Роговичные рефлексы снижены с обеих сторон. На глазном дне – выраженный застой. Битемпоральная гемианопсия. На обзорных краниограммах - уселение рисунка «пальцевых» вдавлений, расширение диплоэтических вен, остеопороз спинки турецкого седла. Над седлом - скопление глыбок извести. Вопросы: Диагноз? Опухоль турецкого седла.Краниофарингиома Клинический синдром? Билет № 12 Больной жалуется на постоянные головные боли общего характера, приступообразно усиливающиеся при натуживании, кашле, чихании. На высоте приступа головных болей может возникать тошнота и рвота. Периодически возникает ощущение онемения в левой руке. При осмотре: незначительно оживлены сухожильные рефлексы- с преобладанием в левой руке. Имеется болевая и тактильная гипестезия в левой руке (в области кисти и предплечья). На обзорных краниограммах обнаруживается усиление рисунка «пальцевых» вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла. При офтальмоскопии - явление застоя сосков зрительных нервов. Вопросы: 1.Где находится очаг? Лобно-теменная область( на основании очаговых симптомов: монопарез левой руки, оживление сухожильных рефлексов) Но может быть и в 3,4 желудочке, так как имеется перекрывание ликворовыносящих путей. 2. Характер патологического процесса? опухоль Клинические синдромы? Монопарез Общемозговой Застой дисков зрительных нервов Очаговые Билет № 13 У больной 32 лет – резкие боли в области поясницы с иррадиацией в нижние конечности, недержание мочи и кала. Больна около 2-х лет. Сначала появились боли в области поясницы и левой ноге. Через 6 месяцев боли появились и в правой ноге. В горизонтальном положении боли усиливались и больная была вынуждена спать сидя. В последние 3 месяца присоединилось недержание мочи и кала - после чего впервые обратилась на прием к неврологу. Объективно: черепные нервы интактны. Коленные рефлексы снижены, ахилловы отсутствуют. Отмечается гипотрофия мышц голеней, особенно левой. Анестезия в области стоп и в аногенитальной зоне. Симптом Ласега резко выражен с обеих сторон (угол 35°). При люмбальной пункции между третьим и четвертым остистым отростками ликвора не получено. Вопросы: 1.Предположительный диагноз? Экстракраниальная опухоль спинного мозга( на основании наличия корешковых болей).Блок ликворного пространства 2.Клинические синдромы? Каудальный Необходимое обследование? Кт МРТ Спондилография Миелография( с контрастом/ без) Рентгенография Ликвороные пробы( измерение давления, в начале и после процедуры, исходного ликворного давления, нормализации давления после прекращения пробы) Билет № 14 Больная 31 года жалуется на диффузную постоянную головную боль, рвоту, головокружение (с чувством перемещение предметов вокруг), повышение температуры тела до 38,5°. Больна в течение 6 дней. Сначала появилась боль в правом ухе, затем в правой половине головы. Усилилось гноетечение из правого слухового прохода (хроническим отитом страдает с детства). Лечилась парацетамолом, сульфамидами, антибиотиками (в таблетках). Улучшения не наступило, головная боль усилилась, появилась рвота, системное головокружение. Объективно: раздражает свет, лежит с закрытыми глазами, заторможена. Щадит голову, лежит только на правом боку. Перкуссия черепа болезненна, особенно справа. Имеется ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца, симптом Кернига с двух сторон с угла в 120°, общая гиперестезия. Горизонтальный нистагм вправо. В позе Ромберга стоять не может из-за головной боли и пошатывания вправо. На глазном дне начальные застойные соски зрительных нервов. Вопросы: 1.Предположительный диагноз? Отогенный абсцесс 2.Тактика в диагностике и лечении? Лечение:Лечение абсцессов мозга хирургическое. Применение только одних антибиотиков показывает, что обратного развития абсцесса при этом не происходит, а наблюдается лишь задержка темпов его развития. Часто это имеет ту отрицательную сторону, что маскирует и те не ярко выраженные симптомы абсцесса, которые имелись налицо, и вводит врача в заблуждение. Положительную роль играют антибиотики, примененные в процессе операции и в послеоперационном периоде. Благодаря их действию сильно уменьшилось число послеоперационных менингитов и энцефалитов. Хорошие результаты наблюдались при даче пенициллина (600 000 ЕД) и стрептомицина (500 000 ЕД) в сутки. Рекомендуется внутривенное вливание глюкозы с витаминами, а также малых доз одногруппной крови (например, 50—70 мл). Хирургическое лечение состоит из вмешательства на височной кости для удаления причинного очага, а затем уже на самом мозгу. Применяют как мастоидотомию (при острых отитах), так и радикальную операцию (при хронических отитах) и лабиринтотомию (при лабиринтогенных абсцессах мозжечка), после которых обнажаются черепные ямки. Затем производят пробную пункцию иглой. Чтобы избежать попадания иглы в желудочки, ее вводят обычно на глубину не более 4 см. Если пользоваться достаточно толстой иглой, то чаще не возникает неооходимости в насасывании гноя шприцем, а он, благодаря давлению в абсцессе, свободно выливается из отверстия иглы. Оперативное вмешательство на самом мозгу может быть произведено по одному из трех способов: 1 удаление абсцесса вместе с капсулой; 2) лечение пункциями; 3) вскрытие абсцесса (разрез). В отношении операционного подхода к абсцессу существует два взгляда: одни рекомендуют подход через трепанационное отверстие в сосцевидном отростке, сделанное для элиминации гнойного очага в ухе; другие — через новое трепанационное отверстие в черепе в области здоровых тканей. Лабораторные исследования При абсцессах мозга отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 20 мм/ч и выше. Спинномозговая пункция при церебральном абсцессе опасна и быстро приводит к клиническому ухудшению. Изменения спинномозговой жидкости носят неспецифический характер. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под давлением, в ней незначительно повышено содержание белка и слабо выражен плеоцитоз (до 100-200 кл/мкл). При прорыве гноя в субарахноидальное пространство развивается вторичный менингит, характеризующийся соответствующими изменениями спинномозговой жидкости. Инструментальные исследовании Лучевая диагностика имеет большое значение в диагностике абсцессов головного мозга. Абсолютными рентгенологическими признаками абсцесса являются контурирование обызвествленных стенок абсцесса с наличием уровня жидкости или газа в нем. При проведении эхоэнцефалографии и каротидной ангиографии могут быть установлены признаки внутричерепного объёмного процесса, смещающие срединные структуры головного мозга. Широкое использование КТ и МРТ необходимы для точной диагностики локализации церебральных абсцессов. При КТ выявляется гладкая, тонкая, имеющая правильные контуры и накапливающая контрастирующее вещество стенка абсцесса, а также центральная область абсцесса пониженной плотности. Билет № 15 Больной 25 лет жалуется на периодически возникающие приступы головной боли в области затылка с иррадиацией в лоб и в глазные яблоки. Боли сопровождаются рвотой, иногда больной теряет сознание. Приступы обычно возникают днем, провоцируются резким поворотом головы в стороны, физическим напряжением. Вне приступа чувствует себя здоровым. Объективно: отмечается двустороннее снижение глоточных рефлексов. На глазном дне - признаки застоя сосков зрительных нервов. Вопросы: 1.Предполагаемый диагноз? Опухоль 4-го желудочка 2. Локализация процесса? 4 желудочек Билет № 16( см 4) Билет № 17 У 30 летнего мужчины, до этого не болевшего, днем внезапно появилась интенсивная головная боль и потеря сознания на 5 минут. Больной описывает боль как «сильнейший удар в голову», «растекание горячей жидкости в голове». Одновременно с головной болью возникла тошнота, была однократная рвота, раздражал яркий свет. К концу первых суток после появления головной боли наблюдался судорожный припадок. Невролог осмотрел больного через 3 часа от начала заболевания и обнаружил ригидность шейных мышц, симптом Кернига с угла в 140°, повышение температуры до 37,8°, АД-150/80. Других изменений нервной системы не было. КТ или МРТ оказались не доступны из-за отдаленности. При люмбальной пункции ЦСЖ интенсивно окрашена кровью, имеются лимфоциты, нейтрофилы (в соотношениях, характерных для периферических артерий). Вопросы: Укажите характер развившейся патологии и возможную причину? Субарахноидальное кровоизлияние. К этому могло привести физическое и эмоциональное перенапряжение. Клинические синдромы Общемозговой Судорожный Менингиальный Билет № 18 Больная 37 лет жалуется на плохую переносимость перемены погоды, частые головные боли приступообразного характера, сопровождающиеся сердцебиением, ознобом, страхом смерти. После приступа отмечает обильное отхождение мочи. Приступ может длится до 2 часов ( если не принимать медикаменты). Приступы возникли 5 месяцев назад после черепно-мозговой травмы. В остром периоде травмы ( сотрясение) не соблюдала постельный режим. Объективно: АД 160/90, ЧСС 80. Черепные нервы интактны. Сухожильные рефлексы высокие, равномерные. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый. Ортостатическая проба: пульс лежа 80 ударов в минуту, при вставании ( в первые 30 секунд) - 120. Эмоционально лабильна. Астенична. Вопросы: 1.Характер приступов? Панические атаки, они же симпатоадреноловый криз 2.Уровень поражения нервных структур? надсегментарный 3.Рекомендации по лечению? См в билете Билет № 19 В приемный покой скорой помощью доставлен мужчина 35 лет с жалобами на интенсивную головную боль. Из анамнеза: во время физической нагрузки резко возникла головная боль, "как удар по голове", потерял сознание, тонико-клонические судороги, которые купировались самостоятельно. Отмечалась рвота. При объективном обследовании: гиперемия лица, артериальное давление – 220/110 мм рт.ст., пульс – 100 ударов в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе: на вопросы отвечает правильно, но односложно, наблюдается свето-, звукобоязнь, ригидность затылочных мышц до 4 поперечных пальцев, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Парезов и других неврологических нарушений не обнаружено. Вопросы: Предварительный клинический диагноз? Геморрагический инсульт по типу субарахноидального кровоизлияния, точнее: не исключено субарахноидальное кровоизлияние.Нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Дополнительные методы обследования? См билеты Врачебная тактика? См билеты Билет № 20 В приемный покой скорой помощью доставлен мужчина 70 лет с жалобами на онемение, слабость в левых конечностях. Из анамнеза: в течение 20 лет страдает артериальной гипертензией, мерцательной аритмией. Регулярного лечения не получает. При обследовании: артериальное давление – 170/100 мм рт.ст., пульс – 92 удара в минуту, ритм неправильный. Неврологический статус: сознание ясное, правосторонний птоз, мидриаз, правое глазное яблоко отклонено кнаружи, менингеальных симптомов нет, положительные верхняя и нижняя пробы Баре слева, снижена чувствительность слева, сухожильные рефлексы оживлены. Симптом Бабинского слева. По данным компьютерной томографии: без особенностей. При проведении дуплексного сканирования магистральных артерий головы: стеноз правой ВСА 70 %. Через час после поступления в стационар отмечается полный регресс неврологических симптомов. Вопросы: Клинический диагноз? Ишемический инсульт. Поражена средняя мозговая артерия слева. Тактика ведения больного? См билеты Билет № 21 В приемный покой машиной скорой помощи доставлена женщина 65 лет. При поступлении предъявляла жалобы на онемение, снижение мышечной силы и неловкость в правых конечностях, нарушение речи, которые возникли внезапно около 6 часов назад. Из анамнеза: в течение более 15 лет страдает артериальной гипертензией. Регулярного лечения не получает. При обследовании: артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 95 ударов в минуту, ритм неправильный. Неврологический статус: сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, речь заторможена, отмечается дизартрия, сглажена правая носо-губная складка, менингеальных симптомов нет, мышечная сила в правых конечностях снижена до 3 баллов, снижена поверхностная и глубокая чувствительность справа, сухожильные рефлексы повышены справа, там же выявляются симптомы Бабинского, Россолимо. Вопросы: Предварительный клинический диагноз? Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Если симптоматика уйдет спустя 6 часов от лечения, то это преходящее нарушение мозгового кровообращения, если не уйдет- геморрагический инсульт. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести данной больной? См билеты Билет № 22 Пациентка, 29 лет, обратилась с жалобами на приступообразные головные боли, чаще в левой половине головы, сопровождающиеся ощущением пульсации, тошнотой, иногда рвотой. На высоте головной боли отмечает светобоязнь, предпочитает лежать, поскольку выполнение минимальной физической работы или ходьба усиливают головную боль. Головная боль практически купируется если пациентке удается заснуть. Последние пять лет регулярность приступов головной боли до 4-5 раз в месяц, продолжительностью 8-16 часов. Похожими головными болями страдала бабушка пациентки. Вопросы: 1.Диагноз?Мигрень без ауры 2. Тактика лечения? Купирование приступов головной боли? Профилактическое лечение?   Профилактика: Медикаментозная: 1 Топирамат 2 Пропранолол 3 Амитриптилин. 4 Ботулотоксин типа А. 5 Профилактика менструальной мигрени. Немедикаментозная: психотерапия психологическая релаксация биологическая обратная связь иглорефлексотерапия расслабляющий массаж шейно-воротниковой зоны мануальная терапия , лечебная гимнастика нейростимуляция ( транскраниальная магнитная стимуляция ). |