ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ И ВБИ
| Раздел | Пояснения |
1.
|
Введение
|
За миллионы лет эволюции на Земле сформировались две взаимосвязанных живых системы — микро- и макромир. Микро- и макроорганизмы научились не только сосуществовать друг с другом, но и с выгодой для себя использовать своего “соседа”. Кишечник человека — наглядный и очевидный пример такого взаимополезного сосуществования — симбиоза. Но микроорганизмы далеко не всегда мирно сосуществовали и сосуществуют с человеком. Инфекционные болезни в прошлом неоднократно решали судьбы народов и государств. Во время пандемии чумы 1347-1351гг. от «черной смерти» в Евразии погибло 75 млн. человек. Во время пандемии гриппа с апреля по ноябрь 1918г. погибло 21 640 000 человек.
Давно известны и другие инфекционные болезни. Упоминания о поветриях, заразных болезнях можно найти в индийских ведах, иероглифах Древнего Китая и Японии, в русских летописях. В сочинениях Гиппократа можно найти описание малярии, столбняка, тифа, рожи, дизентерии, сибирской язвы. Из пяти написанных Авиценной мед. книг одна была полностью посвящена инфекциям. В ХІХ- ХХ веках активно описываются все новые и новые нозологические формы. Большой вклад в изучение инфекционных болезней внесли русские ученые С.П. Боткин, О.О. Мочутовский, Н.Ф. Филатов, Н.И. Пирогов, А.В. Григорьев, Д.И.Ивановский, И.И. Мечников, В.А.Знаменский, Г.П. Руднев, В.И. Покровский, Е.П. Шувалова, Н.Д. Ющук, В.Ф. Учайкин и др.
В современном мире инфекционные болезни остаются одними из распространенных заболеваний и одной из главных причин смертности. На их долю приходится до 30% ежегодно регистрируемых летальных исходов на планете, что составляет 14–17 млн. случаев. По данным ВОЗ, высокая смертность связана с такими болезнями, как острые инфекции дыхательных путей (прежде всего ОРВИ, грипп и пневмония), кишечные инфекции, туберкулез, менингококковая инфекция, малярия, коклюш, столбняк и т. д. Причем возглавляют этот список острые инфекции дыхательных путей.
В России в последние 10 лет ежегодно регистрируются 30-50 млн. случаев инфекционных заболеваний. Каждый 3-й случай заболевания и каждый 5-й день временной утраты трудоспособности по болезни связаны с инфекционной патологией, а ежегодные прямые и косвенные потери от них составляют более 2 млрд. рублей.
Учитывая все вышеизложенное можно сказать, что к важным направлениям медицины относятся своевременная диагностика, лечение и профилактика инфекционных болезней.
|
2.
|
Основные понятия инфектоло-гии.
Классифи-кация инфекционных болезней
Внутриболничные инфекции
|
Инфекция — от латинских слов: infectio — загрязнение, заражение и inficio — загрязняю — представляет собой широкое общебиологическое понятие, характеризующее проникновение патогенного возбудителя (вирус, бактерия и др.) в другой более высокоорганизованный растительный или животный организм и последующее их антагонистическое взаимоотношение.
Инфекционный процесс — это ограниченное во времени сложное взаимодействие биологических систем микро- (возбудитель) и макроорганизма, протекающее в определенных условиях внешней среды, проявляющееся на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях и закономерно заканчивающееся либо гибелью макроорганизма, либо его полным освобождением от возбудителя.
Инфекционная болезнь — это конкретная форма проявления инфекционного процесса, отражающая степень его развития и имеющая характерные нозологические признаки.
Инфекционные болезни — это обширная группа болезней, вызванных патогенным возбудителем. В отличие от других заболеваний инфекционные болезни могут передаваться от зараженного человека или животного здоровому (контагиозность) и способны к массовому (эпидемическому) распространению. Для инфекционных болезней характерны специфичность этиологического агента, цикличность течения и формирование иммунитета.
Специфичность – способность возбудителя вызывать определенное заболевание. Так, возбудитель чумы вызывает чуму, холеры — холеру и т. д. В то же время специфичность не является абсолютной. Например, одно инфекционное заболевание могут вызвать разные возбудители (сепсис) и, напротив, один возбудитель (стрептококк) может вызывать разные болезни (скарлатина, рожа, ангина).
Взаимодействие патогенного возбудителя и восприимчивого организма происходит в течение определенного временного промежутка и характеризуется цикличностью, т. е. закономерной сменой фаз развития, нарастания и убывания проявлений инфекционного процесса. В этой связи при развитии инфекционной болезни принято различать несколько последовательных периодов: инкубационный (латентный), начальный, разгара и выздоровления.
