Лекция Туберкулез. Законы об обязательной регистрации всех заболевших л
 Скачать 76.37 Kb.
|
|
4 тугалии были изданы законы об обязательной регистрации всех заболевших л е- гочной чахоткой и их госпитализации, дезинфекции их жилищ, уничтожение одежды, предметов домашнего обихода. З а невыполнение указанных постановл е- ний врачей облагали штрафом или высылали из стр а ны. В XIX веке произошел значительный прогресс в понимании природы боле з- ни. Большую роль в этом сыграли ученые междунаро д ного масштаба: Рене - Теофиль Лаэннек, Жан - Антуан Вил ьмен, Р.Кох, Н.И. Пирогов. Когда было ра з- решено вскрытие трупов, начал интенсивно разрабатываться в медицине пат о- морфологический метод и с следования. Пытливый французский клиницист Р.Т. Лаэннек в 1819 г. описал туберкулезный бугорок и казеозный некроз, кото рые и являются универсальными мо р фологическими проявлениями туберкулеза. Он же и предложил назвать чахотку туберкулезом (от лат. Tuberculum – бугорок). Отс ю- да появилось и еще одно название туберкулеза – б у горчатка. На инфекционную природу туберкулеза указы вал Н.И. Пирогов. По его мн е нию , «миазма заражая, сама же и воспроизводится зараженным организмом». Н.И. Пирогов в 1852 году описал «гигантские клетки» в туберк у лезном бугорке . Следует упомянуть флотского врача Ж.А. Вильмена, который отметил в ы- сокую заболе ваемость т у беркулезом матросов, обитателей монастырей, тюрем, бараков. С целью выяснения заразительности туберкулеза он провел много эксп е- риментов, вводя кроликам ткань легкого, пораженную туберкулезом, кровь бол ь- ного человека, гной из каверн. Ж.А. Вильмен наблюдал образование туберкуле з- ных бугорков во всех органах экспериментальных животных. Он убедился в ос о- бой чувствительности к туберкулезу морских свинок, которые и в наше время я в- ляются классическими животными в экспериментах по туберкулезу. Свои иссл е- д ования Ж.А. Вильмен изложил в докладе П а рижской академии наук 5 декабря 1865 г. Он сформулировал следу ю щее положение: «Туберкулез – специфическое заболевание, его причиной является инфекционный агент. Туберкулез принадл е- жит к числу вирулентных заболеваний и должен быть причислен к той же нозол о- гической группе, что и сифилис и сап». Ж.А. Вильмен по технич е ским причинам не смог открыть «специфический агент». Однако спустя 3 года Парижская акад е- мия приняла резолюцию, в которой о т вергалась точка зрения Ж.А. Ви льмена. Наиболее убежденным противником инфекционной природы туберкулеза был Вирхов, авторитет кот о рого среди ученых того времени был очень высок. Однако во всех странах продолжались поиски возбудителя чахотки. Мног о- летний труд немецкого ученого Р. Коха п ривел к откр ы тию. 24 марта 1882 года Р. Кох в Берлине сделал доклад «Этиология туберкулеза», где привел исчерпыва ю- щие доказательства инфекцио н ной природы туберкулеза. Из мокроты больного, страдавшего деструктивным туберкулезом, Р. Кох выделил бациллу, кото рую н а звали «БК» (бацилла Коха) . Представления Коха о мономорфизме МБТ в дал ь нейшем не оправдались. Позже Фонтес, Мух, Кальметт, Л.А. Тарасевич, А.И. Т о гунова, М.М. Цехновицер, А.И. Каграманов и др. д о казали феномен изменчи- вости МБТ, относящихся к семейств у актином и цетов. Р. Кох не придавал должного значения социальным факторам в развитии туберк у леза. Он считал: «микроб – все, почва – ничто». 5 Русские клиницисты Боткин С.П., Манассеин В.А., Яновский Ф.Г., Остр о- умов А.А., признавая инфекционную природу болезн и, подчеркивали, что т е чение болезни во многом зависит от природной устойчивости человека и влияния вне ш- ней среды. Открытие Р. Коха явилось фундаментом для научных исследований в о б ла- сти иммунитета и аллергии при туберкулезе. В 1890 году Кох получил преп а р ат, который назвал туберкулином (сейчас у него название АТК). Туберкулин – это фильтрат автоклавированной бул ь онной культуры микобактерий туберкулеза (МБТ). Р. Кох предложил этот препарат для диагн о стики (подкожная проба Коха) и для лечения туберкулеза. Пр авда, попытка лечить туберкулином потерпела в то время неудачу. За все открытия в области фтиз и атрии Р. Кох в 1911 году удостоен Нобелевской пр е мии. В 1907 году венский врач Пирке предложил накожную туберк у линовую пробу