ситуационные задачи и ответы. 305 ЛД. Задача 1 Апшева Диана

• Название: Задача 1 Апшева Диана
• Анкор: ситуационные задачи и ответы
• Дата: 19.06.2020
• Размер: 42.6 Kb.
• Имя файла: 305 ЛД.docx
• Тип: Задача; #131420

Клиническая задача №1 Апшева Диана

1)Клинический диагноз: ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит. Фаза обострения. Ожирение I степени. Осложнение: билиарный панкреатит.

Поставлен на основании жалоб: резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо. Боли возникающие после приема жирной, острой пищи, бульона и сопровождающиеся горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и болями в левом подреберье, иррадиирующими полупоясом влево, которые снимаются инъекцией атропина, но-шпы, анальгина. Стихают при голодании

Anamnesis morbi: Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обильной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, неоформленный.

Данных объективного обследования: Рост 154 см, масса тела 86 кг. АД 136 и 86 мм рт. ст. Живот вздут. Повышенная кожная чувствительность в левом подреберье. Положительны симптомы Мэрфи, Кэра, Лепине, Ортнера. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги.

Anamnesis vitae- ведёт малоподвижный образ жизни. Употребляет в большом количестве сладкое, мучное. За последние 3 года- 2 родов

2)Данных дополнительного исследования : ОАК: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ . БХ исследование: Повышение уровня общего билирубина, Повышение уровня амилазы. При УЗИ – определяются мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, дающие УЗ-тень- что характерно для наличие камня, стенки желчного пузыря утолщены и уплотнены, что характерно для хронического холецистита, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущественно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повышенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными участкам, что характерно для билиарного панкреатита.

3)Лечение: 1. Голод в течение 1-3 суток, затем Диета No 5 а

2. Антибактериальная терапия (фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины)

Доксациклин по 0,1г 2/р в сутки

3. Спазмолитики( атропина сульфат 0,1% — 1 мл внутримышечно, раствор Но-шпы (дротаверин) 2% — 2–4 мл внутримышечно, внутривенно капельно в физиологическом растворе хлористого натрия, при затянувшемся приступе — до 40–80 мг. После купирования болей и в межприступный период — в таблетках 40–80 мг 3 раза в день), 4) купирование диспептических расстройств (Омез 20 мг 2/р в день, мотодивизии 20-40 мг 2/р в день, Церукал (метоклопрамид) 2 мл × 2 раза внутримышечно, внутривенно, 10 мг в таблетках 2/р в день.

4)Хронический холецистит-это длительно текущее воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в ней камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Клиническая задача №1 Макоев Ахмат

1)Клинический диагноз: ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит. Фаза обострения. Ожирение I степени. Осложнение: билиарный панкреатит.

Поставлен на основании жалоб: резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо. Боли возникающие после приема жирной, острой пищи, бульона и сопровождающиеся горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и болями в левом подреберье, иррадиирующими полупоясом влево, которые снимаются инъекцией атропина, но-шпы, анальгина. Стихают при голодании

Anamnesis morbi: Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обильной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, неоформленный.

Данных объективного обследования: Рост 154 см, масса тела 86 кг. АД 136 и 86 мм рт. ст. Живот вздут. Повышенная кожная чувствительность в левом подреберье. Положительны симптомы Мэрфи, Кэра, Лепине, Ортнера. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги.

Anamnesis vitae- ведёт малоподвижный образ жизни. Употребляет в большом количестве сладкое, мучное. За последние 3 года- 2 родов

2)Данных дополнительного исследования : ОАК: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ . БХ исследование: Повышение уровня общего билирубина, Повышение уровня амилазы. При УЗИ – определяются мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, дающие УЗ-тень- что характерно для наличие камня, стенки желчного пузыря утолщены и уплотнены, что характерно для хронического холецистита, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущественно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повышенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными участкам, что характерно для билиарного панкреатита.