Инкубационный период (от момента заражения до начала заболевания), как правило, не имеет клинических проявлений, лишь при некоторых заболеваниях (сыпной тиф, корь) и у немногих больных в последние дни этого периода появляются самые общие и неопределенные симптомы (предвестники, продромальные явления), на основании которых при отсутствии эпидемиологических данных трудно даже заподозрить инфекционную болезнь. Каждому инфекционному заболеванию присуща своя длительность инкубационного периода. Она исчисляется от нескольких часов (грипп, токсикоинфекции), до нескольких недель, месяцев (столбняк, бешенство, вирусные гепатиты) и даже лет (ВИЧ-инфекция).
Начальный период характеризуется большим количеством разнообразных признаков, которые в совокупности составляют клинический или клинико-лабораторный симптомокомплекс, позволяющий установить предварительный или окончательный диагноз болезни. Поэтому под ранней диагностикой инфекционных болезней понимается диагностика в начальном периоде, т.е. до формирования полной клинической картины болезни с ее типичными проявлениями (например, сыпь при брюшном тифе, желтуха при вирусном гепатите, бубон при туляремии).
Период разгара характеризуется типичными для данной болезни симптомами, достигающими своей максимальной выраженности и определяющими все ее своеобразие.
Периоду выздоровления свойственны угасание клинических проявлений болезни и постепенное восстановление нарушенных функций организма. В этом периоде при некоторых инфекционных заболеваниях возможны рецидивы (возврат болезни).
Повторное заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же возбудителем, называется реинфекцией.
Видовой признак микроорганизма, закрепленный генетически и характеризующий способность вызывать заболевание называетсяпатогенностью. По этому признаку микроорганизмы подразделяются на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Главными факторами, определяющими патогенность, являются вирулентность и токсигенность.
Вирулентность — это степень, мера патогенности, индивидуально присущая конкретному штамму патогенного возбудителя.
Токсигенность — это способность к выработке и выделению различных токсинов (экзо- и эндотоксины).
Считается, что свойства патогенности определяются генами, входящими в состав мобильных генетических элементов (плазмиды, транспозоны и др.). Преимущество мобильной организации генов заключается в возможности быстрой адаптации бактерий к условиям окружающей среды. Такой механизм изменчивости объясняет формирование новых типов возбудителей инфекционных болезней. Ген, детерминирующий синтез фактора патогенности, при попадании в другую бактерию может по-иному взаимодействовать с уже имеющимися факторами патогенности, обусловливая различную степень вирулентности и, следовательно, изменение картины инфекционного процесса.
Состояние макроорганизма и его свойства определяют не только возможность возникновения и характер течения инфекционного процесса, но и вероятность проявления последнего в форме инфекционного заболевания. Реакция организма как единого целого определяется его реактивностью, т.е. способностью организма приводить в действие физиологические механизмы, направленные на инактивацию, разрушение и выведение возбудителя и связанных с ним субстанций, а также и на компенсацию нарушенных функций.
Защитные факторы организма (резистентность) подразделяются на специфические и неспецифические, составляя в целом комплекс полученных наследственно и индивидуально приобретенных механизмов.
Хорошо известны видовая и индивидуальная невосприимчивость к инфекционным болезням. Особую роль при этом играют гены, располагающиеся в главном комплексе гистосовместимости (гены системы HLA). К настоящему времени уже картирован ряд локусов, определяющих высокую и низкую чувствительность к некоторым инфекционным заболеваниям. Доказано, что отсутствие в организме генетически детерминированного синтеза нормального полипептида цепи р-гемоглобина обусловливает устойчивость человека к возбудителю малярии.
Важнейшую роль в развитии и течении инфекционного процесса играет нервная система и, прежде всего, нейрогуморальная регуляция. Хорошо известно, что регуляторами нейроэндокринного воздействия на иммунную систему являются АКТГ, СТГ, кортикостероиды, катехоламины и многие другие гормоны и нейромедиаторы. На иммунокомпетентных клетках имеются рецепторы для кортикостероидов, катехоламинов, энкефалинов, ацетилхолина и других нейроэндокринных медиаторов. Нарушения нейроэндокринной регуляции способствуют развитию инфекционных заболеваний и осложнений.
Классификаций инфекционных болезней предложено очень много. Наиболее распространена классификация Л.В. Громашевского.
По принципу учета механизма передачи:
- кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, «кровяные», наружных покровов, с различными механизмами передачи;
По этиологическому принципу:
-бактериальные и вирусные инфекции, отравление бактериальными токсинами, риккетсиозы, хламидиозы, микоплазмозы, протозойные болезни, микозы и гельминтозы. В каждой из этих групп болезни могут объединяться по патогенетическому принципу, по механизму передачи или по тропности возбудителя.
В настоящее время предлагается огромное число различных вариантов систематизации.