для выявления лиц, инфиц и рованных М БТ. Пирке ввел в медицину понятие об аллергии и явился основоположником ценнейшего метода выявления туберк у- леза, особенно у детей – туберкулинодиагн о стики. До конца 60 - х годов двадцатого столетия накожная туберкул и новая проба Пирке широко примен я лась для в ыявления первичного инфицирования детей и подростков, так называемого «виража» туберкул и новой пробы. В 1909 году ученая Манту предложила внутрикожную туберк у линовую пробу. В настоящее время проба Манту с 2ТЕ (туберкулиновыми единицами) широко применяется в о всех Республиках СНГ для диагностики туберкулеза у д е- тей и подростков. Очередным важнейшим открытием явилось создание французскими учен ы- ми А.Кальметтом и У. Гереном в 1918 году противотуберкулезной вакцины БЦЖ . Пе р вая прививка против туберкулеза была про ведена новорожденному в 1921 году. В настоящее время вакцина БЦЖ применяется в большинстве стран мира. Еще об одном открытии следует напомнить. В 1895 году Вил ь гельм Рентген – талантливый немецкий физик - экспериментатор о т крыл Х - лучи, за это открытие он пол учил Нобелевскую премию в 1901 году. Рентгенологический метод диа- г ностики туберкулеза легких, костно - суставной, мочеполовой систем сегодня я в- ляется одним из ведущих. Через год после открытия Х - лучей в 1896 году Барте л- ли А. и Карбассо А. сообщили о возможно сти фотографирования из о бражения с флюоресцирующего рентгеновского экрана. Таким образом, врачебная пра к тика обогатилась объективным, ценным методом для диагностики и контроля при л е- чении больного туберкул е зом. Бразильский ученый М. Ав reu в 30 - е годы 20 - го столетия предложил флю о- рографию как массовый метод о б следования и раннего выявления туберкулеза легких. Однако с 90 - х годов ВОЗ не рекомендует использовать м е тод пленочной флюорографии очень широко из - за больших дозовых нагрузок. В нашей респу б- лике в 1998 году для выявления заболеваний легких был создан компьютерный рентгенографический аппарат "Пульмоскан - 760", позволивший снизить луч е вую нагрузку в 30 - 50 раз. 6 Большой вклад в развитие фтизиатрии внесли русские ученые. Изучение биологических свойств возбуди теля, механизма иммунитета, теоретическое обо с- нование антибактериальных препаратов при лечении туберкулеза – вот чем зан и- мался И.И. Мечников. Основоположником клинико - анатомического н а правления в изучении костно - суставного т у беркулеза был Н.И. Пирогов. Важ нейшие исследования патоморфологии начальных форм легочного т у- беркулеза выполнил А.И. Абрикосов. Плеяде отечественных вр а чей и ученых принадлежит приоритет в изучении патогенеза, клиники, лечения туберкулеза (Сеченов И.М., Павлов И.П., Боткин С.П., Захарьи н Г.А., Кисель А.А., Руби н- штейн А.Е., Меве Е.Б., Рабухин А.Б., Хоменко А.Г.). Большой вклад в организ а- цию борьбы с туберкулезом в нашей республике внес профессор М.Н. Лом а ко и др. В годы Советской власти была создана большая сеть противот у беркулезных учреж дений: диспансеров, больниц, санаториев. Была разработана оригинальная программа борьбы с туберкулезом, вкл ю чающая укрепление материально - технической базы, обеспечение лечебных учреждений кадрами и совершенств о- вание их квалификации, проведение мероприятий, направленных на предупре- ж дение инфицирования и заболевания здорового населения, проведение меропри- я тий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции, выявл е- ние больных туберкулезом и их своевременное лечение. Самым важным дост и- жением совет ской фтизиатрии явилась разработка диспансерного метода обсл у- живания населения. Таким образом, исторический путь развития науки о туберкул е зе позволяет выделить важные этапы, на которых были предложены следующие методы диа- г ностики туберкулеза. 1. Клинический метод диагностики, основанный на сборе анамнеза, осмотра больного, перкуссии, аускульт а ции. 2. Патоморфологический метод исследования, который дает специфическую картину туберкулезного воспаления (Лаэннек, Пирогов – описавшие мо р- фологическую картину туберкуле зного бугорка). 3. Открытие возбудителя болезни в 1882 году дало возможность предложить бактериоскопический и бактериологический методы обнаружения МБТ в выделениях больного (Р. Кох). 