3)Лечение: 1. Голод в течение 1-3 суток, затем Диета No 5 а

2. Антибактериальная терапия (фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины)

Доксациклин по 0,1г 2/р в сутки

3. Спазмолитики( атропина сульфат 0,1% — 1 мл внутримышечно, раствор Но-шпы (дротаверин) 2% — 2–4 мл внутримышечно, внутривенно капельно в физиологическом растворе хлористого натрия, при затянувшемся приступе — до 40–80 мг. После купирования болей и в межприступный период — в таблетках 40–80 мг 3 раза в день), 4) купирование диспептических расстройств (Омез 20 мг 2/р в день, мотодивизии 20-40 мг 2/р в день, Церукал (метоклопрамид) 2 мл × 2 раза внутримышечно, внутривенно, 10 мг в таблетках 2/р в день.

4)Хронический холецистит-это длительно текущее воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в ней камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Клиническая задача № 2 Аргашокова Виолетта

1. Диагноз: хронический некалькулезный холецистит, атипичная кардиалгическая форма, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей. Ожирение I степени.

Поставлен на основании:

Паспортная часть: не информативна.

Жалоб: больная, ведущая малоподвижный образ жизни, жалуется на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью 2-3 ч.

Anamnesis morbi: Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3-4 раз в год. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой.

Anamnesis vitae: у больной было 5 беременностей, трое родов, 2 аборта.

Данных объективного обследования: состояние больной средней тяжести, повышенного питания. Вес - 88 кг. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

Данных дополнительных методов исследования:

ОАК: лейкоциты - 10,8х109/л, СОЭ - 22 мм/час.

БАК: холестерин - 6,5 ммоль/л, амилаза - 100 ЕД/л.

УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры жёлчного пузыря несколько увеличены, стенка утолщена. Через 30 мин после назначения желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) - опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное. Объем его сократился на 10 %.

2. Интерпретация:

ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

БАК: высокий уровень холестерина (анализ назначают при ожирении), повышение содержания амилазы.

УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры жёлчного пузыря несколько увеличены, стенка утолщена. Через 30 мин после назначения желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) - опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное. Объем его сократился на 10 %.

3. Лечение.

Диета: частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны.

Антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут, или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней. После 2-4 дневного перерыва целесообразно повторить лечение еще 7-8 дней.

Спазмолитики и/или холиноблокаторы: бускопан* по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2% -1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно.

Холекинетики: гимекромон по 200-400 мг 3 р/сут; магния сульфат 20-25 % раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней; холосас* по 1 чайной ложке 2-3 р/сут; ксилит или сорбит 10 % раствор по 50-100 мл 2-3 р/сут за 30

мин до еды в течение 1-3 месяцев; карловарская соль 1 чайная ложка на стакан воды за 30 мин до еды; масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 р/сут перед едой.

Тюбажи (лечебное дуоденальное зондирование) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью (25 г на 200 мл воды) 1 р/нед.

4. Факторы риска хронического холецистита.

Желчные камни;

Сдавления и перегибы желчевыводящих протоков;

Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей;

Нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически изменённых органов пищеварительной системы;

Опущение внутренних органов, беременность;

Малоподвижный образ жизни;

Заброс панкреатического сока в жёлчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и жёлчного пузыря;

Переедание, особенно приём очень жирной и острой пищи, приём алкогольных напитков;

Острый воспалительный процесс в другом органе;

Хронический холецистит чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне ЖКБ, гипосекреторного гастрита, хронического панкреатита и др. заболеваний органов пищеварения, ожирения.

Клиническая задача №2 Маршенкулова Анелля

1.Диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, атипичная кардиал-гическая форма, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипомоторному типу. Ожирение I степени.

Поставлен на основании:

Паспортная часть: не информативна.

Жалоб: на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью 2-3 ч.

Anamnesis morbi: известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3-4 раз в год. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой.

Anamnesis vitae: не информативен.

