задачи. Задача 1 Обморок. Алгоритм действий медицинской сестры. План Мотивация
 Скачать 50.02 Kb.
|
|
Задача № 1 1. Обморок. 2. Алгоритм действий медицинской сестры.
Задача № 2 1. Анафилактический шок. 2. Алгоритм действий м/с.
Задача № 3 1. Отёк Квинке. 2. Алгоритм действий медсестры: - срочно вызвать врача, по возможности обеспечить консультацию ЛОР-врача; - успокоить пациента для снятия эмоциональной и физической нагрузки; - обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород для устранения (уменьшения) гипоксии; - показана горячая ванна как отвлекающее средство; - по назначению врача парентеральное введение преднизолона 30-60 мг, 0,1%-0,5% адреналина, 1% раствора супрастина (или других антигистаминных препаратов) с десенсибилизирующей целью и для снятия отёка слизистых оболочек верхних дыхательных путей; - больному необходимо обеспечить консультацию ЛОР-врача с целью решения вопроса о госпитализации. Студент демонстрирует на муляже технику простейшей сердечно-лёгочной реанимации согласно алгоритму манипуляции. - Положите больного на спину на жёсткой поверхности. - Очистите полость рта от слюны, слизи, рвотных масс ручным способом (пальцем, салфеткой). - Встаньте справа от больного, положите под шею правую руку и приподнимите шею, при этом голова больного запрокидывается назад и его дыхательные пути, закрытые до этого запавшим языком, открываются. - Удерживайте голову больного в запрокинутом положении, надавливая ребром ладони на лоб больного, большим и указательным пальцем левой руки зажмите нос больного. - Уберите правую руку из-под шеи и, надавив на подбородок, откройте рот больному, затем положите на рот салфетку. - Глубоко вдохните и плотно прижав свой рот ко рту больного, энергично выдохните, смещая правой рукой нижнюю челюсть больного кверху для предупреждения западения языка. Дыхание должно быть ритмичным 16-20 раз в минуту. - Если реанимацию проводят два человека, то тот, кто проводит массаж сердца, становится со стороны сердца, а проводящий искусственное дыхание – с противоположной стороны. - Массаж у взрослых проводят двумя руками (у детей одной рукой или двумя пальцами). Одну кисть следует положить запястьем поперёк грудины на нижнюю треть, вторую кисть положить на первую параллельно оси грудины. - Начинаем надавливать на грудину. Локти должны быть выпрямлены и не сгибаться во время нажатия. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. При надавливании грудина должна смещаться по направлению к позвоночнику на 4-5 см. - После каждого толчка руки расслабляются, но не отрываются от грудины. - Надавливания на грудину должны быть быстрыми, энергичными, около 60 раз в минуту. Сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь из желудочков выбрасывается в аорту и лёгочную артерию. При прекращении надавливания грудина поднимается, и сердце вновь наполняется кровью из полых вен. Таким образом осуществляется искусственное кровообращение. Массаж сердца продолжать до восстановления самостоятельной деятельности сердца, до появления пульса и повышения АД до 80-90 мм рт. ст. Массаж сердца обязательно сопровождается искусственной вентиляцией лёгких. Задача 6 1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании удушья, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха; в) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации; г) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 вдоха) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов; д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи: бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 5% р-р эфедрина, 0,1% р-р адреналина; антигистаминные препараты: 1% р-р димедрола, 1% р-р тавегила , 2% р-р супрастина, 2,5% р-р пипольфена; гормональные препараты: преднизолон, гидрокортизон; сердечные гликозиды: 0,06 % р-р коргликона или 0,05% р-р строфантина; е) выполнить назначения врача. Задача 7 Гипогликемия (Гипогликемическая кома) - состояние угнетения сознания, в результате снижения концентрации глюкозы крови ниже критических цифр. Обычно, это ниже 2-х миллимоль на литр. Необъяснимое чувство голода, степень интенсивности которого зависит от индивидуальных особенностей. Холодный липкий пот, слабость и головокружение. Возбудимость, которая быстро сменяется апатией. Если, в течении 10-20 минут, человеку не оказать помощь, прекома быстро переходит гипогликемическую кому. Отсутствие сознания. Влажные кожные покровы и мокрая одежда. Бледность кожи, которая холодная на ощупь. Снижение частоты и глубины дыхания. Слабая реакция зрачков на свет. 2. Алгоритм действий: вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко ухудшиться; уложить его на бок; освободить полость рта от остатков пищи; если он еще может глотать — поить теплым сладким питьем; если потерял сознание так, что глотать уже не может, — не вливать жидкость в полость рта, чтобы не захлебнулся насмерть; если у диабетика есть с собой шприц-тюбик с глюкагоном — ввести 1 мл подкожно или внутримышечно; + сначала введет внутривенно 20-60 мл 40% раствора глюкозы, а потом уже будет разбираться, какая