4. В начале ХХ века предложена туберкулинодиагностика (Р. Кох, Пи р ке, Манту и др.). 5. Рентгенологический метод обследования, предл о женный в 1896 году и 30 - е годы ХХ столетия, продолжает разрабатываться и усовершенствоват ь ся и в наше время. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРК УЛЕЗА Туберкулез распространен повсеместно. По данным Всемирной Организ а- ци и Здравоохранения (ВОЗ) туберкулез назван "инфекцио н ным убийцем No1". Туберкулез, как инфекционное заболевание, требует изучения закономерн о- стей эпидемиологического процесса. По определению Л.В. Громашевского «эп и- 7 демический процесс – это сумма явлений и зак ономерностей воспроизводства о д- ним случаем заболевания других аналоги ч ных случаев». Эпидемиология туберкулеза изучает источники, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди всего н а селения и наиболее угрожаемы х групп насел е ния. Однако важной особенно- стью туберкулезной инфекции является неразрывная связь с социальными усло- виями: материальным и культурным уровнем жизни людей, плотностью населе- ния, ж и лищными условиями, процессами миграции, состоянием здравоохранен ия, экол о гии и др. Туберкулез это одновременно и инфекционное, и социальное за- бол е вание. Основным источником заражения является человек, страдающий т у беркулезом легких и выделяющий мик о бактерии туберкулеза ( МБТ ) во внешнюю среду при кашле, чиханье, с капел ьками слюны при разговоре. Бол ь- ные внелегочными формами туберкулеза (туберкулез почек, мочевыводящих п у- тей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфат и- ческих узлов и др.) также считаются опасными, так как могут выделять МБТ с мочой , в отд е ляемым из свищей. Вторым по значимости источником инфекции является больной туберкул е- зом кру п ный рогатый скот. Реже источниками могут быть куры, свиньи, овцы, верблюды, кошки, с о баки. Основными путями заражения туберкулезом являются аэрогенный, ал иментарный, реже контак т ный. Как известно, инфекционный процесс является р е зультатом взаимодействия возбудителя и организма человека. В эпидемиолог и ческих исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека к туберк у лезной инфекции. Челов ек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. О д- нако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, усл о вия жизни и др. Но как ни важны индивидуальные ос обенности каждого человека, эпидеми о- логия туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распростран е- ние туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим отличается эп и- демиологический по д ход к проблеме туберкулеза от клинического. Клиничес кий подход изучает индивиду у ма – больного человека. С этих позиций очень важно выделить среди населения группы людей с наибольшей восприимчивостью к т у- беркулезу. Их принято трактовать как группу н а селения с повышенным риском развития туберкулеза ( «угрожа е м ые» контингенты). Эпидемиология туберкулеза сложна и своеобразна по сравнении с другими инфекциями в силу ос о бенностей туберкулеза. Какими? 1. Первая встреча человека с МБТ чаще всего зака н чивается благополучно, без развития заболевания. Патологические изм енения, как правило, ограничив а- ются небольшими поражениями во внутр и грудных лимфатических узлах без дальнейшего распространения. О д нако проникшие в организм МБТ в течение многих лет (а ин о гда всей жизни человека) остаются жизнеспособными, но не размножаютс я (персистируют). Заболевание же может развиться под влиянием неблагоприятных факторов спустя много лет. Человек может оставаться инфиц и- 8 рованным микобактериями туберкулеза, будучи практически здоровым всю жизнь. С возрастом увеличивается число инфицир о ванн ых туберкулезом людей. 