Гинекологический анамнез: у больной было 5 беременностей, трое родов, 2 аборта. Гинекологических заболеваний нет.

Данных объективного исследования: состояние больной средней тяжести, повышенного питания. Рост - 163 см, вес - 88 кг, ИМТ - 33,12 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Температура тела 37,7 °С. При перкуссии легких определяется ясный легочный

звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, ЧСС - 80 уд/мин. АД 130/86 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Клинический анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 10,8х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6 %, сегментоядерные нейтрофилы - 68 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 6 %. СОЭ - 22 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 12,9 ммоль/л, прямой билирубин - 3,2 ммоль/л, АСТ - 32 ЕД/л, АЛТ - 25 ЕД/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, амилаза - 100 ЕД/л, ЩФ - 88 ЕД/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС - 82 уд/мин. УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). Желчный пузырь обычной формы, размеры несколько увеличены, стенка желчного пузыря утолщена, конкрементов нет. Через 30 мин после назначения желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) - опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное. Объем его сократился на 10 %.

2.Интерпретация результатов дополнительного исследования: лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение амилаза, снижение эозинофилов.

3.Принципы лечения:

Диета: частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны.

Антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут, или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней. После 2-4 дневного перерыва целесообразно повторить лечение еще 7-8 дней.

Спазмолитики и/или холиноблокаторы: бускопан* по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2% -1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно.

Холекинетики: гимекромон по 200-400 мг 3 р/сут; магния сульфат 20-25 % раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней; холосас* по 1 чайной ложке 2-3 р/сут; ксилит или сорбит 10 % раствор по 50-100 мл 2-3 р/сут за 30 мин до еды в течение 1-3 месяцев; карловарская соль 1 чайная ложка на стакан воды за 30 мин до еды; масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 р/сут перед едой.

Минеральные воды высокой минерализации: ессентуки ? 17, мор-шанская, арзни. Принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в холодном виде.

Тюбажи (лечебное дуоденальное зондирование) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью (25 г на 200 мл воды) 1 р/нед.

4.Факторы риска хронического холецистита:

Развитие желчнокаменной болезни у близких родственников

Диабет первого и второго типа

Повышенный уровень липидов в крови

Слишком быстрая потеря веса в результате несбалансированной диеты

Ожирение

Старший возраст

Беременность

Клиническая задача № 3 Афаунова Бэлла

1.Клинический диагноз: Хронический холецистит, стадия обострения. Холангит.

Поставлен на основании:

Жалоб:тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, кожный зуд.

Anamnesis morbi: известно, что в течение последних 5 лет отмечает частые приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, иногда повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Боли, как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи. Настоящее ухудшение наблюдалось в течение последних 4 дней, когда вышеуказанные боли в правом подреберье участились, повысилась температура до фебрильных цифр и появился кожный зуд.

Anamnesis vitae: не информативно

На основании данных объективного обследования:

Общий осмотр:ИМТ - 29,4 кг/м2.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки иктеричны, следы расчесов на коже.Температура тела 39,1 °С. Язык сухой, обложен белым налетом.

Пальпация: Живот болезненный в правом подреберье, отмечается усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации, выявляется болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы.

Перкуссия: не информативно

Аускультация: не информативно.

Данных дополнительного исследования:

ОАК: лейкоцитоз, повышенное СОЭ

2. Интерпретация :

ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, повыщение СОЭ

БАК: повышение уровня билирубина, холестерина

3. Принципы лечения:

- Диета № 5а.

- Антибактериальные препараты.

- Спазмолитические и холинолитические средства.

-Желчегонные препараты.

- В период стихания воспалительного процесса - тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья: диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.

4. Определение ЖКБ:

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

При образовании камней в желчном пузыре говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе».

Клиническая задача № 3 Пагова Элина

1. Клинический диагноз: Хронический холецистит, некалькулезный, стадия обострения.

Поставлен на основании:

Жалоб: на тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи.