Моноинфекции (инфекции, вызванные одним видом микроорганизмов) и микстинфекции (инфекции, вызванные одновременно несколькими видами микроорганизмов).
Экзогенные (инфекции, вызываемыми вследствие проникновения возбудителя извне) и эндогенные (инфекции, вызываемые собственной условно-патогенной флорой и приобретающие значение самостоятельной формы заболевания).
Рассматривая экзогенные инфекции с чисто эпидемиологических позиций по такому критерию, как контагиозность, можно выделить следующие группы инфекционных болезней:
-неконтагиозные или незаразные (псевдотуберкулез, ботулизм, отравление стафилококковым энтеротоксином, малярия и др.);
-малоконтагиозные (инфекционный мононуклеоз, орнитоз, ГЛПС, бруцеллез);
-контагиозные (дизентерия, грипп, брюшной тиф и др.);
-высококонтагиозные (натуральная оспа, холера).
Можно классифицировать экзогенные инфекции по месту внедрения в организм возбудителя (входные ворота).
Входными воротами для одних возбудителей является кожа (малярия, сыпной тиф, кожный лейшманиоз), для других — слизистые оболочки дыхательных путей (грипп, корь, краснуха), пищеварительного тракта (дизентерия, брюшной тиф) или половых органов (гонорея, сифилис). Однако при некоторых инфекционных болезнях возбудитель может проникать в организм различными путями, что сказывается и на клинической картине (дифтерия: зева и раневая; чума: кожно-бубонная и легочная формы).
Систематизация инфекций по клинико-анатомическому принципу с делением на инфекции общего и местного синдрома: генерализованные и локализованные инфекции.
По биологическому принципу инфекции могут подразделяться на антропонозы (полиомиелит, менингококковая инфекция, вирусный гепатит и др.) и зоонозы (бешенство, бруцеллез, лептоспироз, сибирская язва, туляремия, ящур и др.), выделяют также природно-очаговые инфекции (клещевой энцефалит, ГЛПС) и инвазии (протозойные болезни — малярия, амебиаз, лейшманиозы и др.; гельминтозы).
Клинически инфекционные болезни характеризуются по проявлениям (манифестные и инаппарантные), по тяжести (легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые), по клиническим формам (например, менингококковая инфекция может проявляться в виде назофарингита, менингита, менингоэнцефалита, менингококцемии), по течению (типичные и атипичные; циклические и ациклические; молниеносные или фульминантные, острые, подострые или затяжные и хронические).
Своеобразной формой взаимодействия вирусов и организма человека является медленная инфекция. Она отличается тем, что, несмотря на развитие патологического процесса, как правило, в одном органе или в одной тканевой системе (чаще в нервной) наблюдается многомесячный или даже многолетний инкубационный период. После него медленно, но неуклонно развиваются симптомы заболевания, всегда заканчивающегося летально. К медленным инфекциям человека в настоящее время относят заболевания, вызываемые прионами (инфекционными безнуклеиновыми белками) — болезнь Куру, болезнь Крейтцфельда—Якоба, синдром Герстманна—Шреуслера, а также вирионами — подострый коревой склерозирующий панэнцефалит, подострый послекоревой лейкоэнцефалит и др. Число медленных инфекций, открываемых учеными, все время возрастает и в настоящее время превышает 30.
Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания, возникающие в результате заражения в стационаре, независимо от времени появления симптомов — во время пребывания в больнице или после выписки. К ВБИ относят также заболевания обслуживающего персонала, развившиеся вследствие заражения в данном учреждении. До 30—35 % хирургических вмешательств осложняются ВБИ. Эти же инфекции более чем в 40 % случаев являются причиной послеоперационной летальности.
Проблема ВБИ имеет большое значение во всех странах мира. ВБИ ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, инвалидности, а в наиболее тяжелых случаях — к смерти больного. В развитых странах ВБИ возникают у 5—12 % госпитализированных. В США примерно 1 % населения в год страдает от госпитальных инфекций. В Швеции и Англии ВБИ отмечаются еще чаще — 6 и 7—10 % соответственно.
Изучение ВБИ и их профилактика связаны с успехами бактериологии, в частности с трудами Л. Пастера. Применение асептики и антисептики уменьшило число ВБИ после оперативных вмешательств. Снижению заболеваемости «классическими» инфекционными болезнями в стационарах способствовало развитие эпидемиологии, которая вскрыла механизм распространения различных возбудителей. На основе этого были созданы инфекционные стационары, в которых вводился специальный санитарно-противоэпидемический режим, предусматривающий распределение больных по нозологическим формам в боксах и палатах, текущую и заключительную дезинфекцию, микробиологический контроль и т. д.
Значительные успехи в борьбе с ВБИ были связаны с внедрением в лечебную практику антибиотиков. Это дало возможность сократить число некоторых гнойно-септических заболеваний в стационарах.