2. В то же время клинические признаки туберкулеза многообразны и не- о п ределенны, а у 10 - 15% больных в о все отсутствуют, что затрудняет своевремен- ное распозн а вание болезни. Заболевший может распространять инфекцию задолго до того, как у него самого расп о знают заболевание. Путем расчетов установлено, что в настоящее время невыявленный больной заразной формой т у беркулеза за 1 год может зар а зить 10 - 12 и более людей. Чтобы выяснить эпидемиологическую ситуацию на какой - либо территории, дать о ценку распространенности туберкулеза, оценить проводимые мер о приятия изучают эпидемиологические показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность, пораже н ность и др. Инфицированность отражает объем резервуара инфекции и х а рактерные те нденции ее рассеивания. Инфицированность населения выражается в пр о- центах – это отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберк у- лин, к числу всех обследованных (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией). Инфицированность показывает распростр аненность т у беркулезной инфекции среди населения. Этот пок а затель увеличивается с возрастом, у людей к 40 годам инфицированность достигает 80 - 90%. Установлено, что в н а стоящее время более трети чел о вечества инфицированы МБТ. Разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск инфицир о- вания» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразн ы- ми формами туберкулеза. Доказано, что 5 - 10% инфицированных людей могут з а- болеть туберкулезом в течение жи з ни. Практически важно установить первич ное инфицирование у детей и подростков, которое во фтизиатрии называется вир а- жом туберкулиновой пробы. Если виражным детям провести химиопроф и лактику изониазидом, то можно предотвратить переход инфицирования в з а болевание. По данным многих авторов, 80 - 90% вновь выя в ленных больных относятся к группе ранее инфицирова н ных. Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкулезом. Этот показатель исчисляется по числу впервые зарегистрированных бол ь- ных в теч е ние текущего года на каждые 100 тыс. населения . В разных странах и регионах этот показатель коле б лется от 4 - 8 случаев заболевания до 300 - 500 на 100 тыс. населения. По показателю заболеваемости судят об эпидеми о логической ситуации в регионе. Эпидемиологическая обстановка расценивается как благ о- приятная при показателе заболеваемости не превышающем 30 случаев на 100 тыс. населения, неблагоприятная – при показателе, прев ы шающем 30 случаев и напряженная – свыше 90 сл у чаев на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ заболеваемость в 1995 году составляла (в пер е счет е на 100 тыс.) в Дании – 10, Нидерландах – 12, Германии – 16, Румынии – 94, Юг о славии – 44, Польше – 44, Латвии – 44, Литве – 63, России – 57, Украине – 42, Киргизии – 72. Наиболее тревожная в н а стоящее время эпидситуация в регионах Западной ча- сти Тихого о ке а на, Юго - Восточной Азии – 94,4; Юге Африке – 96,8; Южной Америке – где заболеваемость колеблется от 90 до 200 и более. В некоторых А ф- риканских странах з а болеваемость составляет от 200 - 300 до 500 случаев. Около 9 3/4 всех зарег и стрированных больных приходит ся на страны Азии и Африки. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. 800 тыс. больных туберкулезом. В заболеваемости туберкулезом органов дыхания выражены половые ра з- личия: заболеваемость туберкулезом лиц мужского пола преобладает над забол е- ваемостью женщин. Это соотношение нах о дится в пропорции 3(4): 1. Наиболее поражаемый возраст у мужчин старше 40 лет. Женщины заболевают чаще в во з- расте 20 - 30 лет (детородный период) и в возрасте старше 50 - 59 лет (климактер и- ческий п е риод). При внелегочном туберкулезе сущест вует обратная закономерность забол е- ваемости по полу. Внеторакал ь ным туберкулезом чаще болеют женщины. Эта пропорция составляет 2:1. И, конечно, заболеваемость в регионах зависит от у с ловий жизни, питания, наличия у людей факторов повышенного риска по забо- л е ванию туберкул е зом. Болезненность – общее число больных активным туберкулезом, с о сто- ящих на учете на конец года в расчете на 100 тыс. нас е ления. Смертность – число лиц, умерших от туберк у леза в течение года на 100 тыс. населения. Этот показатель в настоящ ее время к о леблется от 1 до 32 на 100 тыс. населения в разных регионах мира. На долю развивающихся стран приходи т- ся 98% случаев смерти от этой инфекции. У нас в Республике Беларусь в 2002 г. показатель равен 8,2, в России – 14,4. Согласно м а териалам ВОЗ 3 - 4 млн. жителей планеты еж е годно умирает от чахотки. Показатель – пораженность туберкулезом – число больных активным туберкулезом выявленных при сплошном одномоментном обследовании н а селения района, города (или части