Anamnesis morbi: в течение последних 5 лет отмечает частые приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся неприятным вкусом во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, иногда повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Боли, как правило, провоцировались приемом острой и жирной пищи. Настоящее ухудшение наблюдалось в течение последних 4 дней, когда вышеуказанные боли в правом подреберье участились, повысилась температура до фебрильных цифр.

Anamnesis vitae: в гинекологическом анамнезе у больной две беременности, двое родов.

Данных объективного обследования: состояние больной средней тяжести. Рост - 166 см, вес - 81 кг, ИМТ - 29,4 кг/м2. Температура тела 39,1 °С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, отмечается усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации, выявляется болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы.

Данных дополнительного обследования: Клинический анализ крови: лейкоциты - 14,9х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 16 %, СОЭ - 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 53 ммоль/л, прямой билирубин - 38 ммоль/л, холестерин - 7 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,9 г/л,

2. Интерпретация :

ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, повыщение СОЭ

БАК: повышение уровня билирубина, холестерина

3. Принципы лечения:

- Диета № 5а.

- Антибактериальные препараты.

- Спазмолитические и холинолитические средства.

-Желчегонные препараты.

- В период стихания воспалительного процесса - тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья: диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.

4. Определение ЖКБ:

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

При образовании камней в желчном пузыре говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе»

Клиническая задача №4 Белхамра Анас

Клиническая задача №4 Тлимахова Алина

1)Диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, часто рецидивирующего течения, средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипертоническому типу.

Поставлен на основании:

1.Паспортная часть: не информативна;

Жалоб: на схваткообразные, кратковременные боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи, возникающие после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд, алкоголя).

Anamnesis morbi: Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает частые приступы схваткообразных болей в правом подреберье, сопровождающиеся горечью во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения, иногда запорами и желтухой. Настоящее ухудшение в течение последних 2 дней, когда после приема острой пищи и алкоголя возникли вышеуказанные жалобы.

Anamnesis vitae: Вредные привычки: в течение 15 лет 2-3 раза в неделю принимает крепкие спиртные напитки (водку) в количестве 30-50 мл чистого этанола в сутки.

Данных объективного обследования:

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот болезненный в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по реберной дуге справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Данных дополнительных методов исследования:

ОАК: лейкоциты-10х109/л, СОЭ-18 мм/ч.

БАК: СРБ положительный, билирубин-14 ммоль/л, прямой-3 ммоль/л.

УЗИ: Тонус жёлчного пузыря повышен, размеры несколько увеличены, стенка жёлчного пузыря утолщена (6 мм).

2)Интепретация:

ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

БАК: СРБ положительный, повышение уровня билирубина.

УЗИ: Тонус жёлчного пузыря повышен, размеры несколько увеличены, стенка жёлчного пузыря утолщена (6 мм)-что говорит о наличии хронического холецистита.

3)Принципы лечения:

Одним из основных принципов лечения хронического холецистита является приверженность пациентов здоровому образу жизни (категорический отказ от алкоголя и табакокурения) и максимальное щажение органов ГБТ и обеспечение полноценного питания в условиях выраженного нарушения функциональной способности печени и ЖВП; нормализация функциональной способности печени и органов желчевыделения.

4)Методы профилактики хронического холецистита:

1.Соблюдение режима питания;

2.Занятия спортом, физкультурой;

3.Поддержание нормальной массы тела;

4.Лечение очаговой инфекции.

Клиническая задача №5 Блянихов Кантемир
Клиническая задача №6 Буттаева Халисат

Диагноз: хронический панкреатит, билиарноза-висимый, болевой вариант, часто рецидивирующий, в стадии обострения.

Осложнения: панкреатогенный СД.

Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.

Поставлен на основании

Жалоб: на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине, неоднократную рвоту, вздутие и урчание живота, учащенный до 3-5 р/сут неоформленный стул с выделением обильных каловых масс с жирным блеском, кашицеобразной консистенции, жажда и сухость во рту.