Возбудители ВБИ в зависимости от степени патогенности для человека и условий возникновения болезни делятся на облигатно-патогенные и условно патогенные.
Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в развитии ВБИ невелика. В неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм инфекций, вызванных этой группой возбудителей. К ним относятся вирусы гепатитов В, С, D, гриппа и других острых респираторных вирусных, острых кишечных инфекций, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, анаэробные клостридии, хламидии.
Основные возбудители ВБИ — условно-патогенные микробы. К ним относятся стафилококк (золотистый и эпидермальный), стрептококк, энтерококк, эшерихия, клебсиелла, энтеробактер, протей, псевдомонас и др.
Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный.
Больничными эковарами люди заражаются при инъекциях, операциях, переливании крови, гемосорбции, гемодиализе, а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.
Внебольничные эковары условно-патогенных микробов являются представителями ауто- и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.
Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничвыми эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимы еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внешнюю среду организма и массивная инфицирующая доза.
Условно- патогенные микробы имеют много факторов патогенности. Некоторые виды стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад продуцируют вещества типа экзотоксинов. Грамотрицательные условно-патогенные бактерии имеют белково-липополисахаридный комплекс клеточной стенки — эндотоксин. Мишенью для него служат клетки почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность вызванных им поражений. Кроме того, условно-патогенные микробы способны продуцировать вещества, подавляющие фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови, других защитных сил организма.
Причины ВБИ можно разделить на объективные, не зависящие от руководителей и медицинского персонала, и субъективные, зависящие от руководства и персонала лечебных учреждений.
К объективным причинам относят: существование ряда больниц и отделений, не отвечающих современным требованиям; неоправданно широкое применение антибиотиков в медицине, животноводстве, производстве продовольственных товаров; множественная антибиотикоустойчивость микроорганизмов; увеличение лиц со сниженным иммунным ответом (недоношенные новорожденные, больные хроническими заболеваниями различного происхождения, лица пожилого и старческого возраста); повышение частоты обращаемости за медицинской помощью; расширение спектра и утяжеление операций, снижающих иммунный ответ.
К субъективным причинам относят: недостаточно профилактически направленная деятельность и подготовка врачей, а также среднего медперсонала; отсутствие единого эпидемиологического подхода к изучению ВБИ; отсутствие должного контроля со стороны работников СЭС; отсутствие надежной стерилизации некоторых видов аппаратуры; увеличение числа контактов между больными и больных с персоналом; случаи недиагностированного носительства среди медперсонала; незнание многими медицинскими работниками истинных масштабов распространения ВБИ и их социально-экономических последствий.
Источниками госпитальных инфекций могут быть медицинские сестры и посетители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабой выраженностью симптомов), продолжающие работать; больные со стертыми формами заболеваний; больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов; грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом и т. д., выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.
Госпитальную инфекцию способны вызвать также микробы, находящиеся в окружающей среде, например отдельные виды грамотрицательных бактерий. В подобных случаях источниками инфекции могут быть почва, вода или любая влажная среда, в которой имеются условия для жизни и размножения бактерий.
В лечебно-профилактических учреждениях могут действовать естественные «классические» механизмы передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактно-бытовой. Вместе с тем на различных этапах оказания медицинской помощи возможен парентеральный путь передачи. К инфицированию могут приводить самые разнообразные медицинские процедуры: катетеризация сосудов, мочевыводящих путей. Наблюдались случаи заражения легионеллезом при приеме вихревых ванн, душа. Факторами передачи в стационарах могут быть жидкие лекарственные формы (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбуцид и др.), в которых особенно быстро размножаются грамотрицательные бактерии.
Предрасполагающие факторы развития ВБИ:
-ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;
-длительность пребывания в стационаре (70 % ВБИ возникают у больных, находящихся в стационаре свыше 20 дней);
-чрезмерное применение антибиотиков, которые изменяют биоценоз кишечника, снижают иммунологическую резистентность организма, способствуют возникновению антибиотикорезистентных штаммов (однократное введение антибиотика снижает содержание лизоцима, комплемента, пропердина, образование антител);
-широкое применение ГКС, снижающих резистентность организма;
-госпитализация большого количества людей преклонного возраста, особенно хронически больных, которые являются источником ВБИ;
-пребывание в стационаре маленьких детей, особенно до 1 года;
-большая скученность больных в стационарах.
Определенное значение имеет пол. Известно, что женский организм характеризуется более выраженными защитными механизмами по сравнению с мужским.
В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные; дыхательных путей; внедряющиеся через кожу и слизистые; распространяющиеся через различные полости организма.