те р ритории) на 100 тыс. населения. Та- кие обследования являются дорогостоящими мероприятиями и их проводят тогда, к о гда нет достаточно достоверных данных о распространенности туберкулеза в к а ком - либо районе или стране, когда необходимо установить полноту выявления бол ь ных. Такие обследования были проведены ВОЗ в 1958 - 59 гг. в 12 странах Афр и- ки, поскольку истинные размеры проблемы туберкулеза были неизвестны на этом конт и ненте. В 70 - 80 годы ХХ века были достигнуты значительные успехи в борьбе с т у- беркулезом. Этому способствовали регулярное обследов ание населения флюор о- графическим методом и методом туберкулинодиагностики, обязательная вакц и- нация БЦЖ новорожденных, проведение химиопрофилактики людям с повыше н- ным риском заболевания, применение высоко активных противот у беркулезных препаратов (изониазида , рифампицина, пиразинамида и др.) для лечения. Эти м е- роприятия привели к значительному улучшению эпидемиологической обстановки в мире. Предполагалось, что к 2000 году забол е ваемость не будет превышать 20 на 100 тыс., а число инфицированных до 14 лет не бу дет превышать 1%. Такие цифры, по мнению ВОЗ, дадут возможность говорить о ликвидации туберкулеза, как массового заб о левания. Медики привыкли к мысли, что туберкулез побежден и успокоились: «Дайте нам больного, и мы его вылечим». Среди насел е ния исчез стра х перед этой болезнью. У нас в Республике Беларусь заболеваемость соста в- ляла в эти годы 36 на 100 тыс. населения. 10 Но что оказалось? Туберкулез был повержен в 70 - 80 гг. 20 столетия, но не побежден. Кто мог предположить тогда коварство туберкулезной палочки, осва и- вающей все новые и новые препараты? «Туберкулез не просто вернулся на нашу планету – он даже пр е взошел свою ужасающую сущность» - сказал генеральный директор ВОЗ доктор Х и роши Нака - Шима. В 1991 году ВОЗ забила тревогу в связи с ростом заболеваемости туберк у- лезом в мире, подтолкнула прав и тельства многих стран принять ряд мер борьбы с этой инфекцией. По прогнозам ВОЗ в последующие 50 лет туберкулезом забол е- ют полмиллиарда человек. При этом у многих из них заболевание окажется пра к- тически неизлеч и мым, т. к. будет вызвано полирезистентными МБТ. Появилась еще одна проблема – СПИД. Туберкулез и СПИД – страшное сочетание. Возбуд и- тель СПИД,а – ВИЧ разрушает иммунную систему человека, делая его беззащи т- ным перед МБТ. В США с 1953 по 1984 гг. число случаев туберк улеза н е уклонно снижалось, в среднем на 5% в год, а с 1985 г. вновь стало расти, особенно в во з- растной группе 24 - 45 лет. В Нью - Йорке число больных туберкулезом с 1981 по 1986 гг. возросло на 50%. Установлено, что 37% ВИЧ - инфицированных амер и- канцев заболева ют туберкулезом в течение первого года инфиц и рования ВИЧ. В ряде городов Африки более 80% всех больных туберкул е зом инфицированы ВИЧ. В настоящее время 5,6 млн. человек инфицированы ВИЧ и туберкулезом одн о- временно. А среди пр и чин смерти у ВИЧ - инфицированны х туберкулез занимает первое место. У больных туберкулезом все чаще обнаруживаются лекарственноустойч и- вые штаммы МБТ ко многим препаратам, что о т мечено во всех странах. Эпидситуация в Республике Беларусь. В 70 - 80 гг. 20 столетия в Респу б- лике Беларусь набл юдалась постоянная тенденция к сниж е нию заболеваемости туберкулезом. Однако с 1991 года заболеваемость стала в республике увелич и- ваться . Т ак, в Р еспублике Б еларусь в 1990 г. з а болеваемость составила 29,7; в 1993 г. – 37,0; в 1996 г. – 48,8; в 199 8 г. – 5 4 , 9 на 100 тыс. населения. С 1999 года прекратился рост заболеваемости. В 2001 году этот пок а затель снизился до 47,4, а в 2002 году до 45,1. В 2003 году заболеваемость по Ре с публике снова несколько возросла и составила 46,6, а с учетом больных всех ведомств, включая заболева е- мость в тюрьмах заключенных лиц, заболеваемость составила 51,7 на 100 тыс. н а селения . Очень напряженной характеризуется эпидобстановка в исправительно - трудовых учреждениях , увеличился показатель смертности населения от туберк у- леза, увелич илось число деструктивных форм, участились случаи остропрогре с- сирующих форм, особенно казеозной пневмонии с наличием быстро развива ю- щихся каверн, захватывающей 2 - 3 и более долей ле