Anamnesis morbi: в течение 5 лет страдает хроническим холециститом. Раннее 2-3 раза в год возникали приступообразные тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, которые снимались приемом спазмолитиков. Часто обострения провоцировались приемом пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, икра, яичный желток и т. д.). Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный учащенный неоформленный стул, похудел на 4 кг, появились жажда и сухость во рту, стал пить больше жидкости, участилось мочеиспускание. За 2 дня до поступления на фоне нарушения диеты (прием жирной, жареной пищи) у больного появились вышеуказанные жалобы.

Anamnesis vitae: не информативен

Данных объективного обследования: Рост - 169 см, вес - 50 кг, ИМТ - 17 кг/м2.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги.

Данных дополнительных методов исследования:

ОАК:

Повышено количество

лейкоцитов - 14х109/л,

Повышена СОЭ - 37 мм/ч.

Биохимический анализ крови:

Повышено количество прямого билирубина - 3,8 ммоль/л,

Повышен показатель

амилазы - 321 МЕ/л,

Повышен показатель ЩФ - 230 МЕ/л, повышен показатель глюкозы- 7,3 ммоль/л.

Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Обнаружены мышечные волокна, жиры - много.

ЭГДС: в желудке выявлено много слизи.

УЗИ органов брюшной полости:

Выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. В полости желчного пузыря обнаружен один камень округлой формы (9 мм в диаметре). Отмечается уплотнение капсулы, снижение эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с ровными контурами. Выявлена выраженная отечность в области головки поджелудочной железы.

2. Интерпретация результатов дополнительного обследования:

ОАК: лейкоцитоз, повышен показатель СОЭ

БАК: повышены показатели прямого билирубина, амилазы, ЩФ, глюкозы

Анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная. Обнаружены мышечные волокна, жиры - много.

УЗИ органов брюшной полости:

Выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. В полости желчного пузыря обнаружен один камень округлой формы (9 мм в диаметре). Отмечается уплотнение капсулы, снижение эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с ровными контурами. Выявлена выраженная отечность в области головки поджелудочной железы.

3. Лечение

Нужно купировать симптомы и предотвратить развитие осложнений.

1) Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и СД легкого течения ограничивают углеводы.

2) Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь или ингибиторы H+, K+-АТФазы: омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь.

3) Спазмолитики: дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно.

4) Холинолитики: пирензепин.

5) После стихания обострения: ферментные препараты: панкреатин 2500 ЕД 3 р/сут.

6) Аминокислоты: таурин 0,5 г 2 р/сут.

7) Пероральные сахароснижающие препараты или инсулин.

8) Учитывая этиопатогенетическую связь хронического калькулез-ного холецистита, приведшего к развитию хронического панкреатита, необходимо решить вопрос о санации желчевыводящих путей и при необходимости провести холецистэктомию.

4. Стадии желчнокаменной болезни:

1) Стадия коллоидной нестабильности желчи

2)Стадия камненосительства.

3)Стадия поражения желчного пузыря:

а) острый капькулезный холецистит

катаральный;

флегмонозный;

гангренозный;

перфоративный.

Исходы:

хронический калькулезный холецистит; водянка желчного пузыря;

рубцовое сморщивание желчного пузыря; формирование внутренних желчных свищей;

перитонит.

б) хронический калькулезный холецистит

Исходы:

рубцовое сморщивание желчного пузыря;

рак желчного пузыря.

4)Стадия поражения протоковой системы:

• холангиолитиаз;

• холангит;

• стенозирующий папиллит;

• рубцовые стриктуры БДС;

• билиодигестивные и билиобилиарные свищи; • перихоледохиальный лимфаденит.

5)Стадия поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны • острый и хронический панкреатит;

• дистрофические изменения печени;

• билиарный цирроз печени;

• холангиогенные абсцессы печени;

• холангиогенный сепсис;

• спонтанные наружные и внутренние свищи.