По распространенности процесса ВБИ бывают генерализованные (бактериемия, виремия, септицемия, септикопиемия) и локализованные. К локализованным ВБИ относятся: инфекции кожи и подкожной клетчатки (постинъекционные абсцессы, рожа, мастит, парапроктит и т. д.); респираторные (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, плеврит и т. д.); инфекции глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит); лор-инфекции (отит, синуит, ринит, ангина, ларингит и др.); инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, перитонит, абсцесс брюшины и др.); и др.
При выявлении ВБИ, вызванных условно-патогенной флорой, следует учитывать длительность пребывания в стационаре и все другие отягощающие факторы (возраст, тяжесть основного заболевания, дли тельное неэффективное лечение, клиническое ухудшение общего состояния).
При бактериологической диагностике ВБИ, вызванных условно-патогенной флорой, имеют значение массивность роста микроорганизмов, повторный высев, изоляция и изучение нескольких культур каждого вида.
Лечение ВБИ представляет особые трудности, так как эти инфекции развиваются в ослабленном организме, отягощенном основной патологией на фоне длительного неэффективного предшествующего лечения. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению. Больных надо изолировать, при легких формах заболеваний выписать из стационара, провести тщательную текущую и заключительную дезинфекцию.
Наиболее сложным является выбор антибактериальных препаратов. Следует использовать комбинации препаратов с учетом антибиотикограммы. Большое внимание надо уделять изучению иммунного статуса больных, шире использовать иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, метилурацил). ВБИ проще предупредить, чем лечить.
Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий возлагается на главного врача. Главный врач несет также ответственность за конечный результат этой работы — эпидемическое благополучие, от которого зависит заболеваемость ВБИ.
В каждом стационаре создается комиссия под председательством заместителя главного врача по медицинской части или, там, где его нет, опытного врача-клинициста. Основные функции этой комиссии: контроль за регистрацией и учетом госпитальных инфекций, проведение мероприятий по их профилактике, контроль за выполнением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Комиссия должна работать в контакте со специалистами СЭС. Эпидемиолог, курирующий стационар, осуществляет методическую помощь и контроль санитарно-противоэпидемического режима, проводит эпидемическое обследование стационара с профилактической и противоэпидемической целью. Вопросы соблюдения санэпидрежима, технической эксплуатации, организации быта и питания больных, оказания медицинской помощи (по отдельным разделам либо комплексно) рассматриваются на планерках ежемесячно.
Мероприятия по предотвращению заноса и распространения инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. На догоспитальном этапе врач, направивший больного, кроме паспортных данных выясняет наличие или отсутствие контактов с больными инфекционными заболеваниями; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания, склонные к хронизации или носительству (туберкулез, вирусные гепатиты, венерические, тифо-паратифозные заболевания и т. д.); был ли больной за пределами постоянного места жительства.
В стационаре первым противоэпидемическим барьером служит приемное отделение. На каждого госпитализированного в приемном отделении заводят медицинскую карту стационарного больного (ф. 003у), являющуюся основным документом лечебного учреждения, и карту выбывшего из стационара. Кроме того, сведения о больных заносятся в журнал приема больных и журнал движений.
При поступлении больного должны приниматься меры предосторожности, исключающие занос инфекции в отделение. Они включают: индивидуальный прием больного; тщательный сбор эпидемиологического анамнеза; осмотр больного, предусматривающий не только уточнение диагноза, но и своевременное выявление лиц с подозрением на инфекционное заболевание.
При установлении инфекционного заболевания или подозрении на него больного надо немедленно изолировать и перевести в соответствующее инфекционное или специализированное отделение. На выявленного больного составляется экстренное извещение по ф. 058у, сведения о нем заносятся в журнал по специальной форме. Иногда, когда по жизненным показаниям необходима срочная медицинская, особенно оперативная помощь, больной остается в стационаре (направляется в операционную и т. д.), но в этом случае следует строго выполнять весь комплекс противоэпидемических мероприятий (помещение больного в изолятор, проведение в приемном отделении заключительной дезинфекции, если это предусмотрено при данной нозологической форме).
В приемном покое проводятся осмотр на педикулез и чесотку, санитарная обработка больных. При выявлении педикулеза больной, помещение и предметы, к которым он прикасался, подвергаются дезинсекции. О каждом случае педикулеза экстренно сообщается в СЭС. Делается отметка также в истории болезни для привлечения внимания лечащего врача к больному в отделении и проведения повторной сани тарной обработки.
В карте стационарного больного необходимо отразить, какие он перенес ранее инфекционные заболевания, оставляющие стойкий и длительный иммунитет (корь, ветряная оспа, эпидпаротит и др.), а у детей – сведения о профилактических прививках и о возможных контактах с инфекционными больными по месту жительства, в детском учреждении.