г ких. ОРГАНИЗАЦИЯ И СИСТЕМ А БОРЬБЫ С ТУ БЕРКУЛЕЗОМ. Центральным звеном в с истеме борьбы с туберкулезом является противот у- беркулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер – специализир о ванное лечебно - профилактическое и организационно - методическое учреждение, осу- 11 щ е ствляющее руководство и провед е ние противотуберкулезных меропр иятий среди населения, закрепле н ной за ним территории обслуживания, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкул е за. Диспансер (от франц. dispenser – избавлять, освобождать) проводит прот и- вотуберкулезную работу по территориальному принцип у. Организуется и фун к- ционирует диспансер при наличии в районе о б служивания 80 тыс. жителей. При меньшем числе населения функционирует противо туберкулезный кабинет в с о- ставе районной поликлиники. В структуре типового диспансера имеются пол и- клиническое и ст а ционарное отделения, а не типового только поликлиническое (ди с пансерное). Первое учреждение диспансерного типа для туберкулезных больных было открыто в 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) Р. Ф и липом, которое занималось лечением и оказывало социальную помощь больным туберкулезом. В 1901 г. в Лилле (Франция) А. Кальметт организовал противотуберкулезный диспансер, к о- торый занимался выявлением больных туберкулезом, наблюдением за ними, пр о- ведением санитарно - гигиенических мероприятий в семьях больных, оказывал м а- териальную помощь, организовывал питание. Диспанс е ризация в современном понимании означает систематическое врачебное наблюд е ние. В Республике Беларусь существуют два типа диспансерных противотубе р- кулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный ди спансер и пр о- тивотуберкулезный кабинет в поликлинике сельского района. Имеются и другие типы противотуберкулезных учреждений: самостоятельные туберкулезные бол ь- ницы, санатории, детские учреждения (санато р ные сады, ясли, школы - интернаты для детей из очагов туберкулезной инфекции, впервые инфицированных, пер е- несших туберк у лез). В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания прот и- вотуберкулезный диспансер может быть республика н ским, областным, городским и райо н ным. Основные задачи противотуберкул езного диспа н сера: - раннее и своевременное выявление больных тубе р кулезом; - учет всех больных туберкулезом лиц, зачисленных в группы повышенного риска по заболеванию и рецидиву, лиц с сомнительной активностью т у- берк у леза. - проведение больным полноценного лече ния до достижения клинического излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном о р- гане и восстановлением нарушенных функций орг а низма; - проведение профилактических мероприятий, которые включают вакцин а- цию, ревакцинацию вакциной БЦЖ, химиопрофил актику, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение проф и лактической работы на промышленных предпр и ятиях; - систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкул е- зу, анализ ежегодных пок а зателей эффективности противотуберкулезных мер оприятий. Использование такого анализа необходимо для планиров а- ния и методического руководства всеми противотуберкулезными мер о- приятиями в зоне обслуживания диспанс е ра; 12 - санитарно - просветительная работа среди насел е ния. За всеми больными и лицами повышенног о риска ведется активное набл ю- дение и проведение в отношении каждого человека дифференцированных лече б- ных и профилактических мероприятий, предусмотренных диспансерной групп и- ровкой. Для унифицированного диспансе р ного наблюдения выделены 8 групп учета. В зав исимости от группы диспансерного учета наблюдение ведется от 1 г о- да до нескольких лет. Некоторые больные наблюдаются п о жизненно. Контингенты, подлежащие учету в противотуберкулезных диспансерах , распределяются на группы диспансерного учета (ГДУ). Континген ты каждой гру п пы идентичны в главных общих признаках и им проводится определенный комплекс лечебных и пр о филактических мероприятий. Отнести того или иного больного к определенной ГДУ – это значит выбрать "ключ" к практическому де й- ствию. С 1 января 2003 год а в Республике Беларусь согласно приказ у М инистра здравоохранения No 106 от 4.07.2002 года контингенты противотуберкулезных