Клиническая задача № 7 Гадиев Руслан

Диагноз : хронический панкреатит, лекарственный, в стадии обострения..

Сопутствующее заболевание: остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (коксартроз)

Поставлен на основании

Паспортная часть: не информативна

Жалоб: на учащенный неоформленный стул, вздутие живота, отсутствие аппетита, похудение, общую слабость

Anamnesis morbi: : 4 года назад пациентке был поставлен диагноз остеоартроз с поражением тазобедренных суставов. В связи с чем были назначены для постоянного приема НПВС (индометацин, диклофенак). Последний год стал беспокоить частый кашицеобразный стул, с неприятным запахом, плохо смываемый со стенок унитаза. Появилось вздутие живота, по поводу которого больная самостоятельно принимала мезим-форте* с положительным эффектом. Отметила снижение массы тела на 3 кг за последний год.

Anamnesis vitae: : не информативна

Данных объективного обследования: Объем движений в тазобедренных суставах ограничен. Язык несколько сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в зоне Шоффара. Размеры печени по Курлову: 10x8x7 см

2.Интерпретация данных дополнительных методов исследования : ОАК: лейкоцитоз, СОЭ выше нормы¬¬- воспаление

ОАМ: общий билирубин - 18,9 ммоль/л и АСТ - 33 МЕ/л, у-глутамилтранспептидаза 50

МЕ/л, амилаза - 280 МЕ/л, , глюкоза - 7,3 ммоль/л, Диастаза мочи - 149 МЕ/л.

Все показатели превышают норму

При УЗИ отмечается усиление эхогенности поджелудочной железы и увеличение размеров ее головки и тела с неровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника

3. Лечение: . Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключается грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и СД легкого течения ограничивают углеводы.

Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь или ингибиторы H+, K+-АТФазы: омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь.

Спазмолитики: дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно.

Холинолитики: пирензепин.

Дезинтоксикационная терапия.

Гипогликемические препараты: группа сульфонилмочевины. После стихания обострения: ферментные препараты

4.Хронический панкреатит: является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы. Он может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.

Клиническая задача №8 Гендугова Эмилия

1. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Стадия холелитиаза. Стадия поражения желчного пузыря.

Поставлен на основании:

Паспортная часть не информативна.

Жалоб жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущие, ноющие, иррадиирующие в правую лопатку и надплечье, провоцируемые приемом жирной пищи. Склонность к запорам.

Anamnesis morbi: боли беспокоят в течение 10 лет.

Anamnesis vitae: не информативен.

На основании объективных исследований:

Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье.

Определяется положительный симтом Ортнера, Кера, Георгиевского—Мюсси.

На основании дополнительных исследований: примерно дуоденальном зондировании в порции В много хлопьев, слизи, определяется увеличение содержания билирубината кальция и снижение холатохолестеринового коэффициента.

СОЭ — 21 мм/ч, холестерин — 5,9 ммоль/л.

2. Показатели СОЭ довольно высокие, что говорит о наличии воспаления. Возможно развитие острого холецистита.

Остальные показатели в норме, что говорит о том, что последний приступ желчной колики был более недели назад.

Повышенный холестерин.

3. Принципы лечения:

Немедикаментозное лечение:

Стол N# 5

Медикаментозное лечение:

1)гимекромон (Одестон) - высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди, обладающий холецистокининоподобным действием; прием «по требованию» 200-400 мг внутрь, либо курсовое лечение по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14-30 дней или более длительно (класс В клинических рекомендаций в купировании билиарной боли).

2) альверин+симетикон (Метеоспазмил) способствует купированию спазма, боли, метеоризма;  прием «по требованию» 1 табл. (60 мг+300 мг) внутрь, либо курсовое лечение по 1 табл. 2-3 раза в день до еды в течение 14-30 дней или более длительно (класс В клинических рекомендаций в купировании метеоризма).