Данные о лихорадящих больных должны передаваться при смене дежурства. Выявленные длительно лихорадящие больные с неясным диагнозом консультируются инфекционистом. По показаниям у этих больных исследуется кровь на гемокультуру, малярию, ВИЧ-инфекцию, сыпной тиф, сепсис и другие болезни.
Больные с дисфункцией кишечника обследуются бактериологически.
Все госпитализированные обследуются на наличие гельминтов. Проведение этого мероприятия чрезвычайно важно для предупреждения и распространения гельминтозов, передающихся контактно-бытовым путем (энтеробиоз, гименолепидоз).
С целью выявления больных вирусными гепатитами проводится лабораторное обследование пациентов, относящихся, по данным эпиданамнеза, к группам риска. Это лица, имеющие в анамнезе перенесенный гепатит; реконвалесценты, соприкасавшиеся с больными гепатитами; лица, которым переливались кровь, плазма или осуществлялись различные парентеральные вмешательства, а также больные, находившиеся в других стационарах (особенно туберкулезных, психиатрических и хирургических) за 8 месяцев до последней госпитализации. Все лица, относящиеся к этим группам, консультируются инфекционистами. Больные, у которых обнаружены клинические и биохимические признаки гепатита, изолируются или переводятся в инфекционное отделение. На постах, в диагностических и процедурных кабинетах, перевязочных должен вестись учет лиц группы риска. Истории болезней, направления в лабораторию и другая медицинская документация выявленных подлежат маркировке и направляются на дообследование в (инфекционный стационар).
Перечень инфекционных заболеваний, по поводу которых необходимо активное выявление и обследование больных в стационаре, может быть расширен. Это определяется эпидемической ситуацией и регламентируется распоряжением территориальной СЭС.
С целью профилактики заноса инфекции в стационары персоналом проводятся: осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на работу; периодические осмотры и лабораторный контроль постоянно работающих лиц; смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение (брюки, обувь, халат и т. д.); инструктаж по осуществлению основных санитарно-противоэпидемических мероприятий на порученном данному сотруднику участке работы; периодическая сдача норм санитарного минимума; строгое закрепление персонала за отделениями.
Весь работающий персонал подвергается периодическим осмотрам и лабораторному контролю в зависимости от профиля стационара.
В целях профилактики заноса инфекции с пищевыми продуктами в пищеблоках больниц должны строго соблюдаться требования по их устройству, содержанию и приготовлению пищи, предусмотренные санитарными правилами для предприятий общественного питания. Кроме того, проводится контроль продуктов, поступающих с передачами для больных. Медицинское освидетельствование службы питания осуществляется с обязательным лабораторным обследованием на носительство возбудителей брюшного тифа, паратифов, дизентерии, сальмонеллезов, гельминтозов. Исследование на бактерионосительство проводится в сроки, установленные местной СЭС.
Распространению инфекционных заболеваний в стационарах препятствует также тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, объем и характер которых определяется профилем стационара и отделения
Эпидемическая ситуация сложилась таким образом, что наиболее неблагополучными по ВБИ оказались родовспомогательные и хирургические стационары. Именно в этих стационарах необходимо строгое соблюдение санэпидрежима с учетом всех специфических особенностей.
|
3.
|
Устройство инфекционного стационара
|
Госпитализация является одним из важнейших противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих полноценную изоляцию (от франц. isolation — отделение, разобщение) инфекционных больных.
Госпитализация является обязательной при многих инфекционных заболеваниях (брюшной и сыпной тиф, вирусный гепатит, дифтерия, менингококковая инфекция, особо опасные инфекции и др.). При других же (коклюш, дизентерия, грипп, эпидемический паротит) госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
К клиническим показаниям относятся: тяжелое течение заболевания или возникновение осложнений, неблагоприятный преморбидный фон или наличие тяжелой сопутствующей патологии у заболевшего, невозможность организовать уход за больным и правильное лечение в домашних условиях.
К эпидемиологическим показаниям относятся: проживание заболевшего в общежитии или неблагоприятных жилищно-бытовых условиях; принадлежность больного к декретированной группе (работающие на предприятиях общественного питания, обслуживающий персонал детских учреждений), а также возможность близкого контакта больного с указанными контингентами; наличие в окружении детей, не болевших данным инфекционным заболеванием (корь, коклюш).
После установления диагноза инфекционной болезни (или подозрении на нее) врач обязан зарегистрировать инфекционное заболевание на санитарно-эпидемиологической станции и занести регистрационный (эпидемиологический) номер в амбулаторную карточку больного, а также в направление на госпитализацию в случае стационарного лечения и изоляции больного.
Групповая транспортировка больных недопустима, так как у одного или нескольких больных может быть смешанная инфекция; не исключена также возможность ошибочной первичной диагностики (например, диагностирован грипп, а у больного корь, менингококковая инфекция и др.). В таких условиях очевидна опасность перекрестного заражения больных в санитарном транспорте.