у больного кома — гипогликемическая или гипергликемическая осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД; обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче; выполнить назначения врача. адреналин 0,1%-ный - 0,5-1 мл подкожно. при необходимости повторно ввести адреналин с глюкозой. если диабетик не приходит в сознание — ему начинают вводить 5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно и транспортируют в стационар Задача 8 1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; б) создать полусидячее положение с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, обеспечить абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания; в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха; +г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода с пеногасителем с целью улучшения условий оксигенации; д) наложение венозных жгутов на конечности с целью уменьшения объема циркулирующей крови; е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью; ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД); з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды. и) выполнить назначения врача. Задача № 9 У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние: боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди. Алгоритм действий медсестры: вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи; усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта; расстегнуть стесняющую одежду; дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,25 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов; +обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации; поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью; обеспечить контроль за состоянием пациента в динамике (АД, пульс, ЧДД); выполнить назначения врача. Задача 10 Коллапс. Информация, позволяющая заподозрить данное состояние: - головокружение, слабость, мелькание мушек перед глазами; - бледность кожи, обильное потоотделение; - АД 80/50 мм рт. ст., тахикардия, нитевидный пульс. Алгоритм действий м/сестры: - срочно вызвать врача через посредника; - уложить пациента с низким изголовьем, приподнять ноги; - согреть пациента: снять влажную одежду, обложить грелками, тепло укрыть; - дать увлажнённый кислород; +- приготовить стерильный инструментарий и медикаменты: кордиамин, мезатон, сульфокамфокаин, преднизолон, реополиглюкин; - следить за состоянием пациента, выполнять назначение врача. Задача 11 1.Гипертонический криз Обоснование - жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами -ухудшение состояния в связи со стрессом -возбуждение, гиперемия кожи, напряженный Ps, повышение АД 2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ 1.Вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства 2.Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьшения гипоксии 3.Придать положение с приподнятым головным концом с целью оттока крови на периферию 4.Обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075) для снижения АД +5.Поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов 6.По назначению врача приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах, дроперидол с целью снижения АД 7.Наблюдать за внешним видом, Рs, АД с целью контроля состояния Задача 12 У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание. Алгоритм неотложной помощи: + если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину; голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути; расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания; под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов; не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов; с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла; специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа. Задача 13 1.Проблемы пациента Настоящие: жажда; учащенное мочеиспускание; кожный зуд; слабость; опасение за исход заболевания; Потенциальные: риск развития гипо- и кетоацидотической ком; риск развития диабетической стопы; риск развития ретинопатии. Приоритетная проблема: жажда. Цель: пациент не знает, как компенсировать сахарный диабет.
Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; демонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнениях, и диете. Цель достигнута. +2. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи на сахар. Задача 15 1. Струйное носовое кровотечение на фоне гипертонической болезни. 