Хирургическое лечение:

1)Видеолапараскопическое холецистэктомия

2) Открытая лапароскопическая холецистэктомия.

4. Факторы риска хронического панкреатита:

1)Употребление алкоголя (самая распространенная причина).

2)Курение.

3)Заболевания желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки: желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, функциональные расстройства сфинктера Одди, постхолецистэктомический синдром, язва двенадцатиперстной кишки.

4)Ожирение, систематическое переедание, несбалансированное питание - избыток животных жиров и белков в рационе.

5)Производственные вредности (свинец, мышьяк, ртуть, фосфор).

6)Длительный прием лекарственных препаратов.

7)Инфекционные заболевания (паротит, краснуха, гепатиты C и B).

8)Метаболические нарушения (нарушение кальциевого обмена при заболевании эндокринной системы - гиперпаратиреозе, повышенное содержание триглицеридов и холестерина в плазме крови, накопление железа при гемохроматозе).

9)Наличие близких родственников с заболеваниями поджелудочной железы (наследственность).

10)Наличие аутоимунных заболеваний (болезнь Шегрена, воспалительные заболевания кишечника, первичный склерозирующий холангит и др. )

11) Малоподвижный образ жизни.

Клиническая задача №9 Кабардова Дарина

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь , билиарный сладж

Составлен на основании жалоб : боли и чувство распирания в области правого подреберья

Anamnesis morbi: после перенесённого аднексита спустя 3 месяца появилась тупая боль в правом подреберье ,боль самостоятельно утихла . через 3—4 месяца от первого приступа отмечала периоди­ческое появление длительных болей в правом подреберье, провоцирующиеся приемом обильной жирной пищи. Проводившееся лечение было не эффективно

Anamnesis vitae: не информативен

Данные объективного исследования : общее состояние удовлетворительное , Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности

Пальпация : отмечается незначительная болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе

Перкуссия: не информ

Аускультация: не информ

Интерпретация результатов дополнительного обследования:

лейкоциты — 10,8 х 109/л ( норма от 3,98 до 10,4 × 109 Ед/л.)

СОЭ — 21 мм/ч, ( норма 2-15 мм/ч)

НВ— 126 г/л.,( норма 120-140 ммоль/л)

При зондировании в норме желчи не должно быть

УЗИ: в норме утолщения стенок жёлчного пузыря, расширения общего протока нет

Принципы лечения :

антихеликобактерная терапия литолитическая терапия

диетотерапия

Назначение препаратов с со спазмолитическим действием

Препараты с антибактериальными свойствами

Осложнения хронического панкреатита:

Кровотечение из желудка

Желтуха у 8% больных

Камни в протоках

Токсический гепатит

портальной гипертензия

асцит

карцинома ПЖ

Клиническая задача №10 Карагишиева Лейла

Диагноз : хронический некалькулезный холецистит, фаза обострения

Постановлен на основании:

Паспортная часть: не информативна

Жалоб: на тупые боли в области правого под­реберья с иррадиацией в правое плечо, постепенно нарастающие в течение 2—3 ч.

Anamnesis morbi: в течение последних 3 лет часто употреблял жир­ную и острую пищу. На протяжении последнего года появились боли в правом подреберье длительностью до 2 и более часов в день. Возникновение болевого синдрома связывает с нарушением диеты (прием жирной пищи) и длительным пребыванием в положении сидя.

Anamnesis vitae: не информативно.

Данных объективного обследования:

Общий осмотр: ИМТ — 27,0. Язык обложен белым на­летом.

Пальпация: При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная напря­женность мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. При глубокой пальпации живота — чувствительность в точках проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия : не информативно.

Аускультация : не информативно.

Исследование сосудов: не информативно

На основании данных лабораторных методов исследования: 

1.УЗИ желчного пузыря — незначительное утолщение стенок желчного пузыря, некоторое изменение шеечного отдела желчного пузыря.

2. холецистография — расширение общего протока, задержка в нем контрастного вещества.