учреждений распределяются на следующие группы диспа н серного учета : "0" (нулевая группа) – в эту группу включаются лица с туберкулезом о р- ганов дыхания сомнительной активности – для взрослых; а для детей и под- р о стков "0" ГДУ – диагностическая . Активным туберкулез признается: - если в биологическом материале обнаружен возб у дитель МБТ; - выявлены специфические морфологические элементы в биопсий ном мат е- риале; - наличие клинико - лабораторных признаков активности в органах, выя в- ленных при лучевых и эндоскопических методах д и агностики. Срок наблюдения в нулевой группе до 6 месяцев . В I ГДУ включаются больные с туберкулезом органов дыхания (ТОД), н у ждаю щиеся в длительной хими о терапии. I ГДУ имеет три подгруппы: - I "А" – впервые выявленные больные с активным ТОД; - I "Б" – с рецидив ом ТОД; - I "В" – неэффективно леченные впервые выявленные больные с перерыв а- ми в лечении 2 месяца и более; Больные I "А" и I "Б" лечатся 8 - 10 месяцев, а I "В" от 10 до 24 месяцев. II ГДУ включает больных с хроническими формами ТОД, пер е веденных из I группы, у которых не удалось добиться излечения в течение 2 лет от момента выявл е ния. II ГДУ имеет две подгруппы: - II "А" – больные с хр онически прогрессирующим течением туберкулеза органов дыхания; туберкулез принял хроническое течение, но еще не сформировались грубые рентгенологические изменения в л е гочной ткани, характерные для фиброзно - кавернозного, цирротического туберкулеза, хроничес кой э м пиемы плевры; 13 - II "Б" – Больные переведенные из I группы после окончания неэффекти в- ного лечения, у которых сформировались фиброзно - кавернозный, цирр о- тический туберкулез, хроническая э м пиема и т.д. Таким больным проводят лечение с учетом лекарственной устойчивости МБТ, при наличии показаний применяют хирургическ ие методы лечение. При о т- сутствии эффекта в течение 9 месяцев основного курса лечение прекращ а ют из - за его малой перспективности. В III ГДУ состоят лица, излеченные от туберкулеза органов дыхания , она включает две подгруппы. "Подгруппа А" – лица, имеющие большие остаточные измен е ния в легких и во внутригрудных ли м фоузлах. Срок наблюдения 3 - 5 лет и более. "Подгруппа Б" – лица, имеющие малые остаточные изменения. Срок н а блюдения 1 год и при сохранен ии стабильности снимаются с учета в противо- т у беркулезном диспансере . IV ГДУ – лица, всех возрастов, находящиеся в контакте с бактериовыдел и- телями, а также дети и подростки, находящиеся в контакте с больными активн ы- ми формами туберкулеза без бактериовыделен ия. Наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделител я ми. В V ГДУ наблюдаются больные с внелегочными формами т у беркулеза. Эта группа имеет несколько по д групп: - V "0" – лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Н а блюдаются до 6 ме сяцев. - V "А" – вновь выявленные больные с активным туберкулезом или с рец и- дивом болезни. Наблюдение 1 - 4 года. - V "Б" – больные с хроническими и прогрессирующими фо р мами. - V "В" – клинически излеченные от внелегочного туберкулеза наблюдаю т- ся в течение 3 - х лет. VI ГДУ включает детей и подростков с виражом туберкулин о вой пробы ( VI "А"), с гиперергической реакц и ей на туберкулин ( VI "Б"), детей и подростков с осложненным течением прививки БЦЖ ( VI "В"). Средние сроки н а блюдения 1 год. В VII ГДУ наблюдаются больные са ркоидозом. - VII "А" – впервые выявленные больные с активными проявлениями са р- коидоза , наблюдаются 2 года. - VII "Б" – с рецидивом саркоидоза, наблюдаются 3 года. - VII "В" – лица с клинически излеченным саркоидозом, наблюдаются 4 и более лет. Определяющим факто ром в благоприятном исходе заболевания и пред у- преждении его распространения является своевременное выявление туберкул е за. Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, к о- торые связаны с недавним инфицированием и проявляется в виде тубе ркулинов о- го виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специф и- ческим поражением серозных оболочек. Эти формы чаще наблюдаются у детей и подростков. Главный метод выявления туберкулеза в этом возрасте является еж е- годная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД - Л , проводимая с 1 года жизни р е- бенка. 11 / 110 |