Инфекционная больница является специальным стационарным лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим госпитализацию, диагностическую и лечебную помощь инфекционным больным. В состав инфекционной больницы входят лечебно-диагностическая, организационно-методическая и административно-хозяйственная части.
Лечебно-диагностическая часть имеет следующие структурные под разделения: приемное отделение, специализированные отделения для госпитализации больных одним видом инфекции, боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными инфекциями, отделение (или палаты) интенсивной терапии и реанимации; хирургическое, рентгенодиагностическое и физиотерапевтическое отделение; клиническую, бактериологическую, серологическую, вирусологическую, биохимическую лаборатории, центральную стерилизационную, патологоанатомическое отделение с моргом.
Организационно-методический отдел инфекционной больницы в со ставе врача и среднего медицинского персонала проводит свою работу в тесной взаимосвязи с кабинетом инфекционных заболеваний поликлинических учреждений, главным инфекционистом города и санитарно-эпидемиологической станцией. Совместная работа оргметодотдела и кабинета инфекционных заболеваний направлена на организацию и проведение мероприятий по своевременному выявлению, госпитализации, лечению больных и совершенствованию методов профилактики инфекционных болезней.
В административно-хозяйственную часть больницы входят канцелярия, пищеблок, дезинфекционная камера, архив, прачечная, складские и подсобные помещения, гараж.
В случае необходимости на период возможных вспышек особо опасных инфекций могут быть сформированы временные инфекционные больницы (госпитали) со штатным автомобильным транспортом, палатками, походными кухнями и всем необходимым оборудованием, позволяющим развернуть работу вне населенных пунктов и принять большое число больных.
В небольших городах и сельских районах специализированная по мощь инфекционным больным оказывается в инфекционных отделениях городских и районных больниц.
Наилучшей системой планировки инфекционного стационара является децентрализованная (павильонная) система, когда больница представляет собой комплекс отдельных строений различного назначения.
Приемное отделение инфекционной больницы отличается от аналогичного отделения больницы иного профиля, являясь своего рода фильтром, через который проходят все больные.
Инфекционные больные (или больные, у которых подозревается инфекционное заболевание) в приемное отделение поступают по двум каналам: больные с нелетучими инфекциями (дизентерия, брюшной тиф, малярия, рожистое воспаление и др.) поступают в смотровые комнаты, а больные с летучими инфекциями (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит) поступают порознь в боксы.
Смотровая представляет собой обычную комнату, оборудование которой должно предусматривать возможность быстрой дезинфекции помещения и мебели. Кушетка и подушка обшиваются легкодезинфицируемым материалом и после приема каждого больного подвергаются дезинфекции. В смотровой содержатся вода и дезинфицирующий раствор для мытья и обработки рук персонала.
В смотровой комнате всегда должен находиться таз для рвотных масс и горшок для каловых масс. Часть этих масс, взятых у больных острыми кишечными инфекциями, собирают для бактериологического исследования. Оставшиеся рвотные массы и испражнения подлежат обязательному обеззараживанию. В помещении приемного отделения должны находиться рефрижератор и термостат, так как по мере необходимости здесь проводят взятие материала у больного и посев на питательные среды. Окончательное исследование проводится в специальной лаборатории.
Врач приемного отделения собирает анамнез у больного или лиц, его сопровождавших, осматривает больного, полученные сведения и назначенное лечение заносит в историю болезни, определяет способ доставки больного из приемного отделения в специализированное отделение. Способ доставки из приемного отделения зависит от общего состояния больного: он может идти сам, перевозится на коляске или доставляется в отделение на носилках. Правильный выбор способа доставки имеет большое значение для предупреждения возможных осложнений (коллапс, кровотечение и др.).
Боксы по своему устройству значительно отличаются от смотровых. Наиболее приемлема конструкция боксов системы Мельцера. В каждом боксе такого типа имеются два входа — наружный и внутренний. Наружный вход оформлен в виде тамбура, который служит для лучшей изоляции бокса. Через этот вход поступают больные. Внутренний вход со стороны коридора предназначен для медицинского персонала и ведет в предбоксник, где имеются халаты, колпаки и все необходимые предметы обслуживания больного. Из этого помещения дверь ведет в бокс к больному. Отделка бокса должна быть доступной для сплошной дезинфекции всего помещения, включая мебель. Больных с особо летучими инфекционными заболеваниями (корь, ветряная оспа) персонал обслуживает через наружную дверь, которой больной пользовался при поступлении.
Туалет для персонала должен быть отдельным от туалета больных. По окончании работы обслуживающий персонал проходит санитарную обработку в санитарном пропускнике приемного отделения.