3. Ду­оденальное зондирование — отсутствует порция В.

2)Интерпретация результатов до:

1.УЗИ желчного пузыря — незначительное утолщение стенок желчного пузыря, некоторое изменение шеечного отдела желчного пузыря.

2. холецистография — расширение общего протока, задержка в нем контрастного вещества.

3. Ду­оденальное зондирование — отсутствует порция В.

Это указывает на хронический холецистит.

3)Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета No 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день) Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны

Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал

Физиотерапия: в период стихания обострения - парафиновые аппликации

Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника

4)Физикальные данные при хроническом панкреатите:

•повышенная чувствительность при пальпации в эпигастрии;

• выбухание в эпигастрии;

• ксантомы в результате выраженной

гиперлипидемии;

• признаки сопутствующего заболевания печени, такие как сосудистые звёздочки и пальмарная эритема;

• дефицит массы тела;

•мелкие ярко-красные пятна (рубиновые капли) на коже живота, груди и спины, не исчезающие при надавливании;

•проявления гиповитаминоза
Клиническая задача №11 Карданов Ахмед

1)Клинический диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, в стадии обострения.

Поставлен на основании жалоб: на периодические ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, возникающие чаще после приема жирной пищи и алкоголя, тошноту, отрыжку воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота.

Anamnesis morbi: Подобные явления постепенно нарастают в течение последних 2 лет. В течение последних 10 дней начала соблюдать диету с ограничением жирных, жареных, острых блюд, пила много минеральной воды до 1,5—2 литров в сутки, принимала но-шпу — 3—4 таблетки в сутки, отметила некоторое улучшение самочувствия. Тем не менее, после еды тяжесть в животе, отрыжка воздухом, вздутие и урчание живота сохранялись.

Последнее ухудшение самочувствия возникло ночью после приема алкоголя, обильной еды.

Anamnesis vitae: Вредные привычки отрицает

Данных объективного метода обследования: больная пониженного питания. Рост — 169 см, вес — 50,0 кг. ИМТ — 17 кг/м2. Кожные покровы иктеричны, со следами расчесов. ЧСС 88 уд/мин, АД — 108/68 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. При пальпации живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье. Слабо положительный симптом Мейо—Робсона, болезненность в зоне Шоффара. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову — 11x10x8 см, селезенка не пальпируется.

2) Данных дополнительных методов исследования:

ОАК: лейкоциты — 11х109-лейкоцитоз(4-9х109 ), СОЭ — 25 мм/ч(2-15мм/ч) наличие воспаления.

БАК: билирубин — 30 ммоль/л за счет прямой фракции пигмента, холестерин — 9 ммоль/л, тимоловая проба — 5,5, амилаза — 600 ЕД, глюкоза крови натощак — 7,4 ммоль/л,

Дополнение: При УЗИ поджелудочной железы на фоне усиления эхогенности pancreas отмечается увеличение размеров ее головки до 4 см с ровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

3.Принципы лечения:

Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений — перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом — пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки

4.Перечислите диагностические критерии хронического панкреатита

• Указание на перенесенный ранее острый панкреатит.

• Наличие характерного болевого синдрома: боли в левом подреберье, опоясывающего характера, провоцируются приемом соленой, копченой, жирной, жареной, пряной пищи, экстрактивных веществ, концентрированных мясных и овощных бульонов и супов, алкоголя, пищи богатой клетчаткой.

• Рвота на высоте болей, не приносящая облегчения.

• Панкреатогенные поносы, провоцируемые теми же продуктами,что и боли, а также молоком.

• Повышение уровней альфа-амилазы в крови и моче (и других панкреатических ферментов).

• Снижение ферментов в панкреатическом соке, бикарбонатов в дуоденальном содержимом.

• Увеличение глюкозы в крови, снижение толерантности к глюкозе.

• Стеато-, амило-, креаторея в копрогремме.

• Наличие УЗИ, ЭХПГР данных.