2. Алгоритм действий медицинской сестры: а) придать пациенту положение сидя, наклонить голову к груди; б) вызвать врача через третье лицо; в) прижать крыло носа к носовой перегородке; г) ввести в преддверие носа шарик (марлевый, смоченный 3% р-ром перекиси водорода); д) положить холод на переносье и затылок; е) измерить АД и приготовить гипотензивные средства для его нормализации; ж) приготовить гемостатические средства: 1% раствор викасола 2,0 мл в/м, 10% раствор хлорида кальция 10,0 в/в, 12,5% дицинона 4,0 мл в/м или в/в (на физрастворе); з) при неэффективности принятых мер произвести переднюю тампонаду носа. 3. Техника передней тампонады носа: а) бинт в виде турунды длиной 50-70 см пропитать перекисью водорода, отжать его между браншами пинцета; б) ввести в кровоточащую половину носа отжатый тампон, петлеобразно наполняя всю полость носа от преддверия до хоан; в) тампонировать можно и короткими влажными турундами, длинной 15-20 см, вкладывая их в первоначальную “петлю”, которая должна располагаться в задних отделах носа; г) эффективность передней тампонады носа проверяется осмотром задней стенки глотки, после чего на нос накладывается пращевидная повязка. +Передний тампон в носу находится в течение 1 суток, при отсутствии кровотечения за этот период тампон необходимо удалить, предварительно размочив его. Задача 16 1. У больного появились симптомы столбняка. Заболевание развивается по нисходящему типу. 2. Алгоритм действий м/с:
Задача 17 1. У пациента проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторакс. Информация. Позволяющая медсестре заподозрить данную патологию: - наличие раны в области грудной клетки - наличие пенящегося кровотечения - наличие выраженной одышки 2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей дышать, быть здоровым, поддерживать состояние. 3. Проблемы пациента 1. Открытый пневмоторакс 2. Одышка 3. Кровотечение Приоритетная проблема – открытый пневмоторакс. одышка 4. Цель – перевести открытый пневмоторакс в закрытый. Уменьшить одышку
5. Студент выполнит наложение окклюзионной повязки согласно алгоритма. Окклюзионная повязка. Показания: открытый и клапанный пневмоторакс. Цель повязки – перевести открытый и клапанный пневмоторакс в закрытый, прекратить доступ атмосферного воздуха в плевральную полость. 1. Окклюзионная повязка с использованием индивидуального перевязочного пакета: индивидуальный перевязочный пакет- это стерильный материал в виде двух (или одной) ватно-марлевых подушечек, одна из которых закреплена у конца бинта, а другая свободно передвигается, для окклюзионной повязки дополнительно прорезиненная оболочка. 1. Снять одежду, обнажить рану. 2. Края раны обработать йодом. 3. Разорвать резиновую оболочку пакета по шву. 4. Внутреннюю поверхность (стерильную) приложить к отверстию грудной клетки. 5. Сверху клеенки положить обе подушечки. 6. Прибинтовать циркулярными турами бинта. При сквозных ранениях клеенка разрезается и накладывается на оба отверстия, подушечки также на оба отверстия. 2. Окклюзионная повязка с использованием клеенки: 1. Салфетка стерильная на отверстие в грудной клетке ( предварительно обработать края раны). 2. Клеенка, целлофан больших размеров. 3. Ватно-марлевая подушка. 4. Прибинтовать к телу циркулярной ( если ранение ниже подмышечной впадины) или колосовидной ( если ранение выше подмышечной впадины) повязкой. 3. Окклюзионная повязка с помощью лейкопластыря): 1. Снять одежду, обнажить рану. 2. Края раны обработать йодом. 3. На рану наложить стерильную салфетку. 4. Полоски широкого лейкопластыря наложить черепицеобразно, выводя за края салфетки на 3-4 см. Задача 18 1. Бледность, нарастающая слабость, головокружение, тахикардия, одышка, жажда, снижение АД. 2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, спать, отдыхать, работать, общаться, дышать, выделять, быть чистым. 3. Проблемы пациента Настоящие: - угроза жизни из-за кровопотери - боль в левой верхней конечности - нарушение целостности кожи - дефицит самоухода Потенциальные: - угроза травматического шока - угроза присоединения инфекции 4. Приоритетная проблема – угроза жизни из-за кровопотери Цель – у пациента остановится кровотечение через 2 мин. Задача 19 1. По данным расспроса и осмотра пациента, можно предположить наличие перелома костей правого предплечья в н/3. 2. Алгоритм действий м/с:
Задача 20 У пациента нарушено удовлетворение потребностей выделять, поддерживать температуру, поддерживать состояние, быть здоровым. 2. Проблемы пациента: 1. Боли в животе. 2. Повышение температуры. 3. Острая задержка мочи после операции. Из данных проблем приоритетной является – острая задержка мочи после операции. Краткосрочная цель – устранить острую задержку мочи. Долгосрочная цель – к моменту выписки пациент должен мочиться свободно, безболезненно.
Оценка: пациент отмечает улучшение состояния, уменьшение болей в животе. Цель достигнута. Задача 21 1. Открытая ЧМТ, перелом основания черепа, предположительно в областипередней черепно-мозговой ямки 2. Упациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, двигаться, общаться, работать, поддерживать состояние 3. Проблемы пациента Настоящие 1. Головная боль 2. Ринорея с примесью крови 3. Тошнота Потенциальные 1. Риск повторной потери сознания 2. Риск возникновения рвоты 3. Риск вторичного инфицирования мозговых оболочеки вещества головного мозга Приоритетная: Ринорея с примесью крови, головная боль. 4. Цель уменьшить ринорею,головную боль.
Задача 22 1. Кровотечение в брюшную полость. 2. Алгоритм действий м/с:
Задача 23 1. Острый живот. Подозрение на острый аппендицит? 2. Алгоритм действий м/с:
Задача 24 1. Отравление окисью углерода. 2. Алгоритм действий м/с:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||