В приемном отделении ведется регистрационный журнал. В нем отмечаются: даты поступления и выписки больного, окончательный диагноз, исход заболевания. Приемное отделение ежедневно составляет сводки свободных мест в лечебных отделениях, сообщаемые санитарно эпидемиологической станции.
При подозрении на инфекционное заболевание нелетучего характера больных размещают в диагностических или «сортировочных» отделениях. После окончательного выяснения диагноза больные должны быть переведены в соответствующие профильные отделения либо в другие (соматические, хирургические) отделения или больницы.
Основные принципы организации инфекционного отделения следующие. Для больных с каждым инфекционным заболеванием должно быть выделено особое помещение, чтобы больные различными инфекциями не общались друг с другом. Если в одном многоэтажном здании размещаются больные с различными инфекционными заболеваниями, отделение для больных с летучими инфекциями должно быть на самом верхнем этаже, так как при размещении этого отделения в нижнем этаже возбудители с восходящими потоками воздуха могут распространиться кверху. В многоэтажных зданиях, где размещены отделения различных профилей (для больных с различными заболеваниями), необходимо для подъема больных иметь раздельные лифты. В данном стационаре должно быть обязательно два входа: один для больных, поступающих в отделение, другой — для здоровых лиц (персонал, посетители, реконвалесценты). Необходимо наличие санитарного пропускника для обязательной санитарной обработки больных, поступающих в отделение. Санитарная обработка проводится в зависимости от состояния больного (он принимает ванну или моется в душе). Необходимо помнить, что воду после обработки больного следует продезинфицировать и лишь после этого спустить в канализационную сеть. В случае очень тяжелого состояния больного ограничиваются обтиранием.
Личную одежду больного из санитарного пропускника отправляют на дезинфекцию тем же путем, которым он прибыл в отделение. Больной надевает больничное белье, халат, тапочки и направляется в палату. Распределение больных по палатам проводится прежде всего по срокам заболевания. В палату выздоравливающих не следует помещать больных в начальной фазе заболевания из-за возможности возникновения суперинфекции.
Противоэпидемический режим включает обязательную текущую дезинфекцию всех помещений отделения, выделений больных, сменного белья и мягкого инвентаря. После выписки больного проводится заключительная дезинфекция палаты, мебели, которой пользовался боль ной, белья и мягкого инвентаря (матрацы, подушки, одеяла), посуды. Выписывающийся больной в специальном помещении (выписная комната) снимает больничную одежду, принимает ванну, надевает личную одежду, получает документы и оставляет отделение через выход, предназначенный для здоровых лиц.
Уборка помещений производится влажным способом с применением дезинфицирующих средств. Уборочный инвентарь должен быть раздельным и маркированным для каждого вида помещений. В отделении осуществляется также обязательная текущая дезинфекция всех предметов ухода за больными (грелки, подкладные круги и др.). Стерилизация инструментов (шприцы, иглы) должна производиться строго в соответствии с инструкцией, предусматривающей предупреждение парентерального заражения вирусным гепатитом. Персонал должен носить специальную одежду (халат, тапочки, колпак, иногда маску, а в условиях отделения особо опасных инфекций — специальный защитный костюм). Спецодежду по окончании работы снимают и хранят в индивидуальном шкафу.
Больные принимают пищу в палате. Из кухни в отделение пища поступает через специальный вход в буфетную, откуда ее раздают больным. Посуда больных после каждого пользования подлежит тщательной дезинфекции. Пищевые остатки из отделения удаляются после дезинфекции. Очень важны постоянная дезинфекция и мытье рук персоналом в процессе обслуживания больных. Младший медицинский персонал должен иметь строго дифференцированные функции: уборщица или няня, обслуживающая больных, не может одновременно быть буфетчицей и наоборот.
В инфекционных больницах систематически проводится обследование всего персонала на бактерионосительство. Обнаруженные бактерионосители отстраняются от работы и подвергаются санации. Персоналу проводятся прививки — плановые или по эпидемиологическим показаниям.
Кроме лечебных профильных отделений и приемного отделения, в инфекционной больнице существуют специальные подразделения. По штатному расписанию больница, имеющая более 75 коек, оборудуется стационарной дезинфекционной камерой.
Рентгенологическое исследование производится по специальному расписанию, предусматривающему одновременное обследование больных с одноименными инфекциями. Обследование больных разными инфекциями производится каждый раз лишь после дезинфекции рентгеновского кабинета.
В настоящее время в инфекционных больницах на 400 мест и более организуются отделения реанимации с палатами интенсивной терапии и экспресс-лабораториями. В такой терапии могут нуждаться многие инфекционные больные, например больные вирусным гепатитом при тяжелом течении (прекома, кома), ботулизмом, менингококковой инфекцией и др.
| |
Скачать 132 Kb.