31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ. Задачами пластики местными тканями являются правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта

• Название: Задачами пластики местными тканями являются правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта
• Дата: 04.09.2018
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: 31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ.doc
• Тип: Задача; #49774

31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рас­смотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, кото­рая окружает дефект.

Задачами пластики местными тканями являются:

— правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;

— сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 31.2.1 -31.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин (рис. 31.2.3).

Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы:

— отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;

— проведение дополнительно продолженных разрезов;

— проведение расслабляющих разрезов.

Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указан­ные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометриче­скую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев следует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 31.2.4 представ­лены принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует помнить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатоми­ческими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пласти­ческих операций.






Рис. 31.2.1. Виды швов: а-узловой; б - П-образный;

в - П-образный вертикальный (б и в относят к одиноч-ным матрацным швам); г - непрерывный шов; д – не-прерывный матрацный шов; е - пластиночный шов, используемый для постепенного сближения при большом натяжении краев раны.



а б //в

Рис. 31.2.2. Завязывание узлов: а - простой; б - морской; в -двойной хирургический.


Рис. 31.2.3. Линии расслабления кожи лица.




Рис. 31.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной (б) и округлой формы(в).



Рис. 31.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).
При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выпол­нения:

— размятые края раны следует иссекать экономно;

— кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на од­ном уровне;

— в перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;

— проводят тщательный гемостаз раны;

— швы на рану накладывают без натяжения;

— необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют ходу морщин.

В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбергом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоску­тов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 31.2.5). Тре­угольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (не­симметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния пере­мещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют Z-пластикой.


Рис. 31.2.5. Схемы пластики встречными треугольными лоскутами.

Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим пока­заниям:

— для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранулирующих ранах и устранения деформаций кожи);

— для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);

— для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).

Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперацион­ном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).

Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в на­правлении среднего разреза.

При симметричных треугольных лоскутах с углами в 30°х30° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на 75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.

При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30°х90° — удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, а малого - на 41%), с углами 45°х90° - на 73% (на стороне большого лоскута - на 18%, а малого - на 55%).



Рис. 31.2.6. Пластика дефектов нижней губы по J. Dieffenbach (a), по V. Brims (б),

по С. Sedillot (в).

Рис. 31.2.7. Вестибулопластика по методу Л.Ф. Корчак (а, б, в - этапы операции).

Рис. 31.2.8. Пластика дефектов нижней губы по J. Joseph.



Рис. 31.2.9. Схема перемещения (поднятия) крыла носа.


Рис. 31.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М.М. Слуцкой (б).



Рис. 31.2.11. Внешний вид больной на этапах пластически верхней губы по R. Abbe (а, б)

и через 7 дней после операции (в, г). В нижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.


Рис. 31.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для исправления положения угла рта (а - поднятие, б - опущение).


Рис. 31.2.13. Расширение ротовой щели по А.И. Евдокимову (а, б, в, г-этапы операции).

Рис. 31.2.14. Расширение ротовой щели по Г.А. Васильеву (а, б, в - этапы операции).


Рис. 31.2.15. Схема операции при Рис. 31.2.16. Пластика угла глаза

двойной губе. по М.М. Великановой и Е.Г. Шатуновской.



Рис. 31.2.17. Пластика мягких тканей в подглазничной области по G. Letenneur.



Рис. 31.2.18. Пластика дефектов мягких тканей в области внутреннего угла глаза по J. Dieffenbach (а), по В. Langenbeck (б).

Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще для обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д. Симметричные лоску­ты с большими углами используются для прироста тканей в направлении среднего разреза, уд­линение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника (лоскута).

Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего прироста тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и исполь­зуется для устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки).

Пластическое закрытие дефектов челюстно-лицевой области путем местной пластики тщательно разработаны Ю.К. Шимановским, J.F. Dieffenbach, С.A. Burow, А.Э. Рауэром, Н.М. Михельсоном, А.А. Лимбергом и другими известными хирургами. Эти методы до настоящего времени не утратили своего значения. На рис. 31.2.6 - 31.2.23 приведены наиболее частые ва­рианты закрытия дефектов и устранения некоторых деформаций в зависимости от их локализации.





Рис. 31.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.



а б

Рис. 31.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).





Рис. 31.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (a), по J. Fricke (б).


Рис. 31.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) и лба (б).

В нашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы {рис. 31.2.7). Мобилизуют образован­ные верхние и нижние лоскуты, сдвигают книзу и ушивают их между собой в боковых отделах до половины, а далее сшивают ткани верхних лоскутов между собой и в оставшиеся неушитые участки нижних лоскутов вводят верхние лоскуты, которые фиксируют с нижними и между со­бой.